宋麗霞

作者單位：518000 廣東 深圳，深圳市第三人民醫(yī)院外五科

以往臨床多采用常規(guī)開放式引流治療骨科感染創(chuàng)面，但效果一般，預(yù)后較差[1]。負(fù)壓封閉引流技術(shù)是一種新型治療技術(shù)，是指用聚乙烯乙醇水化海藻鹽泡沫敷料包裹引流管，覆蓋皮膚、軟組織缺損的創(chuàng)面，加以使用生物半透膜予以封閉，形成相對(duì)密閉的空間，最后由外漏的引流管進(jìn)行全方位負(fù)壓吸引，以促進(jìn)創(chuàng)面愈合[2]。同時(shí)，在此項(xiàng)技術(shù)操作中配以有效護(hù)理干預(yù)，能夠進(jìn)一步提高治療效果。本研究對(duì)我院骨科感染創(chuàng)面患者應(yīng)用負(fù)壓封閉引流術(shù)治療及相應(yīng)護(hù)理實(shí)施情況進(jìn)行分析。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取深圳市第三人民醫(yī)院2016年1月—2017年12月收治的骨科創(chuàng)面感染患者166例為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組82例，其中男46例、女36例；年齡21～65歲，平均(48.91±6.21)歲；其中胸腰骶部感染16例，足踝部感染12例，上肢前臂感染32例，小腿感染22例。觀察組84例，其中男50例、女34例；年齡23～63歲，平均(48.87±6.23)歲；其中胸腰骶部感染14例，足踝部感染10例，上肢前臂感染34例，小腿感染26例。兩組基線資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，存在可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①均為感染性創(chuàng)面且不能清創(chuàng)Ⅰ期縫合；②感染部位出現(xiàn)紅腫熱痛、功能障礙等癥狀；③新鮮開放性骨折患者；④明確骨傷疾病史等；⑤患者均知情同且符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：合并營養(yǎng)不良、精神障礙、惡性腫瘤、造血系統(tǒng)疾病、繼發(fā)嚴(yán)重感染、認(rèn)知障礙等。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 常規(guī)開放式引流，方法如下。①嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，清創(chuàng)，徹底清除創(chuàng)面壞死組織、膿液等；②以創(chuàng)面實(shí)際大小、滲出等情況為依據(jù)，于1～3 d更換一次敷料，針對(duì)特殊情況采取相應(yīng)的處理，如創(chuàng)面較大，予以引流條進(jìn)行引流；③創(chuàng)面感染，予以病原學(xué)檢查，若顯示陽性結(jié)果，選取合適的抗生素進(jìn)行治療，并在5～7 d后復(fù)查病原學(xué)，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重壞死組織，進(jìn)行二次清創(chuàng)。護(hù)理方法如下：①妥善固定引流管，避免脫出；②保持引流通暢，以免打折、受壓等現(xiàn)象的發(fā)生，造成逆行感染；③定時(shí)擠壓引流管，并監(jiān)測、記錄引流液的量、性質(zhì)、顏色等，若有異常，立即聯(lián)系醫(yī)生并配合處理等。

