吳玉鵬 王義寶 姚長義 王勇

作者單位：1.110016 沈陽，遼寧省人民醫(yī)院；2.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

垂體腺瘤生長于垂體前葉，是一種常見的顱內(nèi)腫瘤，發(fā)病率約為10%，僅次于膠質(zhì)瘤和腦膜瘤。垂體微腺瘤是指直徑＜10 mm的垂體腺瘤，發(fā)病率約為垂體腺瘤的5%～10%[1]。經(jīng)蝶入路垂體微腺瘤切除術(shù)是其治療的首選方法。本研究對2014年7月—2015年12月224例在中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院行經(jīng)蝶手術(shù)治療的垂體微腺瘤病例進(jìn)行預(yù)后隨訪及相關(guān)因素分析，以期對臨床有一定的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年7月—2015年12月中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科收治的垂體微腺瘤患者224例，全部患者均經(jīng)手術(shù)治療，其中男70例、女154例；年齡13～51歲；病程2.5個月～36個月。臨床表現(xiàn)：溢乳122例，月經(jīng)失調(diào)53例，閉經(jīng)114例，性欲減退56例，Cushing綜合征20例，肢端肥大63例，肥胖44例，頭痛、頭暈75例。

1.2 影像學(xué)資料 位于鞍內(nèi)190例、侵及鞍上16例、侵及一側(cè)海綿竇18例；MRI顯示T2WI高信號118例、等信號31例、低信號28例、混合信號47例；腫瘤直徑均＜10 mm，平均7.2 mm，其中直徑＜5 mm 82例，直徑≥5 mm 142例。

1.3 內(nèi)分泌學(xué)資料 泌乳素(PRL)＞30 μg/L 126例；生長激素(GH)＞25 μg/L 57例；促甲狀腺激素(TSH) ＞100 μg/L 21例；促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH) ＞120 μg/L 20例。

1.4 手術(shù)方法 術(shù)前所有患者或其家屬均知情同意手術(shù)方法，并簽署手術(shù)知情同意書，符合經(jīng)蝶垂體微腺瘤手術(shù)指征：①視力改變、視野受損；②局部占位性效應(yīng)；③停經(jīng)、泌乳等內(nèi)分泌改變。所有患者均采用左鼻孔經(jīng)蝶入路，切開鼻黏膜，分離骨性鼻中隔，蝶竇前下壁骨質(zhì)，打開蝶竇前壁，磨開鞍底，切開鞍底硬膜約0.5～1 cm，用刮匙或取瘤鉗切除腫瘤。腫瘤全切184例，腫瘤殘留40例，包括次全切除23例，大部分切除17例。術(shù)后給予抗炎、補(bǔ)液、小劑量激素及神經(jīng)營養(yǎng)等對癥治療。

1.5 隨訪 所有患者均于手術(shù)后3、6、12、24個月行MRI及內(nèi)分泌檢查。

1.6 觀察指標(biāo) 觀察患者的生存及復(fù)發(fā)情況，分析影響預(yù)后的相關(guān)因素。

1.7 統(tǒng)計方法 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，不同因素(年齡、性別、術(shù)前MRI信號、術(shù)前MRI位置、腫瘤病理類型)與經(jīng)蝶垂體微腺瘤手術(shù)預(yù)后(腫瘤復(fù)發(fā))的關(guān)系采用Kaplan-Meier方法檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 術(shù)后3、6、12及24個月，對224例經(jīng)蝶垂體微腺瘤手術(shù)患者進(jìn)行追蹤隨訪(MRI復(fù)查及內(nèi)分泌檢查)。追蹤時間為24個月，平均追蹤時間為21.6個月，失訪12例。術(shù)后3、6、12和24個月腫瘤復(fù)發(fā)分別為0例、0例、4例和12例。復(fù)發(fā)腫瘤MRI表現(xiàn)及病理性質(zhì)均與術(shù)前結(jié)果相符。

