高血壓性視網(wǎng)膜病變(hypertensive retinopathy，HRP)是高血壓最常見的靶器官損害之一，原發(fā)性高血壓病人70%以上有不同程度的視網(wǎng)膜病變[1-2]，進一步發(fā)展可導致更為嚴重的脈絡膜和視神經(jīng)變化，研究顯示，高血壓病程5年以上的病人視網(wǎng)膜病變的危險性顯著增加[3]，除了控制血壓外，目前現(xiàn)代醫(yī)學缺乏針對性治療，而中醫(yī)藥的辨證施治可有效減輕癥狀，改善病情。本研究在現(xiàn)代醫(yī)學診斷的基礎上，對187例HRP病人的中醫(yī)證型及與臨床指標進行分析，探討HRP中醫(yī)證型、臨床特點及與客觀檢查指標的關系，分析其病機演變規(guī)律及相關因素。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 ①高血壓?。簠⒄铡吨袊哐獕悍乐沃改稀?2005 年修訂版)診斷標準，即收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和/或舒張壓≥90 mmHg[4]。②高血壓性視網(wǎng)膜病變：參照Keith-Wagener-Barker的分類法[5]，將高血壓視網(wǎng)膜病變分成4級，Ⅰ級：視網(wǎng)膜小動脈反光帶加寬，管徑不規(guī)則，動靜脈交叉壓跡不明顯；Ⅱ級：動脈光帶加寬，呈鋼絲狀或銀絲狀外觀，動靜脈交叉處有明顯壓跡，視網(wǎng)膜可見硬性滲出；Ⅲ級：動脈管徑明顯變細，視網(wǎng)膜水腫，有棉絨斑及片狀出血；Ⅳ級：在Ⅲ級血管改變和視網(wǎng)膜變化的基礎上發(fā)生視乳頭水腫。③中醫(yī)辨證分型：參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[6]中高血壓中醫(yī)證型分型標準、血瘀證分型標準(1988北京會議標準)和虛證辨證標準[7]，將高血壓分為4個證型，陰虛陽亢證表現(xiàn)為面紅、目赤，五心煩熱、急躁易怒，咽燥口干、口苦，舌紅或少苔、苔黃，脈細數(shù)；痰濁壅盛證表現(xiàn)為頭蒙如裹，嘔吐痰涎，胸膈滿悶，肢重體麻，舌胖苔膩，脈滑；痰瘀互阻證表現(xiàn)為頭蒙如裹，嘔吐痰涎，痛有定處，肌膚甲錯，口唇青紫，舌胖，舌質暗或有瘀斑、瘀點，脈弦滑；氣虛血瘀證表現(xiàn)為神疲乏力，少氣或懶言，自汗，面色晦暗，痛有定處，肌膚甲錯，口唇青紫，舌胖或有齒印，舌質暗或有瘀斑、瘀點，脈澀或無脈。

1.2 納入及排除標準 納入標準：符合診斷標準；性別不限；年齡20歲～80歲。排除標準：繼發(fā)性高血壓病病人；半年內(nèi)曾患急性心肌梗死、腦血管意外、嚴重創(chuàng)傷或重大手術后病人；糖尿病病人；合并肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)疾病、精神病病人；近1個月內(nèi)有糖尿病酮癥酸中毒等急性代謝紊亂以及合并感染者。

1.3 一般資料 選取2014年7月—2016年4月中國中醫(yī)科學院眼科醫(yī)院門診和住院病人187例，其中1級高血壓91例，2級及2級以上高血壓96例；年齡(55.0±4.6)歲。

1.4 觀察指標及方法

1.4.1 中醫(yī)證型分布 由2名專門負責收集病例的臨床醫(yī)生分別對病人進行中醫(yī)證候、體征及相關病史資料的采集，填寫調(diào)查量表，然后進行資料核對、整合。通過計算不同中醫(yī)證型的頻次及與總體的構成比了解187例病人中醫(yī)證型分布情況。

1.4.2 不同分級高血壓病人證型構成比 使用標準校驗的水銀血壓計對病人進行血壓測量，病人靜息5 min后，坐位測量血壓，間隔5 min測量3次取平均值。參照《中國高血壓防治指南》(2005 年修訂版)對病人的血壓進行分級。比較并分析不同病程組(按病程長短進行分組，共分為3組：病程<5年組、病程5年～10年組、病程≥10年組)中醫(yī)證型構成比。

1.4.3 各證型組間臨床特點比較 對各中醫(yī)證型組間臨床特點進行比較分析，并進一步進行組間兩兩比較。血脂：于清晨常規(guī)空腹采靜脈血，統(tǒng)一送中國中醫(yī)科學院眼科醫(yī)院檢驗科檢測，采用AU600型全自動生化分析儀(日本OLYMPUS公司生產(chǎn))測定總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。眼底檢查：所有病人均由同一名眼科主治醫(yī)師進行裂隙燈顯微鏡及眼底鏡檢查眼底，部分病人進行散瞳后再檢查眼底，參照Keith-Wagener-Barker的分類法對病人進行高血壓視網(wǎng)膜病變分級。

2 結 果

2.1 中醫(yī)證型分布 187例HRP病人中醫(yī)證型依次為陰虛陽亢證55例(29.4%)，痰濁壅盛證49例(26.2%)，痰瘀互阻證44例(23.5%)，氣虛血瘀證39例(20.9%)。

2.2 不同證型與病程的關系(見表1) 不同病程組的證型構成比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=19.894，P=0.003)。與陰虛陽亢證比較，痰瘀互阻證、氣虛血瘀證的病程明顯延長(P<0.05)。

