應(yīng)明真，劉夙璇，徐曉璐，陳晰輝，徐茂錦

（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院，上海 200433；上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，上海 200433）

臨床教學(xué)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生專業(yè)能力與素養(yǎng)的有效途徑，也是提高醫(yī)療水平的基本手段。美國醫(yī)學(xué)研究會提出：21世紀(jì)醫(yī)療專業(yè)人員應(yīng)具備五大核心能力，包括以患者為中心的照護(hù)、跨學(xué)科的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)工作、基于循證醫(yī)學(xué)的專業(yè)實(shí)踐、醫(yī)療質(zhì)量提升和信息技術(shù)運(yùn)用。這要求在制訂醫(yī)學(xué)生臨床帶教計(jì)劃時，將每項(xiàng)教學(xué)活動涉及的知識、態(tài)度與技能融入特定情景中，并通過及時有效的反饋機(jī)制促使醫(yī)學(xué)生反思在五大核心能力方面的收獲，將所學(xué)知識轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐能力。

長期以來，我國缺乏規(guī)范化的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度，醫(yī)學(xué)生從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后未經(jīng)二級學(xué)科培養(yǎng)，就直接分配到醫(yī)院從事臨床工作，其執(zhí)業(yè)能力和水平相當(dāng)程度上取決于所在醫(yī)院的條件，這嚴(yán)重影響了醫(yī)療隊(duì)伍整體素質(zhì)的提高。目前我國臨床教學(xué)以筆試和出科考試成績?yōu)樵u價指標(biāo)，雖然這種終結(jié)性評價模式已逐步向以理論知識、應(yīng)用知識和實(shí)操能力相結(jié)合的形成性評價模式過渡，但由于缺乏科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的量化考核，在實(shí)際操作過程中往往流于形式，無法真實(shí)全面地反映醫(yī)學(xué)生臨床綜合能力。隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、?？漆t(yī)師培訓(xùn)政策的不斷出臺，我國醫(yī)學(xué)教育改革進(jìn)入深水區(qū)，在培養(yǎng)模式與國際接軌的同時，我們逐漸認(rèn)識到全程量化的科學(xué)評價體系是提升醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，而基于勝任力的系統(tǒng)評價是提高教學(xué)水平、改善醫(yī)療質(zhì)量的根本途徑。

1 基于勝任力的醫(yī)學(xué)教育模式的提出

勝任力是指能區(qū)分工作中績優(yōu)者與一般人群的核心特征，其概念由哈佛大學(xué)教授David McClelland首次提出，最初應(yīng)用于美國國務(wù)院對外交官的選拔，原因是高層管理者意識到單純以智力因素為基礎(chǔ)選拔出的人才實(shí)際工作能力與預(yù)估不符。因此，McClelland提出向真實(shí)世界探尋，從實(shí)踐能力切入，直接發(fā)掘能真正影響工作績效的個人條件和行為特征，這種個人條件和行為特征的總和稱為勝任力。此后，基于勝任力的專業(yè)人才考核選拔模式在管理心理學(xué)、人力資源開發(fā)等領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，并逐漸引起醫(yī)學(xué)界的關(guān)注?，F(xiàn)階段醫(yī)學(xué)教育的一個重要方向是淡化學(xué)科界限，教育回歸臨床，以教學(xué)設(shè)計(jì)和課程設(shè)置為手段培養(yǎng)學(xué)生必備的勝任力，并強(qiáng)調(diào)以應(yīng)用為目的的轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)，指導(dǎo)學(xué)生把學(xué)到的知識、技能轉(zhuǎn)化為素質(zhì)和勝任力。

國際醫(yī)學(xué)教育專家委員會在《21世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育展望報告》中指出：第三代醫(yī)學(xué)教育改革將是以勝任力為基礎(chǔ)的變革，其作用應(yīng)當(dāng)貫穿醫(yī)生的整個職業(yè)生涯，包括學(xué)院教育、畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，真正幫助醫(yī)學(xué)教育回歸精英教育的本質(zhì)[1-3]。從臨床實(shí)踐角度而言，醫(yī)學(xué)生能力評估是教學(xué)活動的質(zhì)控和輸出環(huán)節(jié)，基于勝任力、系統(tǒng)性、全方位的形成性評價，能夠在考核過程中實(shí)現(xiàn)師生互動和信息的實(shí)時反饋，全面客觀地反映醫(yī)學(xué)生從事臨床工作的實(shí)際能力，完善專業(yè)化醫(yī)師培養(yǎng)體系。

