張桂智,梁韜，丁建林，陳耀強(qiáng)

中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院(深圳福田)影像科(深圳，518003)

血運(yùn)性腸梗阻是一種病死率高達(dá)50%～90%的疾病，腸系膜上動(dòng)脈和腸系膜下動(dòng)脈供血障礙是其主要原因，因此早期診斷、及時(shí)恢復(fù)腸系膜血供，防止腸管壞死至關(guān)重要。血運(yùn)性腸梗阻早期臨床表現(xiàn)缺乏特征性，傳統(tǒng)“金標(biāo)準(zhǔn)”數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查不能作為常規(guī)檢查方法。近年來，隨著64層螺旋CT逐漸成為現(xiàn)今主導(dǎo)的影像學(xué)檢查方法，血管造影(CTA)技術(shù)的廣泛應(yīng)用及低劑量64層螺旋CTU掃描技術(shù)的成熟，使得此類患者在早期診斷及后續(xù)復(fù)查階段的CT檢查輻射劑量和造影劑劑量的減少成為可能。目前有關(guān)雙低劑量全腹部CT增強(qiáng)掃描與血管成像的文獻(xiàn)報(bào)道較少，本研究旨在對(duì)比分析雙低劑量全腹部CT增強(qiáng)掃描與血管成像和常規(guī)劑量全腹部CT增強(qiáng)掃描與血管成像對(duì)腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈及其三級(jí)以上分支的顯示效果，并進(jìn)一步探討雙低劑量全腹部CT增強(qiáng)掃描與血管成像在血運(yùn)性腸梗阻中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 方法

1.1 一般資料

本院在2016年10月至2017年4月行CTU檢查患者采用低輻射劑量+低濃度對(duì)比劑掃描，對(duì)行全腹部平掃加增強(qiáng)掃描檢查的患者采用常規(guī)輻射劑量+常規(guī)濃度對(duì)比劑掃描。每組220例，其中，男性207例，女性193例； 年齡23～65歲，平均30.7歲。兩組年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

1.2 掃描方法

使用西門子公司的64層螺旋 CT機(jī)(Somatom Sensation 64)進(jìn)行檢查。常規(guī)掃描組的輻射劑量用220 mAs，120 kV，采集層厚0.6 mm，螺距1.0，增強(qiáng)掃描對(duì)比劑為碘普羅胺(320 mgL/ml)80 mL，生理鹽水30 mL，以3 mL/s流率經(jīng)肘靜脈注入，采用團(tuán)注智能追蹤掃描技術(shù)，以T11椎體層面的腹主動(dòng)脈中心為感興趣區(qū)(ROI)，行動(dòng)脈期掃描(延遲25～30 s)，設(shè)定觸發(fā)點(diǎn)閾值150 Hu，到達(dá)后即自動(dòng)觸發(fā)掃描，并調(diào)整B值行CT血管重建(層厚0.6 mm，卷積核B10 f)。雙低劑量掃描組的輻射劑量用95至127 mAs，120 kV，采集層厚 0.6 mm，螺距 1.0，增強(qiáng)掃描對(duì)比劑為碘普羅胺(300 mgL/mL)70 mL，生理鹽水30 mL，以3 mL/s流率經(jīng)肘靜脈注入，掃描范圍為雙腎、輸尿管與膀胱，行皮質(zhì)期(延遲25～30 s)掃描，并調(diào)整B值行CT血管重建(層厚0.6 mm，卷積核B10 f)。

1.3 CT重建方法

掃描完成后將圖像0.6 mm薄建數(shù)據(jù)傳到Leroard工作站進(jìn)行多平面圖像組(Multi-Planar Reformatting，MPR)、容積再現(xiàn)(Volume Rendering，VR)、最大密度投影(Maximal Intensity Projection，MIP)等后處理，同時(shí)做腹部血管成像，由 3 位經(jīng)驗(yàn)豐富的放射診斷醫(yī)師在不知掃描輻射劑量的情況下閱片，分別對(duì)雙低劑量組與常規(guī)劑量組CT的橫斷位圖像和后處理圖像(MPR、VR和MIP)進(jìn)行觀察和對(duì)比分析，觀察雙低劑量CTA和常規(guī)劑量CTA對(duì)腸系膜上、下動(dòng)脈及其三級(jí)分支結(jié)構(gòu)的顯示情況，分別評(píng)價(jià)圖像質(zhì)量。

1.4 圖像評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1客觀評(píng)價(jià)指標(biāo) 分別測(cè)量?jī)山M腸系膜上、下動(dòng)脈主干CT值(即對(duì)比劑濃度)，測(cè)量過程中盡可能避開斑塊、鈣化及血管狹窄處。

1.4.2主觀評(píng)價(jià)指標(biāo) 由3位高年資醫(yī)師進(jìn)行圖像分析，根據(jù)呂濱、Szucs-farkas等[1-2]推薦的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，將重建的腸系膜上、下動(dòng)脈圖像質(zhì)量分為3個(gè)等級(jí)[3]：圖像質(zhì)量為優(yōu)秀，噪聲小，血管壁光滑，病變及腸系膜上、下動(dòng)脈小分支血管顯示清晰得3分； 圖像質(zhì)量為良好，噪聲稍大，血管壁較光滑，病變及腸系膜上、下動(dòng)脈小分支血管可顯示，不影響診斷得2分； 圖像質(zhì)量一般，噪聲偏大，血管壁明顯不光滑，腸系膜上、下動(dòng)脈小分支血管顯示較差，對(duì)病變?cè)\斷可能有或有明顯影響得1分。