表1 各組不同證型病程分布

2.3 不同中醫(yī)證型HRP病人眼底病變分級比較(見表2) 不同中醫(yī)證型HRP病人眼底病變等級分布比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=16.67，P=0.001)。

表2 不同中醫(yī)證型HRP病人眼底病變分級比較 例(%)

2.4 各證型組間臨床特點比較(見表3) 不同證型間收縮壓、β2微球蛋白(β2-MG)、TC、LDL-C水平差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與陰虛陽亢比較，痰濁壅盛收縮壓、TC升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)；痰瘀互阻收縮壓、LDL-C和β2-MG升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；氣虛血瘀β2-MG升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

表3 各證型組間臨床特點比較(±s)

3 討 論

高血壓是最常見的慢性病，也是心腦血管病最主要的危險因素，主要并發(fā)癥有腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病等，嚴重威脅著人類健康[8]。我國高血壓人群患病率呈持續(xù)增長態(tài)勢，2002年全國調(diào)查顯示高血壓患病率為18.8%[1]，近些年來有研究報道某些地區(qū)高血壓視網(wǎng)膜異常檢出率可達92.6%[9]。HRP是高血壓病的常見并發(fā)癥，是由于長期血壓增高破壞血-視網(wǎng)膜屏障，使血漿紅細胞滲出血管外，產(chǎn)生視網(wǎng)膜水腫、出血等改變，還可導致視網(wǎng)膜血管閉塞[10]。視網(wǎng)膜中央動脈是全身唯一能夠在活體上被直接觀察到的小動脈[11]，故HRP已廣泛應用于評估高血壓病人的靶器官損害和心血管危險分層[12]。HRP是高血壓引發(fā)的眼部并發(fā)癥，尚無針對性的藥物治療，治療手段以降壓為主，目前尚無根治報道。在中醫(yī)古籍中沒有與“高血壓視網(wǎng)膜病變”相對應的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于“暴盲”“內(nèi)障”等范疇，關國華教授[13]認為，內(nèi)障的病因有臟腑內(nèi)損，氣血兩虧，目失濡養(yǎng)；陰虛火旺，虛火上炎；肝失調(diào)達，氣滯血瘀等。內(nèi)障初期，有虛有實或虛實夾雜，病至晚期則多屬虛證。

本研究中以陰虛陽亢證病人最多，隨著病程延長，痰濁壅盛證和痰瘀互阻證的比例逐漸增加，病程大于10年的病人中以氣虛血瘀證比例最大，HRP眼底病變分級與中醫(yī)證型亦呈正相關，陰虛陽亢證病人多以HRP眼底病變Ⅰ級為主，隨著HRP眼底病變分級的上升，陰虛陽亢證和痰濁壅盛證的比例逐漸減少，而痰瘀互阻證和氣虛血瘀證的比例呈逐漸增加，與本病的病機轉化一致。高血壓病人平素肝火亢盛，日久灼津傷陰，故初期階段以陰虛陽亢證為主，病久體虛，肺、脾、腎氣化失司，導致津液輸布失常，痰濁留滯，日久必致血運不利，化為瘀血，瘀血與痰濁搏結，痰瘀互結阻礙氣機運行，影響氣的生成和血的運行，加重瘀血，隨病程延長逐漸發(fā)展為氣虛血瘀證。說明隨著高血壓病程的延長，眼底病變逐漸加重，中醫(yī)證型分布有一定規(guī)律性。

HRP病人的相關臨床指標與中醫(yī)證型亦存在相關性，血壓控制是高血壓病及HRP防治的核心措施，收縮壓和舒張壓是衡量高血壓病人血壓控制情況、并發(fā)癥發(fā)生風險及預后的重要指標。有研究顯示，收縮壓與脈壓越大，視網(wǎng)膜中央動脈縮窄越嚴重[14]。本研究中痰濁壅塞證和痰瘀互阻證的收縮壓均明顯高于其他中醫(yī)證型，這與不同中醫(yī)證型HRP眼底病變分級基本一致。高血壓及其并發(fā)癥的風險和預后并非取決于血壓一個因素，還包括血脂、尿蛋白等代謝因素的參與。本研究中TC升高以痰濁壅盛證為主，而 LDL-C 的升高以痰瘀互阻證為主，說明痰濁證的病人血脂較高，形體多肥胖，而血脂增高進一步加重血管壁的損傷，提示該證型的病人預后較差。有研究證實，老年高血壓病人在降壓同時合用阿托伐他汀鈣片，可能通過調(diào)脂和協(xié)同降壓作用提高HRP的治療療效[15]。β2-MG升高以痰瘀互阻證和氣虛血瘀證為主，提示血瘀證的腎臟損害更突出。有研究顯示HRP嚴重程度和高血壓靶器官損害程度顯著相關，HRP越嚴重，心、腎功能損害概率越大[16]。血脂和β2-MG這類臨床指標的檢測可為HRP 中醫(yī)辨證分型提供客觀依據(jù)。隨著HRP患病人群的不斷增加，利用中醫(yī)基本理論闡述其機制或將為其預防、治療提供一定依據(jù)，發(fā)揮中醫(yī)藥治療優(yōu)勢，尋找更為有效、便捷的治療方法。

本研究存在一些局限性，如辨證的主觀性，缺乏健康對照組，而且目前中醫(yī)對HRP的辨證標準不統(tǒng)一，今后需要進一步設計更合理、量化、具體化的辨證依據(jù)、研究方案來探討HPR與中醫(yī)證型的相關性。