張穎

作者單位：110016 沈陽，中國醫(yī)科大學(xué)人民醫(yī)院

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy, LC)已是治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。而在手術(shù)中因各種原因，常需放置腹腔引流管，可及時發(fā)現(xiàn)膽漏、出血等異常情況，利于術(shù)后恢復(fù)。為了便于腹腔鏡下置管操作，我們使用了一種腔鏡手術(shù)擴(kuò)徑引流裝置[2]。本研究回顧性分析2014年12月—2016年12月在遼寧省人民醫(yī)院完成腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后腹腔引流患者的臨床資料?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2014年12月—2016年12月實施腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后腹腔引流手術(shù)的患者145例，其中男82例、女63例；年齡26～60歲，平均42.1歲；單純性膽囊炎107例、化膿性膽囊炎7例、壞疽性膽囊炎4例、慢性膽囊炎27例；患者無糖尿病、高血壓等嚴(yán)重并發(fā)癥。在進(jìn)行術(shù)區(qū)置管操作時使用擴(kuò)徑引流裝置61例，未使用84例。使用擴(kuò)徑引流裝置為裝置組，未使用者為常規(guī)組。擴(kuò)徑引流裝置由引導(dǎo)棒、擴(kuò)徑錐、置管套管三部分組成：引導(dǎo)棒長200 mm、直徑4.0 mm；擴(kuò)徑錐前端為錐狀、帶螺紋，中間是內(nèi)徑為5.0 mm、外徑為10.0 mm的中空套管，尾端為直徑15.0 mm的手柄；置管套管內(nèi)徑為11.0 mm、外徑帶螺紋、尾部為平臺，見圖1。三部分組合在一起，由內(nèi)到外的順序是引導(dǎo)棒、擴(kuò)徑錐、置管套管，見圖2。材質(zhì)為金屬，進(jìn)行高溫高壓消毒。常規(guī)組采用常規(guī)的置管方法。

圖1 三套件分開擺放

圖2 三套件組合擺放

1.2 手術(shù)方法 所有病例均在腹腔鏡下完成膽囊切除并置管引流術(shù)，均采用3孔法(臍上1 cm、劍突右下方及右鎖骨中線肋下2 cm)。手術(shù)均由工作經(jīng)驗10年以上的副主任醫(yī)師完成。兩組置管引流的具體方法如下。

1.2.1 裝置組 置管引流時使用擴(kuò)徑引流裝置，先將引導(dǎo)棒置入5.0 mm的Trocar內(nèi)，將Trocar拔出，然后沿引導(dǎo)棒置入擴(kuò)徑錐和置管套管，尖刀擴(kuò)大Trocar切口至10.0 mm后，拔出引導(dǎo)棒，緩慢旋轉(zhuǎn)用力，將擴(kuò)徑錐和置管套管插入Trocar的腹壁小切口中，最后拔出擴(kuò)徑錐，沿置管套管置入橡膠引流管，再拔出置管套管，引流管即留置于腹腔內(nèi)，鏡下調(diào)整引流管位置后，縫合固定。此過程耗時為術(shù)中置管時間。

1.2.2 常規(guī)組 置管時橡膠引流管直接從5.0 mm的Trocar中置入或者拔除5.0 mm的Trocar后用彎鉗鉗夾引流管從戳孔中置入，位置滿意后，縫合固定。此過程耗時為術(shù)中置管時間。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察內(nèi)容主要包括患者一般資料：年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、發(fā)病次數(shù)；術(shù)中觀察術(shù)中置管時間、手術(shù)時間；組織病理類型；術(shù)后觀察排氣時間、進(jìn)食流質(zhì)飲食時間、引流管留置時間、拔管后引流管處愈合時間(拔管后切口愈合達(dá)到甲級標(biāo)準(zhǔn)的時間)、手術(shù)后住院時間、術(shù)后引流管處疼痛評價(NRS疼痛評分)、引流管處感染等。

1.4 統(tǒng)計分析 使用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料及病理學(xué)檢查結(jié)果 兩組患者一般資料及病理學(xué)檢查結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 術(shù)中及術(shù)后觀察指標(biāo)比較

