張桂智,梁韜，丁建林，陳耀強(qiáng)

中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院(深圳福田)影像科(深圳，518003)

血運(yùn)性腸梗阻是一種病死率高達(dá)50%～90%的疾病，腸系膜上動脈和腸系膜下動脈供血障礙是其主要原因，因此早期診斷、及時(shí)恢復(fù)腸系膜血供，防止腸管壞死至關(guān)重要。血運(yùn)性腸梗阻早期臨床表現(xiàn)缺乏特征性，傳統(tǒng)“金標(biāo)準(zhǔn)”數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查不能作為常規(guī)檢查方法。近年來，隨著64層螺旋CT逐漸成為現(xiàn)今主導(dǎo)的影像學(xué)檢查方法，血管造影(CTA)技術(shù)的廣泛應(yīng)用及低劑量64層螺旋CTU掃描技術(shù)的成熟，使得此類患者在早期診斷及后續(xù)復(fù)查階段的CT檢查輻射劑量和造影劑劑量的減少成為可能。目前有關(guān)雙低劑量全腹部CT增強(qiáng)掃描與血管成像的文獻(xiàn)報(bào)道較少，本研究旨在對比分析雙低劑量全腹部CT增強(qiáng)掃描與血管成像和常規(guī)劑量全腹部CT增強(qiáng)掃描與血管成像對腸系膜上動脈、腸系膜下動脈及其三級以上分支的顯示效果，并進(jìn)一步探討雙低劑量全腹部CT增強(qiáng)掃描與血管成像在血運(yùn)性腸梗阻中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 方法

1.1 一般資料

本院在2016年10月至2017年4月行CTU檢查患者采用低輻射劑量+低濃度對比劑掃描，對行全腹部平掃加增強(qiáng)掃描檢查的患者采用常規(guī)輻射劑量+常規(guī)濃度對比劑掃描。每組220例，其中，男性207例，女性193例； 年齡23～65歲，平均30.7歲。兩組年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

1.2 掃描方法

使用西門子公司的64層螺旋 CT機(jī)(Somatom Sensation 64)進(jìn)行檢查。常規(guī)掃描組的輻射劑量用220 mAs，120 kV，采集層厚0.6 mm，螺距1.0，增強(qiáng)掃描對比劑為碘普羅胺(320 mgL/ml)80 mL，生理鹽水30 mL，以3 mL/s流率經(jīng)肘靜脈注入，采用團(tuán)注智能追蹤掃描技術(shù)，以T11椎體層面的腹主動脈中心為感興趣區(qū)(ROI)，行動脈期掃描(延遲25～30 s)，設(shè)定觸發(fā)點(diǎn)閾值150 Hu，到達(dá)后即自動觸發(fā)掃描，并調(diào)整B值行CT血管重建(層厚0.6 mm，卷積核B10 f)。雙低劑量掃描組的輻射劑量用95至127 mAs，120 kV，采集層厚 0.6 mm，螺距 1.0，增強(qiáng)掃描對比劑為碘普羅胺(300 mgL/mL)70 mL，生理鹽水30 mL，以3 mL/s流率經(jīng)肘靜脈注入，掃描范圍為雙腎、輸尿管與膀胱，行皮質(zhì)期(延遲25～30 s)掃描，并調(diào)整B值行CT血管重建(層厚0.6 mm，卷積核B10 f)。

1.3 CT重建方法

掃描完成后將圖像0.6 mm薄建數(shù)據(jù)傳到Leroard工作站進(jìn)行多平面圖像組(Multi-Planar Reformatting，MPR)、容積再現(xiàn)(Volume Rendering，VR)、最大密度投影(Maximal Intensity Projection，MIP)等后處理，同時(shí)做腹部血管成像，由 3 位經(jīng)驗(yàn)豐富的放射診斷醫(yī)師在不知掃描輻射劑量的情況下閱片，分別對雙低劑量組與常規(guī)劑量組CT的橫斷位圖像和后處理圖像(MPR、VR和MIP)進(jìn)行觀察和對比分析，觀察雙低劑量CTA和常規(guī)劑量CTA對腸系膜上、下動脈及其三級分支結(jié)構(gòu)的顯示情況，分別評價(jià)圖像質(zhì)量。

1.4 圖像評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1客觀評價(jià)指標(biāo) 分別測量兩組腸系膜上、下動脈主干CT值(即對比劑濃度)，測量過程中盡可能避開斑塊、鈣化及血管狹窄處。

1.4.2主觀評價(jià)指標(biāo) 由3位高年資醫(yī)師進(jìn)行圖像分析，根據(jù)呂濱、Szucs-farkas等[1-2]推薦的評分標(biāo)準(zhǔn)，將重建的腸系膜上、下動脈圖像質(zhì)量分為3個(gè)等級[3]：圖像質(zhì)量為優(yōu)秀，噪聲小，血管壁光滑，病變及腸系膜上、下動脈小分支血管顯示清晰得3分； 圖像質(zhì)量為良好，噪聲稍大，血管壁較光滑，病變及腸系膜上、下動脈小分支血管可顯示，不影響診斷得2分； 圖像質(zhì)量一般，噪聲偏大，血管壁明顯不光滑，腸系膜上、下動脈小分支血管顯示較差，對病變診斷可能有或有明顯影響得1分。

