周 陽， 宿小滿， 楊夢歌， 朱明勤， 金 濤

顱內結核瘤(Intracranial Tuberculomas)是由于結核分支桿菌經血行播散或在腦脊液中沿皮質靜脈、小的穿通動脈深入腦實質，發(fā)生以T淋巴細胞為主的變態(tài)反應而形成的一種肉芽腫樣病變，是少見的顱內占位性病變[1]。目前全國的結核發(fā)病率有上升的趨勢，中樞神經系統(tǒng)結核的發(fā)病率也相應上升[2]。腦結核瘤是結核病危害最大的類型，其并發(fā)癥嚴重，死亡率高，所以早期診斷對疾病的治療和預后有極為重要的作用[2～4]。而目前臨床上對多發(fā)性顱內結核瘤診斷及治療情況報道較少，現(xiàn)報道1例經活體組織檢查確診的多發(fā)性顱內結核瘤，并結合文獻回顧分析該病的臨床和影像學特點以及相關疾病鑒別要點。

1 病例資料

患者，男，21歲，學生，主因頭痛10 d、發(fā)作性抽搐4 d，于2017年10月1日收入院。既往：2 m前出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱，最高體溫39℃，于當地醫(yī)院按“支氣管炎”治療，病情好轉。否認結核等傳染病史及密切接觸史。查體：神情語明，腦神經查體未見明顯陽性體征，四肢肌力5級，肌張力正常，腱反射對稱引出，雙側病理征未引出，深淺感覺及共濟運動查體未見異常，項強二橫指，克氏征、布氏征陰性。影像學檢查：頭部MRI示：雙側額顳頂枕葉、雙側半卵圓中心、放射冠、右側基底節(jié)區(qū)、右側丘腦、中腦、腦橋、雙側小腦半球、小腦蚓部見多發(fā)斑片狀、類圓形異常信號影，T1WI呈等及稍低信號，T2WI呈高信號，Dark-Fluid呈等及高信號，DWI呈等及稍低、稍高信號；增強掃描呈多發(fā)大小不等環(huán)形強化(見圖1)。肺部CT示：雙肺紋理增強、模糊，肺內支氣管壁略增厚。腹部彩超未見明顯異常。實驗室檢查：血常規(guī)(外院2017年9月28日)：白細胞(WBC)17.55×109/L，中性粒細胞百分比(NE%)84.9，淋巴細胞百分比(LY%)9.5，中性粒細胞絕對值 14.90×109/L。入院查紅細胞沉降率：19 mm/1 h，血清結核抗體IgG陽性，結核感染T細胞斑點試驗陽性。血囊蟲間凝試驗、血常規(guī)、男性腫瘤標志物、甲功五項、肝功、腎功等未見異常。腰椎穿刺腦脊液壓力300 mmH2O，蛋白定性，葡萄糖3.0 mmol/L，氯129.0 mmol/L，蛋白 1.0 g/L，細胞數6×106/L。腦脊液抗酸桿菌、結核抗體、豬囊尾蚴抗原、EB病毒抗體及隱球菌等均為陰性。于神經外科行腦活體組織檢查，病理回報：鏡下見腦組織內多發(fā)大小不等的上皮樣結節(jié)形成，結節(jié)中央見凝固性壞死，周圍多量淋巴漿細胞及散在中性粒細胞浸潤，并伴有多核巨細胞反應，且特殊染色見抗酸陽性桿菌(見圖2)。明確診斷為顱內多發(fā)結核瘤，后轉入長春傳染病院給予四聯(lián)抗結核治療，45 d后隨訪，頭痛完全緩解，抽搐未再發(fā)作，在當地醫(yī)院復查頭部MRI病灶數量減少，范圍縮小(見圖3)。

2 討 論

2.1 臨床表現(xiàn)特點 多發(fā)性顱內結核瘤可見于任何年齡，好發(fā)于兒童、青少年、年老體弱、抵抗力低下或免疫缺陷患者[5]。臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，易漏診或誤診為腦膿腫、膠質瘤、轉移瘤及腦寄生蟲病[6，7]。顱內結核瘤以發(fā)熱、頭痛及高顱壓為主要臨床表現(xiàn)，可伴有局限性肌張力障礙、肢體癱瘓、偏側舞蹈癥、垂體功能低下、眼肌麻痹、共濟失調等腦實質損害[3，7～9]，也可以合并腦膜刺激征、意識障礙。其癥狀主要取決于結核瘤的數目、大小和部位[10]。本例患者有明顯的腦膜刺激癥狀和癲癇發(fā)作，這與患者腦膜及額顳葉受累有關。

神經系統(tǒng)結核可侵及腦膜、腦實質、脊髓、腦神經及周圍神經等，本例患者病灶主要是侵及腦實質，多分布于腦組織表淺部位，灰白質交界區(qū)域。這可能是由于結核分支桿菌經血行播散至顱內組織，顱內終動脈分布在皮髓質交界處和基底節(jié)區(qū)，管徑非常狹窄，血流相對緩慢，結核桿菌易沉積于此[11]。