1.2.2 觀察組 采取負(fù)壓封閉引流技術(shù)，方法如下。①根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素，并按照無菌操作原則清除創(chuàng)面滲液、壞死組織等；②待清創(chuàng)結(jié)束，以創(chuàng)面實(shí)際大小選擇負(fù)壓封閉引流敷料，充分覆蓋創(chuàng)面，加以縫合固定創(chuàng)面邊緣間隙，注意保證封閉范圍≥創(chuàng)面邊緣2 cm，自創(chuàng)面引出引流管，妥善固定，確保引流通暢，同時(shí)結(jié)合創(chuàng)面情況調(diào)整負(fù)壓值，持續(xù)沖洗，間斷快沖，即4 h/次，5～10 min/次；③待引流7 d結(jié)束，拆除負(fù)壓封閉引流裝置，對(duì)其創(chuàng)面進(jìn)行評(píng)估，行二期手術(shù)，以創(chuàng)面部位、術(shù)中情況選定創(chuàng)面修復(fù)方式。護(hù)理方法如下。①術(shù)前護(hù)理，根據(jù)患者實(shí)際情況制定個(gè)性化健康教育，以一對(duì)一、座談會(huì)等形式向患者介紹疾病、負(fù)壓封閉引流術(shù)相關(guān)知識(shí)，如手術(shù)流程、治療目的、材料功能、優(yōu)越性、注意事項(xiàng)等，穩(wěn)定患者情緒，促進(jìn)手術(shù)進(jìn)展，針對(duì)營養(yǎng)不良、糖尿病等疾病者，積極處理創(chuàng)面，并提供全身營養(yǎng)支持，改善機(jī)體營養(yǎng)狀況。②術(shù)后護(hù)理，監(jiān)測患者生命體征變化、血壓、創(chuàng)緣皮膚、引流液等情況，重點(diǎn)觀察患肢末梢血運(yùn)情況，即取平臥位，患肢抬高20～30 cm，評(píng)估患者疼痛部位、程度、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間等，以看書、讀報(bào)紙、聽舒緩音樂等方式分散患者注意力，降低疼痛閾，必要時(shí)遵醫(yī)囑提供鎮(zhèn)痛藥，若創(chuàng)面疼痛劇烈，可降低負(fù)壓封閉引流技術(shù)負(fù)壓值，待患者適應(yīng)，在進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。③負(fù)壓封閉引流管護(hù)理，保持負(fù)壓0.02～0.08 MPa，術(shù)后48 h內(nèi)持續(xù)約50～60滴/min沖洗，之后調(diào)節(jié)低速約20～30滴/min持續(xù)沖洗直至拔管，若外觀泡沫明顯憋陷、觸摸有硬實(shí)感、薄膜下無積液，視為負(fù)壓有效，一旦發(fā)現(xiàn)敷料鼓起，提示未形成密閉負(fù)壓引流系統(tǒng)，檢查有無引流管折疊、漏氣等，若確定是漏氣，應(yīng)在漏氣處以半透膜重新加覆，如果是吸引器故障，需要立即更換吸引裝置；如為壞死組織造成的堵塞，應(yīng)關(guān)閉負(fù)壓源，緩慢注射生理鹽水浸泡、沖洗，待堵塞物變軟，重新連接負(fù)壓源。④觀察引流液的量、性質(zhì)、顏色，若出現(xiàn)大量鮮血，提示活動(dòng)性出血，立即聯(lián)系醫(yī)生，停止吸引。⑤引流瓶更換時(shí)，應(yīng)先將沖洗液關(guān)閉、夾閉引流管、關(guān)閉負(fù)壓、排凈余氣、更換引流瓶，打開并調(diào)節(jié)負(fù)壓、打開沖洗液、檢查確定密閉負(fù)壓系統(tǒng)有效。⑥間斷快沖方法為常規(guī)每4 h快沖1次，夾閉引流管、待管型稍消失即刻打開引流管，如此反復(fù)5～10次。⑦觀察敷料覆蓋區(qū)張力性水皰形成，避免過度牽拉敷料覆蓋區(qū)皮膚組織，選用氧化鋅對(duì)其周圍皮膚組織進(jìn)行涂抹，此外，調(diào)整引流管位置，避免直接接觸創(chuàng)面；換藥期間查看并記錄創(chuàng)面的顏色、有無異味和分泌物等；觀察患者生命體征，一旦出現(xiàn)體溫持續(xù)增高，考慮創(chuàng)面引流效果欠佳，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生并配合處理。⑧創(chuàng)面愈合護(hù)理：術(shù)后密切觀察患者生命體征變化，特別是患者的體溫變化，觀察創(chuàng)面情況，確保半透膜完好，無漏氣情況發(fā)生。根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果及引流液培養(yǎng)結(jié)果，合理使用抗菌藥物，并遵醫(yī)囑采取抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組VAS疼痛評(píng)分、肉芽覆蓋時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間；觀察兩組感染率、護(hù)理滿意度。護(hù)理滿意度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：以問卷調(diào)查方式評(píng)估患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度程度，總分100分，分值100～80分為滿意、80～60分為一般滿意、＜60分為不滿意，滿意度＝滿意率+一般滿意率。疼痛程度判定標(biāo)準(zhǔn)[5]：以視覺模擬評(píng)分量表(VAS)為依據(jù)，利用一條10 cm左右的游動(dòng)標(biāo)尺，標(biāo)記10個(gè)刻度，兩端分別為“0”和“10”，0分視為無痛，10分視為劇烈疼痛，分值越低，疼痛程度越低。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 創(chuàng)面愈合時(shí)間、VAS評(píng)分比較 兩組護(hù)理前VAS評(píng)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；護(hù)理干預(yù)后，觀察組與對(duì)照組的VAS評(píng)分、肉芽覆蓋時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 感染率的比較 觀察組感染率為2.38%(2/84)，對(duì)照組感染率為10.98%(9/82)，兩組感染率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝4.954，P＜0.05)。兩組均接受抗生素治療5～7 d，感染消失。

