梁可可， 時雅輝， 李月娟， 劉東清， 張 龍， 潘 蕊， 趙建華

腦梗死是導(dǎo)致人類死亡和致殘的主要原因之一。其高致殘率、致死率和復(fù)發(fā)率為患者、家庭、社會帶來了沉重的負擔(dān)[1]。卒中可顯著增加卒中幸存者的認知功能下降[2]，卒中后認知障礙(Post-stroke cognitive impairment，PSCI)已成為當(dāng)前國際卒中研究和干預(yù)的熱點。預(yù)防PSCI的關(guān)鍵在于急性治療和預(yù)防復(fù)發(fā)，但是，目前對PSCI沒有一個明確的治療策略，肢體缺血后處理(remote limb ischemic postconditioning，RIPostC)是對一個器官或組織(例如四肢)進行重復(fù)、短暫的缺血從而誘導(dǎo)產(chǎn)生內(nèi)源性保護物質(zhì)，起到保護另一個器官或組織受到的缺血再灌注損傷的作用[3]，作為一種有效的神經(jīng)保護措施，其對急性腦梗死的腦保護機制雖已得到證實，但對腦梗死后認知障礙的影響目前尚無統(tǒng)一定論。熱休克蛋白(heat-shock proteins，HSPs)是一組應(yīng)激蛋白，是在缺血等應(yīng)激狀態(tài)下誘導(dǎo)表達最敏感的一類[4]，并且在受到外界刺激時，HSP27和HSP70是表達量最多的熱休克蛋白[5]。本研究中我們對72 h未進行靜脈溶栓的急性腦梗死患者進行隨機肢體缺血后處理或?qū)φ?，肢體缺血后處理組進行每天1次，每次4個周期，持續(xù)14 d的肢體缺血處理，評估其安全性、可行性及耐受性，隨訪90 d觀察肢體缺血后處理對急性腦梗死后認知障礙的臨床療效并探討其可能機制。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2016年6月～2017年8月在河南省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的48例急性腦梗死患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡55～80歲；(2)發(fā)病72 h內(nèi)入院，符合腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)的前循環(huán)腦梗死；(3)頭部磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)上證實有新發(fā)病灶；(4)頭部CT排除顱內(nèi)出血；(5)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)評分<16分；(6)既往診斷認知障礙的治療記錄，或經(jīng)知情者證實病前無認知功能障礙類疾病(7)拒絕或不能進行靜脈溶栓治療或血管內(nèi)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)病前改良Rankin量表(mRS)評分>2分；(2)發(fā)病前患認知障礙類疾病或其他神經(jīng)精神疾病，漢密爾頓抑郁量表(HAMD)>7分；(2)出血轉(zhuǎn)化：(3)既往有腦部手術(shù)史、外傷史、腦出血或其他腦部疾病，如顱內(nèi)動脈瘤、血管畸形、腫瘤或多發(fā)性硬化等；(4)嚴重的凝血功能障礙或心臟、肝臟或腎臟疾??；(5)嚴重或不穩(wěn)定的伴隨疾病，如心房纖顫等；(6)任何可影響RIPostC治療的軟組織、肢體或血管損傷，如表淺傷口或上肢骨折等；(7)近期內(nèi)溶栓患者；(8)治療后收縮壓>200 mmHg或<90 mmHg；(9)依從性、耐受性差，未能完成整個RIPostC治療，即最終完成的循環(huán)次數(shù)<規(guī)定完成次數(shù)的80%；(10)癲癇。

采用區(qū)組隨機化分組的方法將其隨機納入的48例急性腦梗死患者隨機分為肢體缺血后處理組(RIPostC組，23例)和對照組(25例)，兩組患者在年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、NIHSS評分、血液學(xué)檢查、IQCODE(Informant questionnaire on cognitive decline in the elderly)等一般資料上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(見表1)。

本研究為前瞻性隨機對照研究，中國臨床注冊號：ChiCTR1800015231，并通過河南省人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者均參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南》和《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014》[6]進行基礎(chǔ)治療，并根據(jù)病情酌情給予清除自由基、改善腦內(nèi)循環(huán)代謝、營養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，控制血壓、血糖，維持水電解質(zhì)平衡等藥物治療，RIPostC組在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上給予短暫肢體缺血后處理，即對非患側(cè)上肢采用無創(chuàng)標(biāo)準(zhǔn)上肢血壓袖帶進行每天4個周期的反復(fù)充氣(高于收縮壓20 mmHg)和放氣，各維持5 min，對照組每天進行4個周期的假-肢體缺血后處理治療，僅將袖帶加壓至30 mmHg(此血壓可剛好給予肢體一定的壓力，但不造成上肢血流阻斷)。持續(xù)14 d。

1.3 神經(jīng)功能及認知功能評估

1.3.1 安全性評估 觀察兩組患者治療結(jié)束后即病程14 d時的血液學(xué)檢查指標(biāo)，觀察肢體缺血后處理對肝功能、凝血功能的影響；隨訪90 d，記錄患者不良事件并進行統(tǒng)計學(xué)分析，對肢體缺血后處理治療急性腦梗死后認知障礙的安全性及耐受性進行評估。