2 基于勝任力的臨床教學(xué)評價模式分析

醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性、探索性很強(qiáng)的學(xué)科，臨床教學(xué)對醫(yī)學(xué)生職業(yè)態(tài)度的培養(yǎng)、臨床思維的建立和診療能力的提高起著至關(guān)重要的作用。臨床教學(xué)主要分為床旁教學(xué)、臨床實(shí)習(xí)及臨床技能模擬訓(xùn)練3部分。長期以來，我國臨床教學(xué)評價體系單一，唯理論和筆試的終結(jié)性考核是主要形式，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生重理論輕實(shí)踐，在實(shí)際工作中缺乏臨床思維和應(yīng)用能力，造成“高分低能”、理論知識與臨床脫節(jié)情況。以臨床實(shí)習(xí)出科考試為例，在教學(xué)過程中，醫(yī)學(xué)生通過床邊問診、病史采集、體格檢查等多個環(huán)節(jié)對患者的情況進(jìn)行系統(tǒng)梳理，提出初步診斷、鑒別診斷及治療措施。然而，臨床實(shí)習(xí)出科考試的落腳點(diǎn)卻在于病歷書寫和筆試等終結(jié)性評價。基于筆試的終結(jié)性評價能夠反映醫(yī)學(xué)生對于理論知識的掌握情況，卻缺乏師生實(shí)時互動反饋、醫(yī)患人文交流等能力素養(yǎng)評價，無法客觀全面地評估醫(yī)學(xué)生實(shí)際臨床能力。因此，急需制定可量化的科學(xué)指標(biāo)，對醫(yī)學(xué)生理論基礎(chǔ)、臨床思維、人文素養(yǎng)和實(shí)踐操作進(jìn)行系統(tǒng)性評價，準(zhǔn)確、直觀、全面預(yù)測醫(yī)學(xué)生對于未來工作崗位的適應(yīng)能力。

國際醫(yī)學(xué)發(fā)展的經(jīng)驗(yàn)告訴我們，基于勝任力的臨床教學(xué)評價，往往傾向于采用多種測量評估方法，對醫(yī)學(xué)生職業(yè)勝任力進(jìn)行連續(xù)性、多維度的系統(tǒng)評價，具有判斷、評價、引導(dǎo)和激勵等諸多功能。美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會提出：住院醫(yī)師培養(yǎng)應(yīng)當(dāng)明確受訓(xùn)者能力培養(yǎng)目標(biāo)，包括患者診治、基于系統(tǒng)的實(shí)踐、基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)與提高、人際溝通能力和醫(yī)學(xué)知識儲備等六大方面。同時，探索借鑒美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會等專業(yè)學(xué)會的評價體系，在傳統(tǒng)筆試基礎(chǔ)上引入多元化、兼有教學(xué)和考評功能的聯(lián)動模式，如迷你臨床評估練習(xí)（Mini-Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX）+ 病例匯報評價（Subjective/Objective Assessment Plan，SOAP）+操作技能直接觀察（Direct Observation of Procedural Skills，DOPS）等，形成多元化、結(jié)構(gòu)化的評價體系，把特定的臨床實(shí)踐能力作為評價的關(guān)鍵指標(biāo)，是實(shí)現(xiàn)理論和實(shí)踐同步提高的重要途徑（見圖1）[4-7]。