2.2.1 術(shù)中觀察指標(biāo) 裝置組術(shù)中置管時間(89.57±11.77)s，常規(guī)組(174.51±14.11)s，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者手術(shù)時間相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

2.2.2 術(shù)后觀察指標(biāo) 裝置組比常規(guī)組拔管后引流管處愈合時間短、手術(shù)后住院時間短，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。裝置組引流管處疼痛程度低于常規(guī)組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者排氣時間、進(jìn)食流質(zhì)飲食時間、引流管留置時間以及引流管處感染差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

3 討論

目前LC是治療膽囊良性疾病的首選方法，LC較開腹手術(shù)并發(fā)癥少，但同時其并發(fā)癥較開腹手術(shù)嚴(yán)重、復(fù)雜，膽漏是LC術(shù)后最常見的并發(fā)癥，并且發(fā)生率較開腹膽囊切除術(shù)高[3-5]。文獻(xiàn)報道膽漏發(fā)生率不一，約0.26%～8%，膽漏的致死率為4%，因此術(shù)中出于治療目的或者預(yù)防目的需放置引流管[6-8]。常規(guī)放置引流管的方法之一是直接將橡膠管由5.0 mm的Trocar中置入，由于常規(guī)橡膠管直徑＞5.0 mm的Trocar，操作起來比較費(fèi)時，拔出Trocar時橡膠管與Trocar內(nèi)壁貼合緊密，又易將橡膠管帶出，需重新置管[9]。常規(guī)放置引流管的另一方法是拔出5.0 mm的Trocar后用彎鉗鉗夾引流管從戳孔中置入。在拿出5.0 mm的Trocar后，由于漏氣造成腹壓下降，影響腹腔內(nèi)的視覺效果[10]，放置引流管時存在盲操作的可能，置管位置不理想，需重新調(diào)整置管，耗費(fèi)時間。我們的擴(kuò)徑裝置利用引導(dǎo)棒和螺紋狀擴(kuò)徑錐可以快速穩(wěn)定省力地擴(kuò)大組織內(nèi)徑[11]，如同更換了大直徑Trocar一樣，并且置管套管與周圍組織貼合緊密無漏氣現(xiàn)象，不影響氣腹。從而橡膠引流管可以迅速準(zhǔn)確地放入，并在可視下調(diào)整引流管位置，一次性成功，節(jié)省了整個置管時間。我們所觀察到的結(jié)果也是裝置組置管時間短于常規(guī)組，但手術(shù)時間并沒有差別，考慮是術(shù)中其他各種不確定因素對手術(shù)時間均有影響。

文獻(xiàn)報道引流管拔除后切口的滲出量影響切口愈合時間，而組織損傷嚴(yán)重、損傷面積大會導(dǎo)致滲出增多，疼痛加重[12-14]。我們觀察到使用了擴(kuò)徑引流裝置的置管法與傳統(tǒng)置管法比較，均一次置管成功，沒有反復(fù)置管對組織多次損傷，因此對組織損傷輕，疼痛減輕，滲出量減少，拔管后切口愈合快。裝置組拔管后引流管處愈合時間短于常規(guī)組、引流管處疼痛程度低于常規(guī)組。住院時間縮短考慮與拔管后引流管處愈合時間縮短相關(guān)。

表1 兩組患者臨床資料比較

表2 兩組術(shù)中、術(shù)后觀察指標(biāo)比較

兩組的排氣時間、進(jìn)食流質(zhì)飲食時間、引流管留置時間根據(jù)目前的臨床數(shù)據(jù)資料比較無統(tǒng)計意義(P＞0.05)，這可能與目前裝置組樣本量偏少有關(guān)。

通過觀察比較發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)的腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后腹腔引流相比，使用擴(kuò)徑引流裝置縮短了術(shù)中置管時間，減輕了術(shù)后引流管處疼痛，縮短了引流處組織愈合時間及術(shù)后住院時間。該裝置在一些特殊人群，如肥胖人群中以及在設(shè)備技術(shù)短缺單位中應(yīng)用存在一定的優(yōu)勢和臨床探索價值，該裝置的材質(zhì)及形狀的改進(jìn)對于手術(shù)操作能否有更進(jìn)一步的幫助，有必要做進(jìn)一步的臨床觀察及探索。