鄭園園， 惠品晶， 韓佳霖， 顏燕紅， 張 白， 丁亞芳， 胡春洪， 方 琪

缺血性卒中是嚴重危害國人健康的疾病。隨著急性期血管再通治療尤其是血管內(nèi)治療等新技術(shù)的不斷涌現(xiàn)和發(fā)展，亟待建立個體化評估以指導決策，改善臨床結(jié)局[1]。前期研究顯示[2～4]，建立并促進良好的腦側(cè)支循環(huán)可提高急性血管內(nèi)再通治療獲益率。臨床上通常運用相關(guān)量表進行側(cè)支評分[5，6]，運用經(jīng)顱多普勒(TCD)評估側(cè)支循環(huán)也已有報道[7～9]，但運用TCD量化評估側(cè)支循環(huán)尚未見相關(guān)報道。鑒此，本研究運用TCD量化評估單側(cè)頸內(nèi)動脈(ICA)重度狹窄或閉塞患者的腦側(cè)支循環(huán)，旨在提供一種簡便有效的側(cè)支循環(huán)量化評分方法。

1 資料和方法

1.1 研究對象 連續(xù)納入2015年8月～2017年10月在我院行頸部血管超聲及TCD，頭部CT、CT血管成像(CTA)、CT灌注(CTP)和(或)頭部磁共振成像(MRI)、磁共振血管成像(MRA)及DSA檢查，提示單側(cè)ICA重度狹窄或閉塞者共145例，其中TCD及DSA評估側(cè)支循環(huán)開放一致者128例。在這128例患者中，男104例，女24例，年齡32～92歲，平均年齡(65.2±12.2)歲；重度狹窄56例(43.8%)，閉塞72例(56.2%)。

納入標準：(1)單側(cè)ICA重度狹窄(≥70%)或閉塞，狹窄率的計算參照NASCET[10]標準，即狹窄率(%)=(1-最狹窄處直徑/狹窄遠端正常直徑×100%)；(2)影像學檢查結(jié)果一致且資料完整；(3)簽署知情同意書。排除標準：(1)TCD檢查顳窗透聲不佳；(2)合并顱內(nèi)動脈、椎動脈、鎖骨下動脈或?qū)?cè)頸動脈重度狹窄或閉塞；(3)既往有腦梗死。分組標準：參照中國急性缺血性腦卒中診治指南[11]，將128例患者分為癥狀組90例(70.3%)及無癥狀組38例(29.7%)。癥狀組即近期(<120 d)曾有因ICA重度狹窄或閉塞引起的短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、一過性黑矇、口齒不清、言語障礙和(或)一側(cè)肢體乏力甚至偏癱等癥狀者。無癥狀組即僅有頭昏、眩暈等表現(xiàn)但無神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀者。

1.2 檢查方法

1.2.1 TCD檢查及側(cè)支循環(huán)評分方法 采用VIASYS公司的SONARA型TCD血流檢測儀，按照《中國腦卒中血管超聲檢查指導規(guī)范》[12]，由兩名高年資頸腦血管超聲醫(yī)師共同完成。TCD判斷側(cè)支循環(huán)開放標準[12]：(1)前交通動脈(ACoA)開放：患側(cè)ACA交通前段(A1段)血流方向逆轉(zhuǎn)，壓迫健側(cè)CCA其血流速度下降；(2)后交通動脈(PCoA)開放：患側(cè)PCA交通前段(P1段)血流速度增快，壓迫健側(cè)CCA其血流速度略上升；(3)OA開放：患側(cè)OA血流方向逆轉(zhuǎn)或呈雙向血流頻譜，頻譜搏動性減弱，呈“顱內(nèi)動脈化”改變。

TCD量化評估側(cè)支循環(huán)方法：由于ACoA及PCoA為一級側(cè)支，且ACoA是側(cè)支循環(huán)的主要通路，而OA側(cè)支吻合要經(jīng)過細小的毛細血管床，其開通需要一段時間，因此設(shè)定ACoA開放為3分，PCoA開放為2分，OA開放為1分。