1.4.3射線劑量評(píng)估 根據(jù)檢查時(shí)計(jì)算機(jī)自動(dòng)生成并記錄的CTDI vol(mGy)及DLP(mGy/mm)，計(jì)算ED[4]。所有病例僅計(jì)算腸系膜動(dòng)脈的動(dòng)脈期/皮質(zhì)期掃描時(shí)的輻射劑量，CTDIvol及DLP由CT掃描儀自動(dòng)計(jì)算所得，ED計(jì)算根據(jù)公式：ED=DLP×0.017[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05為有差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 客觀評(píng)價(jià)結(jié)果(表1)

表1 雙低劑量組、常規(guī)劑量組腸系膜上、下動(dòng)脈主干CT值(HU)

常規(guī)劑量組腸系膜上、下動(dòng)脈主干CT值的標(biāo)準(zhǔn)差分別為(360.0±30.9)HU和(349.8±36.9)HU，雙低劑量組腸系膜上、下動(dòng)脈主干CT值的標(biāo)準(zhǔn)差分別為(266.3±14.2)HU和(264.1±14.2)HU，兩者之間有顯著性差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 主觀評(píng)價(jià)結(jié)果(表2)

表2 兩組圖像質(zhì)量主觀評(píng)分對(duì)比(例)

兩組所有圖像評(píng)分均在 2 分以上，即都能滿足診斷要求，常規(guī)劑量組優(yōu)質(zhì)圖像比例高于低劑量組，但兩組圖像總體平分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 輻射劑量對(duì)比(表3)

表3 兩組輻射劑量對(duì)比

常規(guī)劑量組動(dòng)脈期的輻射劑量(220 mAs)均為16.88±0.0 mGy，雙低劑量組皮質(zhì)期(95～127 mAs)的輻射劑量范圍為7.35～8.92 mGy，平均(8.82±1.05 mGy)，兩者之間有顯著性差異(P<0.05)，低劑量組CTA輻射劑量比常規(guī)劑量組平均降低約47.7%。

3 討論

隨著多排螺旋CT技術(shù)的快速發(fā)展，使得CT檢查更廣泛地應(yīng)用于臨床。多排螺旋CTA加成速度快，三維重建圖像立體感好、直觀清晰，能夠很好地評(píng)價(jià)腸系膜上、下動(dòng)脈及其三級(jí)分支。然而，全腹部CT增強(qiáng)掃描檢查掃描范圍廣，輻射劑量較大，而且需要多次復(fù)查，應(yīng)當(dāng)引起重視。與此同時(shí)，X線的輻射劑量及碘對(duì)比劑的安全和管理問題也引起了社會(huì)和公眾的廣泛關(guān)注[6]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[4,7-9]，因CT檢查帶來的電離輻射相關(guān)癌風(fēng)險(xiǎn)已由0.4%增加至1.5%～2.0%。近年來，國(guó)內(nèi)外也涌現(xiàn)出了大量關(guān)于對(duì)比劑反應(yīng)的報(bào)道，有數(shù)據(jù)表明，對(duì)比劑反應(yīng)的發(fā)生率在0.5%～13%之間。因此，在滿足圖像診斷要求的前提下，降低輻射劑量及對(duì)比劑風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)成為人們共同關(guān)注的焦點(diǎn)。

本研究的出發(fā)點(diǎn)就是在確保CT圖像質(zhì)量不影響影像學(xué)診斷的前提下，在其他掃描參數(shù)不變的情況下，通過降低毫安值及對(duì)比劑濃度來減少輻射劑量和對(duì)比劑風(fēng)險(xiǎn)，并通過對(duì)比分析雙低劑量和常規(guī)劑量動(dòng)脈期CT增強(qiáng)掃描,對(duì)腸系膜上、下動(dòng)脈的顯示效果來進(jìn)一步探討腹部雙低劑量CT增強(qiáng)掃描的應(yīng)用價(jià)值及應(yīng)用前景。

在進(jìn)行CT檢查時(shí)，對(duì)于不同的人群或不同的器官，在確保圖像和診斷質(zhì)量的前提下，應(yīng)注意降低受體的CT輻射劑量[10]。CTDIvol 不是用來標(biāo)志每個(gè)受檢者的有效劑量，但常用來作為輻射劑量相互比較的指標(biāo)，而且可用于不同的 CT 機(jī)型之間的比較[11]。因此，本研究利用 CTDIvol 作為輻射劑量的評(píng)價(jià)指標(biāo)。一般認(rèn)為，受檢者所接受的射線劑量較常規(guī)劑量降低 20% 以上才能確認(rèn)為低劑量降低[12]，本研究的雙低劑量組全腹部CT增強(qiáng)掃描皮質(zhì)期的平均輻射劑量為8.23 mGy，與常規(guī)劑量組全腹部CT增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期的劑量17.07 mGy相比，輻射劑量降低了47.7%。同時(shí)雙低劑量全腹部CT增強(qiáng)掃描對(duì)腸系膜上、下動(dòng)脈及其三級(jí)分支的顯示效果同常規(guī)劑量全腹部CT增強(qiáng)掃描一樣均達(dá)到了影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。就此而言我們已經(jīng)達(dá)到了預(yù)期的目的。

綜上所述，雙低劑量全腹部CT增強(qiáng)掃描大大降低了輻射劑量，并一定程度降低了對(duì)比劑風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)腸系膜上、下動(dòng)脈主干及其三級(jí)分支的總體顯示效果基本上能夠滿足影像學(xué)診斷的要求，有較好的應(yīng)用價(jià)值和應(yīng)用前景。