孫洪贊，徐 臣，王曉明，盧再鳴，郭啟勇

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110004）

一直以來(lái)，我國(guó)沒有規(guī)范的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，而醫(yī)學(xué)院校綜合教學(xué)質(zhì)量參差不齊，醫(yī)學(xué)畢業(yè)生再教育程度不夠，大部分學(xué)生沒有具備較好的實(shí)踐能力就直接進(jìn)入醫(yī)院工作，嚴(yán)重影響了醫(yī)療隊(duì)伍的整體素質(zhì)[1]?；谶@些問題，衛(wèi)生部于1993年發(fā)布《關(guān)于實(shí)施臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法的通知》，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委于2014年發(fā)布《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》，并從2015年起全面實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度[2]。近年來(lái),住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已有了長(zhǎng)足發(fā)展，但仍存在一些問題,如何在新形勢(shì)下提高培訓(xùn)質(zhì)量已成為工作重點(diǎn)[3]。我院醫(yī)學(xué)影像與核醫(yī)學(xué)科為國(guó)家級(jí)重點(diǎn)（培育）學(xué)科，承擔(dān)著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，從2012年開始招生，至今共招收放射科學(xué)員百余人，同時(shí)還完成了大量超聲以及其他臨床科室住院醫(yī)師在放射科的規(guī)范化培訓(xùn)工作。

眾所周知，21世紀(jì)以來(lái)，醫(yī)學(xué)影像學(xué)發(fā)展迅速，涉及的知識(shí)繁多，且隨著多學(xué)科合作會(huì)診模式的興起，醫(yī)學(xué)影像學(xué)日益成為多學(xué)科合作會(huì)診中不可或缺的重要學(xué)科。這對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)提出了更高要求，注重學(xué)員臨床思維能力培養(yǎng)。研究表明，傳統(tǒng)基于授課的教學(xué)方法（Lecture-based Learning，LBL）很難使學(xué)員在較短時(shí)間內(nèi)掌握住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容，也不會(huì)在臨床實(shí)踐中加以運(yùn)用。案例教學(xué)法是以實(shí)際病例為先導(dǎo)、疑問為基礎(chǔ)、學(xué)員為主體、教師為主導(dǎo)的討論式教學(xué)法[4]。微信是一個(gè)為智能終端提供即時(shí)通信服務(wù)的免費(fèi)應(yīng)用程序，目前已經(jīng)成為大學(xué)生學(xué)習(xí)、生活的重要工具[5]。微信可以通過群聊功能實(shí)現(xiàn)學(xué)員之間或?qū)W員與教師之間的討論交流，也可以共享圖片、文字、公告、文件、網(wǎng)頁(yè)鏈接、流媒體等資料。近年來(lái)，我院放射科嘗試采用CBL結(jié)合微信平臺(tái)教學(xué)方法，比傳統(tǒng)授課模式效果更好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

我院放射科2018年4—5月參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員以及授課教師。其中醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)學(xué)員60人，非醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)10人，共70人。本科室骨干教師7人，均為工作經(jīng)驗(yàn)5年以上、晉升主治醫(yī)師3年以上的中級(jí)和高級(jí)職稱醫(yī)師。

1.2 方法

中文典型病例教學(xué)每周兩次，英文典型病例教學(xué)每周一次，節(jié)假日休息，中文病例授課15次，英文病例授課7次。討論研究的病例材料均為授課教師團(tuán)隊(duì)在臨床實(shí)際工作中遇到的典型或疑難病例，并有患者入院以來(lái)比較詳細(xì)的相關(guān)檢查及診斷。具體教學(xué)模式如下。

（1）住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地秘書建立微信群以及微信公眾號(hào)，邀請(qǐng)所有參加培訓(xùn)的學(xué)員及授課教師加入，組成放射科住院醫(yī)師學(xué)習(xí)小組。