1.4.3射線劑量評估 根據(jù)檢查時(shí)計(jì)算機(jī)自動生成并記錄的CTDI vol(mGy)及DLP(mGy/mm)，計(jì)算ED[4]。所有病例僅計(jì)算腸系膜動脈的動脈期/皮質(zhì)期掃描時(shí)的輻射劑量，CTDIvol及DLP由CT掃描儀自動計(jì)算所得，ED計(jì)算根據(jù)公式：ED=DLP×0.017[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05為有差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 客觀評價(jià)結(jié)果(表1)

表1 雙低劑量組、常規(guī)劑量組腸系膜上、下動脈主干CT值(HU)

常規(guī)劑量組腸系膜上、下動脈主干CT值的標(biāo)準(zhǔn)差分別為(360.0±30.9)HU和(349.8±36.9)HU，雙低劑量組腸系膜上、下動脈主干CT值的標(biāo)準(zhǔn)差分別為(266.3±14.2)HU和(264.1±14.2)HU，兩者之間有顯著性差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 主觀評價(jià)結(jié)果(表2)

表2 兩組圖像質(zhì)量主觀評分對比(例)

兩組所有圖像評分均在 2 分以上，即都能滿足診斷要求，常規(guī)劑量組優(yōu)質(zhì)圖像比例高于低劑量組，但兩組圖像總體平分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 輻射劑量對比(表3)

表3 兩組輻射劑量對比

常規(guī)劑量組動脈期的輻射劑量(220 mAs)均為16.88±0.0 mGy，雙低劑量組皮質(zhì)期(95～127 mAs)的輻射劑量范圍為7.35～8.92 mGy，平均(8.82±1.05 mGy)，兩者之間有顯著性差異(P<0.05)，低劑量組CTA輻射劑量比常規(guī)劑量組平均降低約47.7%。

3 討論

隨著多排螺旋CT技術(shù)的快速發(fā)展，使得CT檢查更廣泛地應(yīng)用于臨床。多排螺旋CTA加成速度快，三維重建圖像立體感好、直觀清晰，能夠很好地評價(jià)腸系膜上、下動脈及其三級分支。然而，全腹部CT增強(qiáng)掃描檢查掃描范圍廣，輻射劑量較大，而且需要多次復(fù)查，應(yīng)當(dāng)引起重視。與此同時(shí)，X線的輻射劑量及碘對比劑的安全和管理問題也引起了社會和公眾的廣泛關(guān)注[6]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[4,7-9]，因CT檢查帶來的電離輻射相關(guān)癌風(fēng)險(xiǎn)已由0.4%增加至1.5%～2.0%。近年來，國內(nèi)外也涌現(xiàn)出了大量關(guān)于對比劑反應(yīng)的報(bào)道，有數(shù)據(jù)表明，對比劑反應(yīng)的發(fā)生率在0.5%～13%之間。因此，在滿足圖像診斷要求的前提下，降低輻射劑量及對比劑風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)成為人們共同關(guān)注的焦點(diǎn)。

本研究的出發(fā)點(diǎn)就是在確保CT圖像質(zhì)量不影響影像學(xué)診斷的前提下，在其他掃描參數(shù)不變的情況下，通過降低毫安值及對比劑濃度來減少輻射劑量和對比劑風(fēng)險(xiǎn)，并通過對比分析雙低劑量和常規(guī)劑量動脈期CT增強(qiáng)掃描,對腸系膜上、下動脈的顯示效果來進(jìn)一步探討腹部雙低劑量CT增強(qiáng)掃描的應(yīng)用價(jià)值及應(yīng)用前景。

在進(jìn)行CT檢查時(shí)，對于不同的人群或不同的器官，在確保圖像和診斷質(zhì)量的前提下，應(yīng)注意降低受體的CT輻射劑量[10]。CTDIvol 不是用來標(biāo)志每個(gè)受檢者的有效劑量，但常用來作為輻射劑量相互比較的指標(biāo)，而且可用于不同的 CT 機(jī)型之間的比較[11]。因此，本研究利用 CTDIvol 作為輻射劑量的評價(jià)指標(biāo)。一般認(rèn)為，受檢者所接受的射線劑量較常規(guī)劑量降低 20% 以上才能確認(rèn)為低劑量降低[12]，本研究的雙低劑量組全腹部CT增強(qiáng)掃描皮質(zhì)期的平均輻射劑量為8.23 mGy，與常規(guī)劑量組全腹部CT增強(qiáng)掃描動脈期的劑量17.07 mGy相比，輻射劑量降低了47.7%。同時(shí)雙低劑量全腹部CT增強(qiáng)掃描對腸系膜上、下動脈及其三級分支的顯示效果同常規(guī)劑量全腹部CT增強(qiáng)掃描一樣均達(dá)到了影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。就此而言我們已經(jīng)達(dá)到了預(yù)期的目的。

綜上所述，雙低劑量全腹部CT增強(qiáng)掃描大大降低了輻射劑量，并一定程度降低了對比劑風(fēng)險(xiǎn)，對腸系膜上、下動脈主干及其三級分支的總體顯示效果基本上能夠滿足影像學(xué)診斷的要求，有較好的應(yīng)用價(jià)值和應(yīng)用前景。