1.3.2 神經(jīng)功能及認知功能評估 經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師對所有病例組患者于隨訪90 d時完成NIHSS評分、mRS評分、Barthel指數(shù)(Bathel Index，BI)評分、簡易智力狀態(tài)檢查量表(Mini-mental State Examination，MMSE)和蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)檢測。

1.4 血清HSP27、HSP70測定 采集所有患者入院時、病程7 d、病程14 d的肘部空腹靜脈血3 ml，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗法(ELISA)測定HSP27、HSP70。試劑盒均購自Elabscience公司，貨號：E-EL-H1860c；E-EL-H1863c。

注：median(IQR)：中位數(shù)(四分位數(shù))；IQCODE：老年認知功能減退知情者問卷；TIA：短暫性腦缺血發(fā)作；WBC：白細胞；RBC：紅細胞；PLT：血小板；ALT：谷丙轉(zhuǎn)氨酶；AST：谷草轉(zhuǎn)氨酶；PT：血漿凝血酶原時間；PT%：凝血酶原活動度；APTT：活化的部分凝血活酶時間；TT：凝血酶時間

2 結(jié) 果

2.1 安全性與耐受性 本研究自2016年6月～2017年8月共有53例急性腦梗死患者登記入組，其中有4例失訪，1例患者因耐受性差未能達到規(guī)定完成周期次數(shù)的80%，最終共有48例患者進行統(tǒng)計學(xué)分析，其中RIPostC組23例，對照組25例。

共有兩例患者分別于進行遠隔缺血后處理治療的2 d和3 d出血與該治療相關(guān)的皮下出血點。停止治療3～5 d后，皮下出血點可自行消失。隨訪90 d，RIPostC組發(fā)生2例血管性事件，于病程25 d、40 d出現(xiàn)頭暈癥狀，對照組發(fā)生4例血管性事件，1例患者于病程65 d復(fù)發(fā)腦梗，3例患者分別于病程21 d、30 d和70 d出現(xiàn)頭暈癥狀(P=0.855)。

病程14 d時對兩組患者的血液學(xué)檢查結(jié)果進行比較，兩組患者血液學(xué)指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表2)。

2.2 認知功能比較 隨訪90 d，對認知功能評分進行年齡及入院前NIHSS校正，RIPostC組MoCA總分高于對照組，分別為(25.26±1.48)和(23.92±1.75)，校正后P=0.002。在MoCA評分量表中，視空間和執(zhí)行能力、語言項目中RIPostC組優(yōu)于對照組，視空間和執(zhí)行能力分別為：(4.30±0.56)和(3.96±0.61)，校正后P=0.047；語言項目分別為(2.13±0.82)和(1.52±0.77)，校正后P=0.004，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(見表3)。

2.3 神經(jīng)功能比較 隨訪90 d，RIPostC組和對照組患者的mRS評分分別為中位數(shù)2，四分位數(shù)(1，3)和中位數(shù)3，四分位數(shù)(1.5，4)，P=0.196，BI指數(shù)分別為中位數(shù)95，四分位數(shù)(75，100)和中位數(shù)85，四分位數(shù)(70，100)，P=0.167，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，NIHSS評分分別為中位數(shù)2，四分位數(shù)(1，5)和中位數(shù)5，四分位數(shù)(2，6.5)，P=0.032，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(見表4)。

2.4 血清HSP27、HSP70比較 比較兩組患者病程7 d和14 d時HSP27、HSP70的濃度變化，病程7 d時，兩組患者HSP27濃度變化分別為(-2.18±0.92)和(-142.24±18.61)(P=0.000)，HSP70濃度變化分別為(5.79±2.06)和(-9.00±4.99)(P=0.010)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，病程14 d時，兩組患者HSP27濃度變化分別為(22.55±2.06)和(-135.22±18.45)(P=0.000)，HSP70濃度變化分別為(10.06±23.37)和(-12.16±4.99)(P=0.003)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(見圖1)。