2.3 護(hù)理滿意度的比較 觀察組護(hù)理滿意度95.24%高于對(duì)照組的82.93%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

3 討論

隨著骨科創(chuàng)傷患者數(shù)量的增多，創(chuàng)面感染發(fā)生率也隨之增高[6]。目前，負(fù)壓封閉引流技術(shù)已成為治療骨科感染創(chuàng)面常用方法，將敷料作為負(fù)壓吸引管與已清創(chuàng)創(chuàng)面間的中介，利用自身泡沫材料的可塑性，即每當(dāng)負(fù)壓到達(dá)每一點(diǎn)便會(huì)形成全方位均勻分布的吸引，通過自身孔隙吸出微小顆粒壞死組織、滲出液，并由引流管吸出至負(fù)壓吸引容器，即便是顆粒較大的壞死組織、滲出液，也會(huì)吸附于泡沫材料表面，在每次去除負(fù)壓引流時(shí)便會(huì)隨著泡沫材料一同離開創(chuàng)面，成功保持了創(chuàng)面的清潔度，加上負(fù)壓的有效控制，可以進(jìn)一步促進(jìn)血液循環(huán)的改善、蛋白的合成，進(jìn)而為肉芽組織生長提供良好條件[7]。

負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療骨科創(chuàng)面感染的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下方面：①負(fù)壓治療技術(shù)防止院內(nèi)交叉感染，減少工作強(qiáng)度；②負(fù)壓狀態(tài)下細(xì)菌、壞死組織、積血被吸盡，不會(huì)在創(chuàng)面聚集；③促進(jìn)健康肉芽增生；④細(xì)菌在負(fù)壓狀態(tài)下不易存活等?？梢?，全方位的有效負(fù)壓引流，能夠及時(shí)清除創(chuàng)面的滲出、壞死組織，徹底控制感染的擴(kuò)散、毒素的吸收，結(jié)合抗感染護(hù)理干預(yù)，有效降低感染率[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的感染率為2.38%，明顯低于對(duì)照組的10.98%。持續(xù)有效負(fù)壓可以刺激毛細(xì)血管增生，改善血液循環(huán)、促進(jìn)創(chuàng)面肉芽生長。配合相應(yīng)的創(chuàng)面護(hù)理，有效提升骨科創(chuàng)面的愈合效果[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組肉芽覆蓋時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間均短于對(duì)照組(P＜0.05)。觀察組持續(xù)引流5～7 d，無需每天換藥，減輕患者痛苦。同時(shí)結(jié)合疼痛護(hù)理干預(yù)，指導(dǎo)患者看書、讀報(bào)紙、聽舒緩音樂等，通過這些方式分散患者注意力，降低疼痛閾，必要時(shí)遵醫(yī)囑提供鎮(zhèn)痛藥。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組疼痛評(píng)分改善情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察患者生命體征變化，評(píng)估疼痛的部位、程度等，提供適當(dāng)護(hù)理干預(yù)，緩解疼痛；觀察并記錄引流液的量、性質(zhì)、顏色，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并積極處理，同時(shí)保持引流通暢，避免感染的發(fā)生；加強(qiáng)觀察敷料覆蓋部位，并使用適量氧化鋅涂抹其周圍皮膚組織，從而提高患者舒適度，促進(jìn)其對(duì)護(hù)理工作的滿意[10-11]。本研究結(jié)果表明，觀察組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組(P＜0.05)，充分證實(shí)觀察組的治療方法及護(hù)理方式更易受到患者的認(rèn)可。護(hù)理期間應(yīng)當(dāng)注意以下幾點(diǎn)：預(yù)防敷料干結(jié)、變硬；待創(chuàng)面周圍皮膚處于干凈狀態(tài)，再行粘貼縫合，確保粘合性；患肢取功能體位的同時(shí)保持引流通暢；更換引流瓶時(shí)，先夾閉引流管，再換引流瓶，避免引流液回流，造成逆行感染；密切監(jiān)測引流瓶性質(zhì)，一旦出現(xiàn)大量新鮮血，考慮創(chuàng)面出血。

表1 兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間、肉芽覆蓋時(shí)間、VAS評(píng)分的比較

表2 兩組護(hù)理滿意度的比較[n(%)]

綜上所述，給予骨科感染創(chuàng)面患者負(fù)壓封閉引流術(shù)及護(hù)理，有助于縮短肉芽覆蓋時(shí)間和創(chuàng)面愈合時(shí)間，降低感染率，護(hù)理滿意度更高。