1.2.2 CTP檢查方法及圖像后處理 采用德國SIEMENS第二代雙源CT行頭部平掃，選定基底節(jié)及相鄰層面10.0 cm范圍行CTP掃描。使用Neuro VPCT軟件進行后處理，感興趣區(qū)域(ROI)的劃分依據(jù)Waaijer研究模版[13]，軟件自動產(chǎn)生ROI及鏡像對稱部位的腦血流量(CBF)、腦血容量(CBV)、平均通過時間(MTT)、達峰時間(TTP)等參數(shù)。本研究納入基底節(jié)層面基底節(jié)區(qū)及顳葉灌注參數(shù)進行分析，所有患者ROI選區(qū)范圍一致。

1.2.3 Alberta卒中項目早期CT評分(ASPECTS) 基于CT掃描圖像上MCA供血區(qū)2個層面上的10個區(qū)域：(1)核團層面：劃分為M1、M2、M3、島葉、豆狀核、尾狀核和內(nèi)囊后肢7個區(qū)域，M1、M2、M3分別為：前部皮質(zhì)、島葉外側(cè)皮質(zhì)和后部皮質(zhì)；(2)核團以上層面(核團水平上方2 cm)：占3個區(qū)，分別計為M4、M5和M6，為M1、M2和M3相對應(yīng)的上部[14]?？偡?0分，每累及1個區(qū)域減去1分。由兩名高年資放射科醫(yī)師在只知道病灶側(cè)的前提下單獨進行ASPECTS，結(jié)果不一致者，由兩名醫(yī)師討論后達成統(tǒng)一意見。

2 結(jié) 果

2.1 TCD與DSA評估側(cè)支循環(huán)的一致性分析 經(jīng)多模式影像證實為單側(cè)ICA重度狹窄或閉塞者145例，TCD評估ACoA、PCoA、OA與DSA的符合率分別為94.5%、89.7%、89.0%，一致性均極佳(Kappa值=0.879、0.787、0.770，P<0.05)(見表1)。將TCD與DSA判斷側(cè)支循環(huán)一致的128例患者進一步行TCD側(cè)支循環(huán)量化評分。

表1 TCD與DSA評估側(cè)支循環(huán)的一致性分析(例)

2.2 TCD側(cè)支循環(huán)評分間臨床資料分析 128例患者TCD側(cè)支循環(huán)開放類型及評分間臨床資料比較(見表2)。TCD側(cè)支循環(huán)評分間患者的年齡、性別、高血壓、糖尿病、冠心病、高血脂、吸煙、家族史的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，TCD側(cè)支循環(huán)評分在癥狀組與無癥狀組之間差異有統(tǒng)計學意義(z=-6.576，P<0.05)。

2.3 ROC曲線分析 TCD評估癥狀組及無癥狀組患者側(cè)支循環(huán)評分的ROC曲線分析顯示：ROC曲線下面積為0.863，敏感度為73.7%，特異度為84.4%(見圖1)。

圖1 TCD側(cè)支循環(huán)評分的ROC曲線分析

2.4 TCD及CTP血流動力學參數(shù)比較 經(jīng)過ROC曲線移動預(yù)測界值的觀察，當TCD側(cè)支循環(huán)評分為3.5分時獲得最大Youden指數(shù)。故本研究以3.5分為界值進行分組，即小于3.5分為側(cè)支循環(huán)不良組(86例)、大于或等于3.5分為側(cè)支循環(huán)良好組(42例)。結(jié)果顯示：側(cè)支循環(huán)不良組患側(cè)MCA平均流速(MV)明顯低于側(cè)支循環(huán)良好組(P<0.05)，

PI低于側(cè)支循環(huán)良好組，但無顯著差異(P>0.05)。側(cè)支循環(huán)不良組患側(cè)基底節(jié)區(qū)及顳葉CBF和CBV明顯低于側(cè)支循環(huán)良好組，而MTT和TTP較側(cè)支循環(huán)良好組明顯延長(均P<0.05)(見表3)。

2.5 TCD側(cè)支循環(huán)評分與ASPECTS的相關(guān)性分析 TCD側(cè)支循環(huán)評分與ASPECTS關(guān)系箱式圖(見圖2)，Spearman秩相關(guān)分析顯示二者呈高度正相關(guān)(r=0.767，P<0.05)。