圖1 以形成性評價為主體的多元化臨床實(shí)踐評價體系

2.1 基于DOPS的臨床操作技能考核評估

DOPS是臨床教師針對學(xué)生的每項(xiàng)臨床操作技術(shù)給予評估和回饋，已成為基于工作場所的臨床教學(xué)評估的重要內(nèi)容，專門用于評估真實(shí)世界患者的單次技能操作程序，這是DOPS與其他評估形式有所區(qū)別的重要方面。以美國麻醉和重癥監(jiān)護(hù)?？婆嘤?xùn)為例，在長達(dá)7年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和?？婆嘤?xùn)中，受訓(xùn)者至少需要參加75次DOPS。該方法主要用于各種有標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程的操作型技術(shù)評價，通過客觀的學(xué)習(xí)評量與及時回饋，檢視受訓(xùn)者學(xué)習(xí)與指導(dǎo)者教學(xué)的成效，還可作為修正課程、改進(jìn)教學(xué)活動的參考，針對不足部分加強(qiáng)練習(xí)。通過多輪測評得出平均分即基本可以代表學(xué)生實(shí)際水平，在此過程中涉及的操作技術(shù)主要為：掌握適應(yīng)證及相關(guān)解剖知識，取得知情同意，操作前準(zhǔn)備，適當(dāng)?shù)闹雇椿蜴?zhèn)靜，操作能力，無菌技術(shù)，適時給予幫助，術(shù)后處理，溝通能力，人文關(guān)懷，整體表現(xiàn)。通過雙向反饋，找出薄弱環(huán)節(jié)予以強(qiáng)化，評估操作的適應(yīng)證和時機(jī)，幫助醫(yī)學(xué)生更好地適應(yīng)臨床實(shí)際工作。

2.2 基于Mini-CEX的臨床基礎(chǔ)能力評估

Mini-CEX是美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會根據(jù)美國醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育認(rèn)證委員會對住院醫(yī)師的6項(xiàng)核心能力要求，制定的一種評價住院醫(yī)師臨床能力的工具。Mini-CEX評估項(xiàng)目包括病史采集、體格檢查、醫(yī)患交流、臨床診治、整體表現(xiàn)等能力。主考醫(yī)師在觀察和評價醫(yī)師知識、技能、態(tài)度的同時給予實(shí)時反饋，完善考核評估的科學(xué)性和可信度，提高學(xué)習(xí)積極性與培訓(xùn)成效?？荚u不受場地和時間限制，可廣泛應(yīng)用于病房、門急診、重癥監(jiān)護(hù)室等多種環(huán)境。由教師考核一名學(xué)生對患者的操作，結(jié)束后詢問關(guān)于該患者的診斷和治療計(jì)劃，通過結(jié)構(gòu)式表格進(jìn)行評分，并及時予以反饋。

Mini-CEX測評流程：（1）選擇教師主管的患者；（2）學(xué)生填寫眉欄；（3）教師填寫診斷、病情復(fù)雜程度和診療重點(diǎn)；（4）學(xué)生評估并做出診斷；（5）診療結(jié)束后教師立即就學(xué)生的表現(xiàn)給予反饋。測評內(nèi)容：（1）醫(yī)療面談技能（恰當(dāng)稱呼患者并自我介紹，鼓勵患者陳述病史，適當(dāng)提問獲得準(zhǔn)確充足的信息，對于患者情緒或肢體語言予以適當(dāng)回應(yīng)）；（2）體格檢查技能（告知患者檢查的目的與范圍，根據(jù)病情全面而有重點(diǎn)地檢查，正確的操作與實(shí)施步驟，謹(jǐn)慎恰當(dāng)處理患者不適）；（3）人文關(guān)懷（表現(xiàn)尊重和關(guān)心，與患者建立良好關(guān)系，滿足患者對于舒適、隱私、被尊重等方面的需求）；（4）臨床判斷（系統(tǒng)歸納病史和體檢資料，正確判讀相關(guān)結(jié)果，合理提出鑒別診斷，臨床思維嚴(yán)謹(jǐn)，判斷風(fēng)險、獲益與藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)效益）；（5）溝通技能（解釋檢查治療理由，解釋檢查結(jié)果和臨床的相關(guān)性，給予治療相關(guān)健康宣教和咨詢）；（6）組織效能（處理順序合理、及時、簡潔）；（7）整體表現(xiàn)（綜合評價受訓(xùn)者表現(xiàn)）。

