， ，，

麝香保心丸作為“芳香溫通”的代表藥物被廣泛用于冠心病的治療中。但其對(duì)心律失常疾病的治療作用尚不明確。近來(lái)有多個(gè)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trials，RCTs)報(bào)道麝香保心丸聯(lián)合胺碘酮比單用胺碘酮對(duì)高血壓心臟病伴心房顫動(dòng)有效。有研究認(rèn)為合用麝香保心丸可同時(shí)降低血壓；另有研究表明麝香保心丸無(wú)降壓作用。研究結(jié)論不一致。為此，本研究采用Meta分析系統(tǒng)地評(píng)價(jià)麝香保心丸聯(lián)合胺碘酮對(duì)高血壓心臟病伴心房顫動(dòng)的有效性和安全性，希望提供更可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

研究遵照國(guó)際系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析優(yōu)先報(bào)告條目(Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses，PRISMA)方法進(jìn)行陳述。

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類(lèi)型 納入研究均為臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

1.1.2 研究對(duì)象 符合《中國(guó)高血壓防治指南》[1]對(duì)高血壓的定義，體表心電圖記錄過(guò)心房顫動(dòng)波形的病人；排除外科手術(shù)、急性應(yīng)激、甲狀腺功能亢進(jìn)、肺心病、先天性心肌病等其他原因的房顫病人；排除惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病等其他引起近期死亡風(fēng)險(xiǎn)的情況。

1.1.3 干預(yù)措施 對(duì)照組采用常規(guī)降壓藥與胺碘酮治療，胺碘酮?jiǎng)┝繛榈?周每天0.6 g，第2周每天0.4 g，第3周每天0.2 g，以后均為每天0.2 g。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用麝香保心丸(上海和黃藥業(yè)有限公司，囯藥準(zhǔn)字Z31020068)每次2粒(45 mg)，每日3次。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 有效性指標(biāo)：房顫復(fù)發(fā)時(shí)間、心率、收縮壓、舒張壓。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非隨機(jī)對(duì)照研究；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；③數(shù)據(jù)懷疑錯(cuò)誤或不全，聯(lián)系作者未有結(jié)果的研究。

1.3 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Cochrane Library(Issue 3 of 12，March 2018)、EMBASE、維普、中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(CBM)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2018年3月31日。采用主題詞檢索，英文檢索詞包括Shexiang Baoxin Pills、Shexiang Baoxin Pill、SBP、atrial fibrillation等。中文檢索詞為心房顫動(dòng)、麝香保心丸、高血壓等。檢索國(guó)際臨床試驗(yàn)注冊(cè)庫(kù)(www.clinicaltrials.gov)查找未發(fā)表文獻(xiàn)。對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行檢索。

1.4 篩選及資料提取 兩位研究者按入選和排除標(biāo)準(zhǔn)分別獨(dú)立篩選文獻(xiàn)并提取資料，交叉核對(duì)，出現(xiàn)分歧時(shí)雙方討論。主要提取納入研究的基本信息，研究對(duì)象基本特征，研究設(shè)計(jì)類(lèi)型和偏倚風(fēng)險(xiǎn)，研究觀察的主要終點(diǎn)事件等。

1.5 偏倚風(fēng)險(xiǎn) 采用改良Jadad評(píng)分量表評(píng)價(jià)，即隨機(jī)序列產(chǎn)生(0分～2分)、分配隱藏(0分～2分)、盲法(0分～2分)、失訪(fǎng)(0分～1分)。低于或等于3分者視為低質(zhì)量研究；大于3分者視為高質(zhì)量研究。偏倚風(fēng)險(xiǎn)由2位研究者獨(dú)立完成，出現(xiàn)分歧時(shí)雙方討論。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Review Manager5.3 軟件行統(tǒng)計(jì)分析。以I2評(píng)價(jià)異質(zhì)性，I2>50%，存在明顯的異質(zhì)性，使用隨機(jī)效應(yīng)模型；如果I2≤50%，采用固定效應(yīng)模型。二分類(lèi)變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度(risk ratio，RR)，連續(xù)型變量采用均方差(mean difference，MD)作為效應(yīng)指標(biāo)。計(jì)算95%置信區(qū)間(confidence interval，CI)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索 各數(shù)據(jù)庫(kù)初檢出文獻(xiàn)35篇，人工排除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得文獻(xiàn)13篇；經(jīng)標(biāo)題、摘要初篩獲得可能納入的文獻(xiàn)6篇；全文閱讀后3個(gè)RCT符合納入標(biāo)準(zhǔn)。其中中文文獻(xiàn)3篇，英文文獻(xiàn)0篇。