圖2 TCD側(cè)支循環(huán)評分與ASPECTS關(guān)系箱式圖

TCD側(cè)支循環(huán)開放類型TCD側(cè)支評分例數(shù)年齡(χ±s)男性[例(%)]高血壓[例(%)]糖尿病[例(%)]冠心病[例(%)]高血脂[例(%)]吸煙[例(%)]家族史[例(%)]癥狀組無癥狀組無OAPCoAACoA/PCoA+OAACoA+OAACoA+PCoAACoA+PCoA+OA0123456297262410181468.4±14.672.6±12.659.2±13.064.5±10.963.8±10.968.4±8.8 63.7±8.1 24(82.7)6(85.7)23(88.5)17(70.8)9(90.0)16(88.9)9(64.3)14(48.3)5(71.4)16(61.5)13(54.2)5(50.0)8(44.4)7(50.0)9(31.0)1(14.3)7(26.9)8(33.3)1(10.0)5(27.8)1(7.1)6(20.7)2(28.6)5(19.2)2(8.3)2(20.0)3(16.7)3(21.4)1(3.4)1(14.3)5(19.2)2(8.3)2(20.0)2(11.1)1(7.1)1(3.4)0(0.0)7(26.9)3(12.5)3(30.0)4(22.2)1(7.1)9(31.0)0(0.0)3(11.5)5(20.8)1(10.0)4(22.2)3(21.4)29(100.0)7(100.0)21(80.8)19(79.2)7(70.0)3(16.7)4(28.6)*0(0.0)0(0.0)5(19.2)5(20.8)3(30.0)15(83.3)10(71.4)*

TCD側(cè)支循環(huán)各評分間比較*P<0.05

表3 TCD側(cè)支循環(huán)評分與患側(cè)TCD及CTP參數(shù)比較

TCD側(cè)支循環(huán)評分不良組與良好組比較*P<0.05

3 討 論

當ICA狹窄或閉塞時，患者是否出現(xiàn)臨床癥狀，不僅與狹窄程度、斑塊的穩(wěn)定性有關(guān)，還與是否建立有效的側(cè)支循環(huán)密切相關(guān)[15]。前期研究[8，9]表明，TCD可以有效評估單側(cè)ICA重度狹窄或閉塞患者的腦側(cè)支循環(huán)，且與CT灌注具有良好的一致性。本研究TCD評估ACoA、PCoA、OA與DSA的符合率分別為94.5%、89.7%、89.0%，一致性均極佳，與文獻報道相符[16]。表明TCD是評估ICA重度狹窄或閉塞患者腦側(cè)支循環(huán)的有效工具。

ICA重度狹窄或閉塞患者是否建立有效的側(cè)支循環(huán)取決于有無發(fā)育完整的Willis環(huán)，以及是急性起病還是慢性進展性過程。ACoA及PCoA為一級側(cè)支，且ACoA是側(cè)支循環(huán)的主要通路，這與Kluytmans等[17]學者的觀點一致，因此課題設(shè)定ACoA開放為3分，PCoA開放為2分；OA為二級側(cè)支，其吻合要經(jīng)過細小的毛細血管床，開放需要一段時間，Tanaka等[18]學者認為僅OA開放可能提示患者未來缺血事件發(fā)病率較高，但Sung等[19]學者認為OA開放確實對患側(cè)腦灌注有一定作用，因此課題設(shè)定OA開放為1分。

研究顯示，癥狀組TCD側(cè)支循環(huán)評分明顯低于無癥狀組(P<0.05)，說明有效的側(cè)支循環(huán)可以改善患者的腦供血，降低腦缺血、腦梗死的發(fā)生率，這與Fang等[20]學者的研究一致。TCD側(cè)支循環(huán)評分的ROC曲線下面積為0.863，敏感度為73.7%，特異度為84.4%。經(jīng)過ROC曲線移動預(yù)測界值的觀察，當TCD側(cè)支循環(huán)評分為3.5分時獲得最大Youden指數(shù)，因此我們以3.5分為界值進行分組，即小于3.5分為側(cè)支循環(huán)不良組，大于或等于3.5分為側(cè)支循環(huán)良好組。