（2）課前準(zhǔn)備階段：提前一周通過微信群公告欄及公眾號(hào)發(fā)布課程安排，并由授課教師提出相關(guān)的問題，準(zhǔn)備講解病例的PACS系統(tǒng)檢查號(hào)。我院PACS醫(yī)學(xué)影像網(wǎng)絡(luò)教學(xué)系統(tǒng)是獨(dú)立的教學(xué)專用服務(wù)器，由東軟集團(tuán)公司負(fù)責(zé)前期軟件開發(fā)，放射科相關(guān)人員負(fù)責(zé)臨床典型影像病例庫(kù)的建設(shè)以及試題編寫、歸類等工作[6-7]。這徹底改變了傳統(tǒng)“膠片+燈箱”的教學(xué)模式，把臨床工作中遇到的典型病例傳輸至教學(xué)PACS系統(tǒng)中長(zhǎng)期存儲(chǔ)，利用PACS系統(tǒng)可查詢到病例患者的一般情況、病史、檢查號(hào)以及患者既往和入院后所有的相關(guān)檢查，包括影像、病理檢查、手術(shù)記錄等。同時(shí)授課教師在微信群提供較為經(jīng)典的參考文獻(xiàn)供學(xué)員學(xué)習(xí)。

（3）授課階段：授課教師利用多媒體和具體病例講述患者住院以后主要的診斷及治療過程，包括放射、病理、超聲檢查與手術(shù)記錄等，進(jìn)行不同時(shí)間段圖像的對(duì)比，并分析原因，同時(shí)提供疾病鑒別診斷的圖像。

（4）課堂討論階段：學(xué)員對(duì)講解內(nèi)容進(jìn)行分析討論，針對(duì)授課教師在微信群中提出的問題，由不同學(xué)員進(jìn)行回答，授課教師根據(jù)學(xué)員學(xué)習(xí)情況進(jìn)行指導(dǎo)和歸納。

（5）課后拓展階段：在微信群里發(fā)起群投票活動(dòng)，全體學(xué)員對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果進(jìn)行匿名評(píng)價(jià)，指出有創(chuàng)新的地方，同時(shí)提出改進(jìn)要求。授課教師根據(jù)反饋，對(duì)其他教師的優(yōu)秀做法進(jìn)行學(xué)習(xí)，對(duì)自己的不足之處進(jìn)行改進(jìn)，以此形成良性循環(huán)。每一次課程結(jié)束后，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地秘書將課程相關(guān)文獻(xiàn)、PPT、病例號(hào)等整理在一個(gè)文件夾中，上傳到微信群，供學(xué)員及教師隨時(shí)查閱學(xué)習(xí)。

（6）微信應(yīng)用：在日常工作中，負(fù)責(zé)審核報(bào)告的教師可以在微信群中聯(lián)系學(xué)員，發(fā)送所審報(bào)告的檢查號(hào)和需要注意的問題。同時(shí)，如果發(fā)現(xiàn)具有代表性的病例，也可以在微信群中公布檢查號(hào)，供大家研究、討論。

1.3 教學(xué)效果評(píng)估

2018年4 月階段性住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)課程結(jié)束后，對(duì)70名學(xué)員及7名授課教師進(jìn)行匿名問卷調(diào)查。將學(xué)員分為兩組，醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)60名學(xué)員使用A卷，非醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)10名學(xué)員使用B卷，授課教師使用C卷。問卷采用5級(jí)評(píng)分法，非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意分別賦分5分、4分、3分、2分、1分。共發(fā)放A卷60份、B卷10份、C卷7份，有效回收A卷60份、B卷10份、C卷7份，回收率100.0%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，調(diào)查結(jié)果以百分比表示。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)學(xué)員對(duì)放射科CBL結(jié)合微信平臺(tái)教學(xué)法的評(píng)價(jià)（見表1）

表1 醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)學(xué)員對(duì)放射科CBL結(jié)合微信平臺(tái)教學(xué)法的評(píng)價(jià)（%）