2.2 基本特征 各研究共納入高血壓合并心房顫動(dòng)病人446例，其中觀察組225例，對(duì)照組221例。1篇提及隨機(jī)方法，2篇未明確說(shuō)明隨機(jī)方法，3篇均未提及設(shè)盲及分配隱藏。隨訪(fǎng)時(shí)間均為12個(gè)月。結(jié)局指標(biāo)包括心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、房顫復(fù)發(fā)時(shí)間(TTR)。納入研究基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入研究基本特征

2.3 Meta分析結(jié)果(見(jiàn)表2)

表2 Meta分析結(jié)果

2.3.1 心率、收縮壓及舒張壓 3個(gè)研究均報(bào)道了心率、收縮壓及舒張壓結(jié)局指標(biāo)，合計(jì)樣本446例，Meta分析結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，治療組心率[MD=-1.60，95%CI(-6.31，3.11)，P=0.51]、收縮壓[MD=-0.92，95%CI(-7.43，5.60)，P=0.78]及舒張壓[MD=-0.71，95%CI(-5.10， 3.69)，P=0.75]差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)圖1～圖3。

圖1兩組治療后收心率森林圖

圖2兩組治療后收縮壓森林圖

圖3兩組治療后舒張壓森林圖

2.3.2 房顫復(fù)發(fā)時(shí)間 3個(gè)研究均報(bào)道了房顫復(fù)發(fā)時(shí)間，合計(jì)樣本446例，Meta分析結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，治療組房顫復(fù)發(fā)時(shí)間顯著延長(zhǎng)[MD=53.07，95%CI (50.44，55.69)，P=0.000 01]。詳見(jiàn)圖4。

圖4兩組治療后房顫復(fù)發(fā)時(shí)間森林圖

2.3.3 安全性評(píng)價(jià) 3個(gè)研究均報(bào)道了隨訪(fǎng)12個(gè)月內(nèi)不良反應(yīng)的發(fā)生情況，兩組均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.02，95%CI(0.64，1.62)，P=0.95]。詳見(jiàn)圖5。

圖5兩組治療期間不良反應(yīng)森林圖

3 討 論

心房顫動(dòng)是臨床上最常見(jiàn)的心律失常類(lèi)型，可以引起缺血性腦卒中和心力衰竭的發(fā)生，已成為我國(guó)及世界最重要的臨床和公共衛(wèi)生問(wèn)題之一[5]。高血壓是心房顫動(dòng)最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素，且為心房顫動(dòng)最常見(jiàn)的合并癥[6]。合并高血壓的病人房顫初發(fā)率較非高血壓病人增加1.8倍，形成永久性房顫的可能增加1.5倍。長(zhǎng)期高血壓可引起心肌缺血和纖維化，激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，致使心房發(fā)生電學(xué)重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)，形成房顫基質(zhì)。在外界刺激下易發(fā)作心房顫動(dòng)[7]。

本研究發(fā)現(xiàn)，加用麝香保心丸可顯著延長(zhǎng)心房顫動(dòng)的復(fù)發(fā)時(shí)間，具有較好的房顫控制作用；安全性方面，加用麝香保心丸未明顯增加不良反應(yīng)，提示長(zhǎng)期每次2粒，每天3次服用麝香保心丸具有較好的安全性。

麝香保心丸是芳香溫通治療冠心病的代表性藥物，其組方中包括人工麝香、冰片、蘇合香脂、人工牛黃、人參提取物、肉桂和蟾酥。臨床研究和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，麝香保心丸可改善高血壓引起的心肌纖維化[8]，改善心肌微循環(huán)[9]，降低心肌缺血面積。麝香保心丸通過(guò)上述途徑改善心肌基質(zhì)降低其敏感性，減少房顫的復(fù)發(fā)。

本研究對(duì)麝香保心丸聯(lián)合胺碘酮麝香保心丸聯(lián)合胺碘酮治療高血壓合并心房顫動(dòng)的安全性和有效性進(jìn)行分析。但可納入研究文獻(xiàn)數(shù)量有限，樣本量較小，研究總體方法學(xué)質(zhì)量偏低。納入研究并未對(duì)重要終點(diǎn)事件如全因死亡率、卒中率等進(jìn)行描述，上述不足均可能影響到本研究的可靠性。

綜上所述，現(xiàn)有證據(jù)提示麝香保心丸聯(lián)用胺碘酮可顯著延長(zhǎng)心房顫動(dòng)的復(fù)發(fā)時(shí)間，不增加不良事件的發(fā)生率，療效優(yōu)于單用胺碘酮療法。但仍需更多大規(guī)模、高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)。