MCA為ICA的直接延續(xù)，且不參與組成Willis環(huán)，因此觀察MCA的血流動力學參數(shù)能直觀反映腦灌注情況。研究顯示，側(cè)支循環(huán)不良組與良好組患側(cè)MCA的MV分別為(35.8±10.6) cm/s和(54.0±10.5) cm/s(P<0.05)，側(cè)支循環(huán)不良組患側(cè)基底節(jié)區(qū)及顳葉的CBF和CBV明顯低于側(cè)支循環(huán)良好組，而MTT和TTP較側(cè)支循環(huán)良好組明顯延長(均P<0.05)，表明TCD檢測MCA腦血流動力學改變與影像學所測腦灌注的改變具有很好的一致性，與Sorond等[21]研究結(jié)果一致。MTT是測量血液流經(jīng)ROI的平均通過時間，其延長反映血流緩慢，提示腦灌注壓降低和灌注儲備受損；TTP是指對比劑到達ROI的峰值時間，其延長反映血液通過側(cè)支循環(huán)路徑到達ROI比正常動脈直接供血所需時間延長。Kheradmand等[22]及Burton等[23]學者認為，TTP延長是局部腦血流降低或側(cè)支血管代償所致，可作為評價側(cè)支循環(huán)的良好指標。因此，TCD側(cè)支循環(huán)評分較高者，其腦灌注相對較好，即使ICA重度狹窄或閉塞，只要側(cè)支循環(huán)建立良好，依然可以使患側(cè)大腦半球灌注維持在相對正常的范圍。Cheng等[24]研究也證實，ICA閉塞患者的側(cè)支循環(huán)建立良好時，CTP顯示患側(cè)大腦半球灌注與健側(cè)差異無統(tǒng)計學意義。

ASPECTS是評價缺血性卒中患者MCA供血區(qū)早期缺血改變的一種簡單、可靠和系統(tǒng)的方法，可對腦缺血性病變快速進行半定量評價，有助于評估治療效果和遠期預(yù)后[14]。研究顯示，TCD側(cè)支循環(huán)評分與ASPECTS呈高度正相關(guān)(r=0.767，P<0.05)。表明TCD側(cè)支循環(huán)評分與缺血性腦卒中患者的梗死范圍關(guān)系密切，即TCD側(cè)支循環(huán)評分越高，梗死累及范圍相對越小。典型病例為側(cè)支循環(huán)良好者(見圖3、圖4)。

本研究運用TCD量化評估單側(cè)ICA重度狹窄或閉塞病變的腦側(cè)支循環(huán)，證實TCD側(cè)支循環(huán)評分與患者的神經(jīng)功能缺損、腦灌注狀態(tài)及梗死累及范圍等密切相關(guān)，為臨床提供一種簡便有效的側(cè)支循環(huán)量化評分方法，對患者的診療具有指導意義。本研究為單中心回顧性研究，且樣本量相對較少，未來有待進一步擴大樣本量行前瞻性研究。

圖3 患者，男，62歲，頭暈伴記憶力減退10余天。TCD示ACoA及R-PCoA開放，TCD側(cè)支循環(huán)評分為5分。A：R-MCA呈“低搏動”性代償血流頻譜(MV：61.8 cm/s，PI：0.63)；B：L-MCA頻譜形態(tài)正常(MV：91.3 cm/s，PI：0.73)；C：ACoA開放：R-ACA A1段血流方向逆轉(zhuǎn)，壓L-CCA其血流速度下降(紅色箭頭所示)；D：R-PCoA開放：R-PCA P1段血流速度增快(MV：73.7 cm/s)，壓L-CCA其血流速度略上升(紅色箭頭所示)；E：DSA示ACoA開放(紅色箭頭所示)；F：DSA示R-PCoA開放(紅色箭頭所示)

圖4 與圖3為同一患者 A：頭部CT平掃，未見梗死灶，ASPECTS為10分；B：CTA示R-ICA重度狹窄(紅色箭頭所示)；C～F：CTP示感興趣區(qū)未見明顯缺血性灌注異常 [CBF 基底節(jié)區(qū)：54.6 ml/(100 ml·min)；顳葉：53.2 ml/(100 ml·min)； CBV 基底節(jié)區(qū)：5.3 ml/100 ml；顳葉：4.6 ml/100 ml； MTT 基底節(jié)區(qū)：4.2 s；顳葉：4.3 s； TTP 基底節(jié)區(qū)：9.9 s；顳葉：10.1 s]