2.2 非醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)學(xué)員對(duì)放射科CBL結(jié)合微信平臺(tái)教學(xué)法的評(píng)價(jià)（見表2）

表2 非醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)學(xué)員對(duì)放射科CBL結(jié)合微信平臺(tái)教學(xué)法的評(píng)價(jià)（%）

2.3 授課教師對(duì)放射科CBL結(jié)合微信平臺(tái)教學(xué)法的評(píng)價(jià)

表3 授課教師對(duì)放射科CBL結(jié)合微信平臺(tái)教學(xué)法的評(píng)價(jià)（%）

3 討論

3.1 放射科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)特點(diǎn)及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

隨著信息技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)影像學(xué)已經(jīng)由解剖成像發(fā)展到了功能及分子顯像，由輔助診斷發(fā)展到了診斷兼治療（介入治療、核素治療等）。對(duì)于醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)的學(xué)員來(lái)說(shuō)，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是將枯燥繁雜的理論知識(shí)與實(shí)踐相結(jié)合的重要的畢業(yè)后教育，對(duì)于非醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)的學(xué)員來(lái)說(shuō)，培訓(xùn)能使他們對(duì)放射科工作模式和流程有大致了解，知道影像檢查的應(yīng)用價(jià)值和局限性，從而改善與影像學(xué)醫(yī)師交流效果，提升自身綜合素質(zhì)。我院放射科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重點(diǎn)是臨床影像思維及影像實(shí)踐能力，同時(shí)也注重交流、溝通、協(xié)作等人文素養(yǎng)培養(yǎng)。無(wú)論是醫(yī)學(xué)影像專業(yè)還是其他專業(yè)學(xué)員，都強(qiáng)調(diào)實(shí)際工作能力培養(yǎng)，使其完成由醫(yī)學(xué)生到臨床醫(yī)師的轉(zhuǎn)化，為日后成為醫(yī)療專家奠定基礎(chǔ)。

我院放射科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教研室從2012年開始招生，目前已建立起有效的臨床科室住院醫(yī)師放射科輪轉(zhuǎn)帶教模式[8]，擁有完善的多媒體教學(xué)體系，如PACS系統(tǒng)、微信群等。同時(shí)，授課教師也是科室重點(diǎn)培養(yǎng)的醫(yī)、教、研骨干，多年來(lái)承擔(dān)留學(xué)生班、臨床醫(yī)學(xué)系（五年及七年制）、臨床醫(yī)藥學(xué)放射診斷及核醫(yī)學(xué)理論與實(shí)習(xí)教學(xué)任務(wù)，年授課量20學(xué)時(shí)以上，有豐富的教學(xué)和科研工作經(jīng)驗(yàn)。

在教研室開展培訓(xùn)過程中，我們發(fā)現(xiàn)有些醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)的住院醫(yī)師，特別是剛進(jìn)入規(guī)范化培訓(xùn)階段的住院醫(yī)師，通過死記硬背能夠取得不錯(cuò)的理論考試成績(jī)，但是在實(shí)際臨床工作中思維僵化，經(jīng)驗(yàn)缺乏，無(wú)法為患者提供有效幫助，同時(shí)對(duì)不典型、罕見病例了解不夠。非醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)學(xué)員對(duì)放射科培訓(xùn)不重視，有違住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的初衷。

因此，為了達(dá)到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目的，需采用更適合的教學(xué)方法。CBL教學(xué)法以案例為基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)實(shí)踐能力培養(yǎng)，而微信突破了時(shí)間與空間限制，成為課前課后學(xué)員之間、師生之間感情及學(xué)術(shù)交流的紐帶。CBL結(jié)合微信平臺(tái)教學(xué)方法既可以充分調(diào)動(dòng)學(xué)員學(xué)習(xí)積極性，還可以培養(yǎng)臨床思維能力等[9]。