2.2 輔助檢查

2.2.1 頭部MRI檢查 頭部MRI的敏感性和特異性均高于頭CT，軟組織分辨率高，有利于顯示結核瘤的不同組織成分[12]。根據孟亞豐和楊利霞等[13，14]總結的64例顱內結核瘤結節(jié)的MRI表現(xiàn)特點，可將顱內結核瘤分為以下4型：(1)肉芽腫型：MRI平掃T1W1呈低信號，T2W2呈高信號，增強后呈均勻強化，周圍水腫帶較重，占位效應明顯，此型極易誤診為腫瘤；(2)干酪樣型：T1WI為低或等信號，T2W1為稍高或等信號，增強后呈環(huán)狀強化，周圍有少許水腫；(3)腦膜結核瘤型：見于腦膜同時受累，MRI平掃呈絮狀、斑片狀或結節(jié)狀異常信號，相鄰腦膜增厚，有線樣強化；(4)彌漫性粟粒型：其病灶數目較其他類型多，根據病程不同將其分為未成熟型(即肉芽腫期)和成熟型(即干酪樣變期)。結合本例患者的MRI所示顱內見多發(fā)斑片狀、類圓形異常信號影，T1WI呈等及稍低信號，T2WI呈高信號；增強掃描呈多發(fā)大小不等環(huán)形強化，符合分型中彌漫性粟粒型結核瘤中的未成熟型。

圖1 頭部MRI：雙側額顳頂枕葉、雙側半卵圓中心、放射冠、右側基底節(jié)區(qū)、右側丘腦、中腦、腦橋、雙側小腦半球、小腦蚓部見多發(fā)斑片狀、類圓形異常信號影，T1W1(A)呈等及稍低信號，T2WI(B)呈高信號，Dark-Fluid(C)呈等及高信號，DWI(D)呈等及稍低、稍高信號。增強掃描(E～H)呈多發(fā)大小不等環(huán)形強化。

圖2 患者腦活體組織檢查病理結果。圖A(HE染色×100)：鏡下可見腦組織內多發(fā)大小不等的上皮樣結節(jié)形成，結節(jié)中央見凝固性壞死，周圍多量淋巴漿細胞及散在中性粒細胞浸潤，并伴有多核巨細胞反應。(如圖B：HE染色×200)

圖3 頭部MRI(45 d后復查)：雙側額顳頂枕葉、右側基底節(jié)、腦橋、雙側小腦半球、小腦蚓部見多發(fā)斑片狀、類圓形異常信號影，T1W1(A)呈等信號，T2WI(B)呈高信號，Dark-Fluid(C)呈等及高信號，DWI(D)呈等及稍低、稍高信號。增強掃描(E～F)呈多發(fā)大小不等環(huán)形強化。與圖1比較：病灶數量減少，范圍縮小

2.2.2 腦脊液檢驗 腦脊液常規(guī)化驗對多發(fā)性腦結核瘤診斷價值不大，部分腦結核瘤患者早期化驗可完全正常，若合并結核性腦膜炎患者可出現(xiàn)細胞數增多、蛋白升高、葡萄糖及氯化物降低。根據關鴻志[15]總結的11例腦結核瘤的腦脊液檢查所示，基本都有腰穿壓力及蛋白含量升高，僅部分可見糖和氯化物降低，白細胞計數可正?；蜉p度增高，且結核菌培養(yǎng)均為陰性。本例患者腦脊液符合上述改變，故支持腦結核瘤診斷。

2.2.3 組織學檢查 MRI及CSF檢查等只能作為輔助診斷手段，而腦活檢組織學檢查為診斷腦結核瘤的“金標準”，典型的結核肉芽腫中心常為干酪樣壞死，周圍為放射狀排列的上皮樣細胞，并可見Langhans巨細胞摻雜于其中，再向外為大量淋巴細胞浸潤，結節(jié)周圍還可見纖維結締組織包繞，文獻報道抗酸染色陽性率低，抗酸染色和菌培養(yǎng)的陽性率均不足60%[15]，結合本例患者腦組織活檢組織學檢查示：慢性肉芽腫性炎，特殊染色見抗酸陽性桿菌，可明確診斷。

2.3 鑒別診斷 典型的結核瘤具備上述特征，不難診斷，不典型的結核瘤應與以下疾病鑒別。

(1)腦膿腫：多有前驅感染史，臨床表現(xiàn)除原發(fā)病表現(xiàn)外，還有顱內壓增高、神經功能缺損等。影像學檢查多表現(xiàn)為病灶數目少，病灶較大，壁光滑厚薄均勻，強化明顯，可有環(huán)環(huán)相通等[16，17]。(2)腦囊蟲?。憾嘤猩橙忸惲晳T，臨床表現(xiàn)與囊蟲數量、大小及感染部位有關。影像學多表現(xiàn)為大腦深部多發(fā)小環(huán)狀強化，強化程度輕，壁薄，當其中央有囊壁、頭節(jié)增強或鈣化，即為“靶征”，通常以比較小的“靶征”為主要特征，血囊蟲間凝試驗陽性即可確診[17]。(3)轉移瘤：顱外多有原發(fā)病灶，臨床表現(xiàn)以頭暈、頭痛、嘔吐為首發(fā)癥狀。病灶多分布于皮髓質交界處，多呈大小不等、邊界不清的圓形、類圓形病灶。影像學多表現(xiàn)為多發(fā)環(huán)狀強化，壁厚，內壁不規(guī)則，常有分葉，周圍有明顯指壓跡狀水腫[17]。綜上所述，這幾類疾病單從影像學表現(xiàn)不容易鑒別，而本例患者進行活檢后明確診斷為顱內多發(fā)結核瘤。

總之，結核瘤可在顱內不同區(qū)域分布，又較少伴有結核性腦膜炎，故臨床表現(xiàn)多缺乏特異性，易漏診或誤診為腦膿腫、轉移瘤及腦寄生蟲病。因此，即使患者沒有相關結核癥狀和顱外結核病灶，只要頭部MRI發(fā)現(xiàn)顱內表現(xiàn)為圓形、結節(jié)狀或環(huán)形強化，在通過全面檢查不能肯定其他診斷時，均應考慮到顱內結核瘤的可能，在取得患者同意后，盡早考慮腦活體組織檢查，經病理確定診斷以制定正確的診療方案，早期、足量、足療程抗結核治療對患者的預后極其重要。