Mini-CEX考核方式有利于全面考評醫(yī)學(xué)生在不同情景下的臨床能力，在很短的時間內(nèi)利用真實(shí)患者對醫(yī)學(xué)生的某一方面能力做出測試，準(zhǔn)確評估其臨床綜合能力，全面了解醫(yī)患溝通技巧等綜合素質(zhì)，是一種靈活、有效的實(shí)訓(xùn)考核方法。這種兼有教學(xué)和考評功能的評價模式，相較于傳統(tǒng)評價模式，具備易操作、考官實(shí)時反饋的特點(diǎn)，考核成績能夠較為準(zhǔn)確地反映醫(yī)學(xué)生在實(shí)際臨床工作中的基本素質(zhì)。

2.3 基于SOAP的臨床思維能力評估

SOAP是以問題為導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)記錄方法，包括主觀資料（Subjective，S）、客觀資料（Objective，O）、評估（Assessment，A）和計(jì)劃（Plan，P）4方面，要求學(xué)生按照程序通過病例匯報評價患者。SOAP突出的是模擬病例的具體診療，可以將課程中鑒別診斷、預(yù)后判斷一并納入考核。關(guān)于SOAP的研究證實(shí)，病例導(dǎo)入式教學(xué)以疾病為線索提出問題，將復(fù)雜的醫(yī)學(xué)知識與具體病患相聯(lián)系，增強(qiáng)學(xué)生的感性認(rèn)識，提高推理能力。將臨床路徑引入實(shí)踐，通過真實(shí)病例分步驟進(jìn)行學(xué)習(xí)和拓展，讓學(xué)生在具體情景中分析思考，參與病情評估，制訂基本診療計(jì)劃，實(shí)施治療。SOAP強(qiáng)調(diào)在模擬環(huán)境中的實(shí)際診療能力，采用啟發(fā)式教育，讓學(xué)生有一定的時間進(jìn)行前期知識整理，從而進(jìn)行診療思路的形成性訓(xùn)練，不直接比較學(xué)生間的優(yōu)劣，而突出彼此的配合。學(xué)生通過這種整合式考核方法，拓展疾病診治思路，熟悉臨床操作的規(guī)范化流程，明確醫(yī)生的角色定位，培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，體驗(yàn)工作成就感。學(xué)生個人診療操作時，要對患者的生命負(fù)責(zé)，對整個團(tuán)隊(duì)的最終診療成效負(fù)責(zé)[8-13]。

3 基于勝任力的多元化形成性評價體系的建立

考核教師應(yīng)圍繞醫(yī)師核心能力要求，按理論聯(lián)系實(shí)際原則，循序漸進(jìn)，進(jìn)行系統(tǒng)完整的評估。在培訓(xùn)初期成立教學(xué)組，制訂基于勝任力的評價體系和輪轉(zhuǎn)計(jì)劃，綜合分析臨床實(shí)踐過程中需要掌握的基本專業(yè)技能，為考核內(nèi)容的制訂提供科學(xué)依據(jù)。系統(tǒng)回顧在救治患者過程中所采取的基本技能，按應(yīng)用頻次及重要性進(jìn)行排列，明確醫(yī)學(xué)生需要掌握的基本技能，整合Mini-CEX、SOAP、DOPS，根據(jù)教學(xué)內(nèi)容選擇考核病例，提高醫(yī)學(xué)生解決臨床實(shí)際問題能力（見圖2）。