3.2 CBL結(jié)合微信平臺(tái)教學(xué)效果

3.2.1 醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)學(xué)員 本研究對(duì)60名醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)學(xué)員進(jìn)行問卷調(diào)查，分別有80.0%、90.0%、80.0%的學(xué)員滿意CBL教學(xué)法、微信以及PACS系統(tǒng)的教學(xué)效果，高達(dá)96.7%的學(xué)生滿意三者的融合教學(xué)效果。學(xué)員認(rèn)為這種混合式教學(xué)方法合理利用了資源，發(fā)揮了授課教師的作用，調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)了獨(dú)立思考能力，最重要的是提高了實(shí)踐能力、臨床思維以及交流、溝通、協(xié)作能力。其結(jié)果與其他輔診科室應(yīng)用CBL及微信教學(xué)法達(dá)到的教學(xué)效果類似[10]，實(shí)現(xiàn)了放射科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目的。

3.2.2 非醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)學(xué)員 非醫(yī)學(xué)影像專業(yè)學(xué)員在放射科培訓(xùn)時(shí)間較短，無(wú)法達(dá)到完成日常放射診斷工作的水平，診斷報(bào)告質(zhì)量也難以保證[11]。因此，讓學(xué)員在短時(shí)間內(nèi)了解醫(yī)學(xué)影像學(xué)在臨床疾病診治過程中的應(yīng)用價(jià)值和局限性，促進(jìn)與影像學(xué)醫(yī)師相互交流探討，提高自身綜合素質(zhì)，才是培訓(xùn)的重點(diǎn)。本研究對(duì)10名非醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)學(xué)員進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示，混合式教學(xué)方法激發(fā)了其對(duì)醫(yī)學(xué)影像學(xué)的學(xué)習(xí)興趣，提高了臨床思維能力。

3.2.3 授課教師 師資隊(duì)伍是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量的重要保證[12]。對(duì)7名授課教師進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果提示授課教師認(rèn)為混合式教學(xué)方法效果很好，充分利用了教學(xué)資源，加強(qiáng)了師生交流，提高了學(xué)生活躍度，同時(shí)促進(jìn)了教師教學(xué)水準(zhǔn)的提升。教學(xué)中教師既是授業(yè)者又是學(xué)習(xí)者，需要在課前廣泛收集資料、查閱文獻(xiàn)、思考如何聯(lián)系臨床實(shí)際，在課后也需要進(jìn)行反思。此外，教師還要在微信平臺(tái)上與學(xué)生實(shí)時(shí)互動(dòng)，工作中遇到疑難病例實(shí)時(shí)分享、討論?？傊?，在使學(xué)生受益的同時(shí)，教師自身教學(xué)水平和綜合素質(zhì)也會(huì)得到提高。

3.3 CBL結(jié)合微信平臺(tái)教學(xué)法的局限性

CBL結(jié)合微信平臺(tái)教學(xué)法固然很好，但值得注意的是，該教學(xué)方法推廣有較多前提條件。其一，需要健全的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)及豐富的病例資源支持。病例資源尤為重要，不但要有疑難病例、罕見病例、典型病例，而且病例相關(guān)檢查也要全面。其二，病例及相關(guān)文獻(xiàn)前期收集、PPT制作、問題設(shè)計(jì)需要耗費(fèi)較多的精力和時(shí)間，大多數(shù)授課教師臨床任務(wù)繁重，沒有足夠的時(shí)間去完成。其三，對(duì)教師素質(zhì)要求較高，教師教學(xué)經(jīng)驗(yàn)、理論水平、創(chuàng)新意識(shí)、偏好及喚醒學(xué)生學(xué)習(xí)熱情的能力等都是影響教學(xué)效果的重要因素。

綜上所述，CBL結(jié)合微信平臺(tái)教學(xué)法應(yīng)用于我院放射科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中效果較好，未來(lái)發(fā)展重點(diǎn)在于師資力量的儲(chǔ)備和病例庫(kù)的完善，以進(jìn)一步提高整體教學(xué)質(zhì)量?？傊?，我們認(rèn)為這種教學(xué)模式值得在放射科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中推廣。