2.2 一般臨床指標(biāo)、MRI指標(biāo)、病理指標(biāo)與經(jīng)蝶垂體微腺瘤手術(shù)預(yù)后的關(guān)系 經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，年齡和性別與腫瘤復(fù)發(fā)無相關(guān)性(P＞0.05)。腫瘤術(shù)前MRI信號、MRI位置與腫瘤復(fù)發(fā)相關(guān)(P＜0.05)。其中，術(shù)前MRI為低/等信號比術(shù)前MRI高/混合信號更易發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)。而術(shù)前MRI腫瘤發(fā)生侵襲(海綿竇和鞍上)比術(shù)前MRI未發(fā)生侵襲(鞍內(nèi))更易發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)。腫瘤的病理類型與腫瘤復(fù)發(fā)相關(guān)，相對于ACTH腺瘤、GH腺瘤、TSH腺瘤，PRL腺瘤更易發(fā)生復(fù)發(fā)(P＜0.05)。見表1。

3 討論

目前，手術(shù)是垂體微腺瘤的首選治療方法。手術(shù)方式主要包括經(jīng)蝶手術(shù)垂體微腺瘤切除術(shù)和開顱垂體微腺瘤切除術(shù)。Shou等[2]研究表明，經(jīng)蝶垂體微腺瘤切除術(shù)的腫瘤全切率約為96%，術(shù)后恢復(fù)率約為88%。以往的研究多著重于經(jīng)蝶切除術(shù)的手術(shù)方法及短期療效，尚少有系統(tǒng)長期評價經(jīng)蝶切除術(shù)的預(yù)后。本研究通過規(guī)律長期隨訪，評價經(jīng)蝶垂體微腺瘤切除術(shù)的預(yù)后，即腫瘤復(fù)發(fā)情況，并分析了相關(guān)影響因素。

表1 一般臨床指標(biāo)、MRI指標(biāo)、病理指標(biāo)與經(jīng)蝶垂體微腺瘤手術(shù)預(yù)后的關(guān)系

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前腫瘤MRI信號及MRI位置影響經(jīng)蝶垂體微腺瘤切除術(shù)的預(yù)后。首先，T2加權(quán)呈低/等信號的腫瘤切除術(shù)后更易發(fā)生復(fù)發(fā)。這樣的腫瘤一般含有較多膠原，質(zhì)地硬韌，多與鞍膈粘連緊密，為防止刮除過程中鞍膈破損、蛛網(wǎng)膜下腔出血等發(fā)生，多數(shù)采用次全切除術(shù)或大部分切除術(shù)[3]，導(dǎo)致腫瘤易發(fā)生復(fù)發(fā)。其次，術(shù)前MRI顯示侵及海綿竇及鞍上的腫瘤易發(fā)生復(fù)發(fā)。Raverot等[4]研究表明，侵及海綿竇的腫瘤，無論經(jīng)蝶或經(jīng)顱手術(shù)，均難以達(dá)到徹底切除。而Honegger等[5]研究表明，侵及鞍上的腫瘤，經(jīng)蝶手術(shù)徹底切除率約為80%。而Molitch等[6]研究表明，形態(tài)不規(guī)則的腫瘤，經(jīng)蝶手術(shù)均較難徹底切除。本研究還發(fā)現(xiàn)腫瘤的病理類型對患者預(yù)后影響較大，其中PRL腺瘤復(fù)發(fā)的幾率較大。Esposito等[7]對125例PRL、ACTH、GH腺瘤患者隨訪，術(shù)后復(fù)發(fā)率為0%～24%，其中PRL腺瘤的復(fù)發(fā)率高于ACTH腺瘤及GH腺瘤。這與我們的研究結(jié)果基本一致。因此，對于行PRL腺瘤全切術(shù)后的患者，在術(shù)后采取內(nèi)分泌學(xué)的進(jìn)一步治療是十分必要的。

綜上所述，對于術(shù)前MRI呈低/等信號、質(zhì)地較硬韌的垂體微腺瘤，或者術(shù)前MRI顯示有侵及海綿竇/鞍上的垂體微腺瘤，應(yīng)該在術(shù)前結(jié)合MRI檢查準(zhǔn)確判斷腫瘤情況，術(shù)后定期隨訪，發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)予以及時治療。對PRL腺瘤，術(shù)后應(yīng)該定期行MRI和內(nèi)分泌檢查，必要時進(jìn)行二次腫瘤切除手術(shù)或輔以內(nèi)分泌及放射治療。