圖2 基于勝任力的多元化形成性評價體系

3.1 Mini-CEX測評

根據(jù)2001年美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會修訂的Mini-CEX評價量表，測評內(nèi)容包括以下7項(xiàng)：醫(yī)療面談技能，體格檢查技能，專業(yè)態(tài)度，臨床判斷，溝通技能，組織效能，整體臨床勝任能力。采用3等級9分制評分，1～3分為不符合要求，4～6分為達(dá)到要求，7～9分為優(yōu)秀。Mini-CEX單次測評需要20～30 min，由已接受培訓(xùn)的主考醫(yī)師負(fù)責(zé)。學(xué)生進(jìn)行相關(guān)病史詢問、重點(diǎn)查體，并告知患者可能的診斷及相關(guān)治療（15～20 min）。主考醫(yī)師在旁直接觀察學(xué)生與患者的互動，及時給出具有建設(shè)性的反饋（5～10 min），包括醫(yī)學(xué)生表現(xiàn)優(yōu)秀的地方、需改進(jìn)及注意的事項(xiàng)，并提出學(xué)生繼續(xù)學(xué)習(xí)的方向、介紹醫(yī)學(xué)進(jìn)展等，以達(dá)到教學(xué)及評估的目的。主管醫(yī)師通過直接觀察學(xué)生的醫(yī)療行為，及時發(fā)現(xiàn)問題并給予指導(dǎo)，通過實(shí)時反饋鞏固學(xué)生基礎(chǔ)理論知識，提高體格檢查、溝通技能。測評結(jié)束后，主考醫(yī)師需將此次評估所花的時間及評語簡單記錄在評估表中。

3.2 SOAP評價

對于病例分析部分進(jìn)行SOAP評價：詢問患者的主訴，了解疾病實(shí)際診治過程和時間，獲取客觀資料，通過相關(guān)量表進(jìn)行評估，結(jié)合主觀資料和客觀資料做出初步診斷，并進(jìn)行準(zhǔn)確完整的記錄。病例匯報評價表分為主觀資料、客觀資料、評估和計(jì)劃4個模塊，包括缺項(xiàng)、遺漏重要內(nèi)容、未遺漏重要內(nèi)容、內(nèi)容完整但是條理性稍差、內(nèi)容完整且有條理5個等級，分別賦分1、2、3、4、5分?？己私處煾鶕?jù)學(xué)生實(shí)際水平對每個考核項(xiàng)目給予評分：未達(dá)到預(yù)期為1～2分，接近預(yù)期為3～4分，達(dá)到預(yù)期為5～6分，好于預(yù)期為7～8分。每次操作考核時間15～20 min，學(xué)生操作結(jié)束，教師給予5～10 min的反饋，指出操作好的方面與不足之處，并在反饋欄中詳細(xì)填寫。最后，教師和學(xué)生互相就此次考核總體滿意度進(jìn)行評分。

3.3 DOPS考核

適合DOPS考核的技能項(xiàng)目：心電圖操作、各類穿刺、插管、傷口換藥、清創(chuàng)縫合、手術(shù)消毒鋪巾、開關(guān)腹、小型手術(shù)及各類?？撇僮鳌？己擞?jì)分方法同SOAP，考核教師根據(jù)學(xué)生實(shí)際水平對每個考核項(xiàng)目給予評分：未達(dá)到預(yù)期為1～2分，接近預(yù)期為3～4分，達(dá)到預(yù)期為5～6分，好于預(yù)期為7～8分。結(jié)果反饋：每次操作考核15～20 min，學(xué)生操作結(jié)束，教師給予5～10 min的反饋。執(zhí)行DOPS評量時，需要立即回饋的內(nèi)容包括受評者的自我評價（你覺得如何）、下次如何做及如何改進(jìn)，并在反饋欄中詳細(xì)填寫。最后，教師和學(xué)生互相就此次考核總體滿意度進(jìn)行評價。

4 結(jié)語

勝任力是學(xué)生從業(yè)動機(jī)、自我意識、職業(yè)態(tài)度和內(nèi)在價值觀的體現(xiàn)。在臨床實(shí)際操作過程中，每一種量表都有其優(yōu)缺點(diǎn)，國際醫(yī)學(xué)教育更多的是根據(jù)考核目的多次測評，得出更為科學(xué)可靠的評價結(jié)論。我們建議在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段，根據(jù)臨床輪轉(zhuǎn)教學(xué)需求和特點(diǎn)，從基本理論、臨床思維和操作技能3方面出發(fā)，將Mini-CEX、SOAP和DOPS測評用于同一病例，在同一情景下進(jìn)行全方位考核，有助于培養(yǎng)學(xué)生實(shí)際決策能力。這種將基于勝任力的多元化形成性評價融入臨床實(shí)踐能力考核的模式，能有效提高醫(yī)學(xué)生醫(yī)療水平。