圖1 A：入院時、病程7 d、病程14 d兩組患者HSP27的濃度變化；B：入院時、病程7 d、病程14 d兩組患者HSP70的濃度變化

3 討 論

腦梗死是神經(jīng)系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病，同時也是造成患者死亡和殘疾的主要原因之一。既往研究證實，肢體缺血后處理治療急性腦梗死安全、可行。RECAST研究[7]對觀察到的所有患者出現(xiàn)的不良事件進行分析，發(fā)現(xiàn)肢體缺血后處理組和對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。我們對兩組患者進行14 d的缺血處理治療中發(fā)現(xiàn)，RIPostC組有2例患者出現(xiàn)了與肢體缺血相關(guān)的皮下出血點，隨停止治療，皮下出血點經(jīng)3～5 d后逐漸消失，詢問病史中發(fā)現(xiàn)，其中1例患者雖然血液學(xué)檢查凝血功能正常，但經(jīng)常鼻出血，考慮該患者出現(xiàn)皮下出血點可能與此有關(guān)。在對兩組患者進行90 d的隨訪中我們發(fā)現(xiàn)，RIPostC組中僅有1例患者因不能耐受袖帶壓力而退出試驗，另有2例患者出現(xiàn)頭暈癥狀；對照組有1例患者復(fù)發(fā)腦梗死，3例患者出現(xiàn)頭暈癥狀。我們對隨訪到的48例患者進行不良反應(yīng)的時序檢驗(log-rank test)，兩組患者的不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對兩組患者治療前及治療后的部分血常規(guī)、肝功能和凝血功能的血液學(xué)指標(biāo)進行統(tǒng)計學(xué)分析，兩組患者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，所有患者的血液學(xué)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)， 表明肢體缺血后處理不損害患者的肝功能及凝血功能。進一步證實了每天4個周期，持續(xù)14 d的肢體缺血后處理治療急性腦梗死可耐受，具有良好的安全性、可行性。

表2 兩組患者病程14 d時的血液學(xué)指標(biāo)比較

注：WBC：白細胞；RBC：紅細胞；PLT：血小板；ALT：谷丙轉(zhuǎn)氨酶；AST：谷草轉(zhuǎn)氨酶；PT：血漿凝血酶原時間；PT%：凝血酶原活動度；APTT：活化的部分凝血活酶時間；TT：凝血酶時間，采用多元線性回歸控制年齡及入院時NIHSS評分，*P<0.05

表3 兩組患者90 d時認知功能比較

注：MMSE：簡明精神狀態(tài)量表；MoCA：蒙特利爾認知評估量表；采用多元線性回歸控制年齡和入院時NIHSS評分，*P<0.05

表4 兩組患者90 d時神經(jīng)功能評分比較

注：Mean：均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差；Median：中位數(shù)(四分位數(shù))；mRS：Modified Rankin Scale；BI：Barthel Index；NIHSS：National Institute of Health Stroke Scale；采用多元線性回歸控制年齡和入院時NIHSS評分，*P<0.05

卒中后認知功能損害在腦卒中患者中普遍存在，多達72%的患者會在腦卒中后出現(xiàn)各種形式的認知功能障礙[8]。卒中后癡呆是造成腦卒中后神經(jīng)功能殘疾和死亡的主要原因之一，因此，降低腦梗死后認知障礙的發(fā)生率，減少認知功能的損傷，對腦梗死后認知障礙的防治尤為重要。Arba等[9]對腦卒中患者進行長達3 y的隨訪調(diào)查中發(fā)現(xiàn)PSCI不僅與年齡、卒中的嚴重程度、腦血管病危險因素相關(guān)，還有肢體的殘疾有顯著相關(guān)性，本研究中對急性腦梗死患者隨訪90 d發(fā)現(xiàn)RIPostC組NIHSS評分優(yōu)于對照組，BI指數(shù)優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。RECAST研究[7]表明90 d時肢體缺血處理組與對照組MMSE評分無差異，但MMSE量表在檢測輕度認知障礙上敏感度較低，仍需進一步研究探討。Wang等[10]研究表明，肢體缺血后處理可減緩MoCA中視空間和執(zhí)行功能子項目評分的下降，減緩腦小血管病患者的認知功能下降。我們對急性腦梗死患者隨機進行肢體缺血后處理/對照，隨訪90 d時進行認知功能評價，發(fā)現(xiàn)兩組患者MMSE及MMSE子項目分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，MoCA總分及MoCA中視空間和執(zhí)行功能、語言功能子項目分RIPostC組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示RIPostC可減緩卒中后認知功能的下降，尤其是視空間和執(zhí)行功能，語言功能方面的發(fā)展。

RECAST研究發(fā)現(xiàn)[7]，肢體缺血處理可增加急性缺血性卒中患者HSP27的表達，另有一項研究發(fā)現(xiàn)，HSP70表達的增多與血管性因素相關(guān)的老年性認知障礙有關(guān)[11]。我們比較入院時、病程7 d、病程14 d兩組患者血清HSP27和HSP70發(fā)現(xiàn)，隨著腦梗死病程的延長，兩組患者血清HSP27含量先下降后升高，肢體缺血后處理組明顯高于對照組，肢體缺血后處理組中HSP70表達逐漸升高，對照組逐漸降低，對比90 d時認知功能的評估，提示肢體缺血后處理可能通過上調(diào)HSP27和HSP70的表達對腦梗死后認知障礙患者進行保護作用。

綜上所述，肢體缺血后處理治療急性腦梗死后認知障礙安全、有效，耐受性好，可顯著減緩認知功能的損害。但本研究樣本量較小，入組時并未對兩組患者的認知功能進行評分，得出的結(jié)論可能存在一定偏倚，尚需進一步進行大規(guī)模臨床對照研究從而得出較為客觀、準(zhǔn)確的結(jié)論。