李春燕，周愛君

（金華職業(yè)技術(shù)學(xué)院，浙江 金華 321017）

標(biāo)準(zhǔn)化病人又稱為模擬病人，是指那些經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確表現(xiàn)病人的實(shí)際臨床問題，具有模擬病人、考核者、指導(dǎo)者職能的正常人或病人。學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人（Student as Standard Patient，SSP）能較好地縮短培訓(xùn)周期，降低費(fèi)用，教學(xué)效果較為理想[1]。內(nèi)科護(hù)理是護(hù)理專業(yè)的核心課程，教學(xué)內(nèi)容抽象，學(xué)生普遍反映難學(xué)難懂，醫(yī)院帶教教師也反饋學(xué)生理論基礎(chǔ)薄弱，理論與實(shí)踐脫節(jié)，缺乏綜合分析能力、評判性思維能力和臨床溝通能力。因此，探索適合高職內(nèi)科護(hù)理課程的教學(xué)方法勢在必行。本研究在內(nèi)科護(hù)理教學(xué)中運(yùn)用SSP進(jìn)行情景模擬，促進(jìn)了學(xué)生對內(nèi)科常見疾病的綜合護(hù)理能力、溝通合作能力和臨床思維能力?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 研究對象

采用抽簽法，隨機(jī)從我校護(hù)理專業(yè)2015級三年制普通護(hù)理班中抽取兩個(gè)班，分為實(shí)驗(yàn)組和對照組。實(shí)驗(yàn)組46人，平均年齡（20.43±0.65）歲，第一學(xué)年期末平均成績?yōu)椋?1.81±5.17）分，男女生比例為 1∶11；對照組 50 人，平均年齡（20.44±0.54）歲，第一學(xué)年期末平均成績?yōu)椋?1.51±3.78）分，男女生比例為1∶12。兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無顯著性（P＞0.05）。

2 研究方法

采用實(shí)驗(yàn)性研究方法，對兩組教學(xué)效果進(jìn)行評價(jià)。實(shí)驗(yàn)前征得學(xué)校教務(wù)處等相關(guān)部門的同意，取得參與實(shí)驗(yàn)的教師和學(xué)生的配合。

2.1 編寫教學(xué)案例及劇本

組織內(nèi)科護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床護(hù)士和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的教師成立教學(xué)案例編寫小組，根據(jù)臨床實(shí)際編寫培訓(xùn)、考核案例和劇本，針對每個(gè)病種提出評估重點(diǎn)，并制訂相應(yīng)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。劇本內(nèi)容包括操作環(huán)境、用物準(zhǔn)備、SSP裝扮、陳述癥狀和體征等。

2.2 SSP招募和篩選

為避免SSP因?yàn)檎n業(yè)沖突不能參加教學(xué)工作，本研究嘗試在實(shí)驗(yàn)組招募SSP。通過班級QQ群、微信群、班會發(fā)布招募通知，采取學(xué)生自愿報(bào)名的方式，根據(jù)要求從25名學(xué)生中篩選10名參加培訓(xùn)。入選條件：（1）自愿從事此項(xiàng)工作，能夠接受護(hù)理體檢接觸，有奉獻(xiàn)精神；（2）醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識較扎實(shí)；（3）身體健康，反應(yīng)靈敏，具備較強(qiáng)的語言表達(dá)能力和溝通能力；（4）具有一定的表演能力；（5）考核過程中能對同學(xué)的表現(xiàn)進(jìn)行客觀公正的評價(jià)。

2.3 SSP培訓(xùn)

SSP利用課余時(shí)間接受培訓(xùn)，基礎(chǔ)培訓(xùn)2次，每次2課時(shí)，案例培訓(xùn)安排在上課前一周，每個(gè)案例2次，每次2課時(shí)。

（1）基礎(chǔ)培訓(xùn)：①介紹標(biāo)準(zhǔn)化病人的概念、職責(zé)、趨勢以及意義，充分調(diào)動(dòng)SSP學(xué)習(xí)積極性。②復(fù)習(xí)護(hù)理評估相關(guān)知識、操作流程和注意事項(xiàng)。③邀請藝術(shù)表演專業(yè)的教師培訓(xùn)表演技巧，指導(dǎo)SSP如何逼真地模擬病人的情緒、表情、典型癥狀和體征，使SSP的表演更加自然、生動(dòng)和準(zhǔn)確。

（2）案例培訓(xùn)：①預(yù)習(xí)相應(yīng)的疾病知識，教師重點(diǎn)講解該疾病的臨床表現(xiàn)；安排SSP到相應(yīng)科室臨床實(shí)踐，對真正的病人進(jìn)行護(hù)理評估，觀察病人常見的情緒、表情和典型癥狀體征，感受病人配合評估時(shí)的語言表達(dá)和心理狀態(tài)。②將案例編寫成簡單的劇本，對SSP進(jìn)行培訓(xùn)，要求其熟悉劇本內(nèi)容。③教師先進(jìn)行病史采集示教，然后讓SSP練習(xí)該案例病史及癥狀的表述方法，表達(dá)盡量口語化，避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，對同學(xué)提出的問題給予及時(shí)準(zhǔn)確的回答，做到有問有答、不問不答、忠于劇本。④要求SSP掌握案例涉及的各項(xiàng)護(hù)理體檢的步驟和手法，并能逼真地演示出癥狀體征，不能演示的體征用口述或圖片方式告知。培訓(xùn)時(shí)先組織SSP反復(fù)觀看護(hù)理查體教學(xué)錄像，再由教師邊演示邊講解操作技巧、常見陽性體征及注意事項(xiàng)，最后SSP相互進(jìn)行操作練習(xí)，教師在旁邊指導(dǎo)，并組織表演和觀摩活動(dòng)，探討情景模擬的要點(diǎn)以及護(hù)理體檢操作中的不足之處。⑤要求SSP熟記該案例護(hù)理評估標(biāo)準(zhǔn)，扮演指導(dǎo)者和評價(jià)者角色，在同學(xué)操作時(shí)能給予正確的指導(dǎo)，如同學(xué)護(hù)理檢查手法不對時(shí)能及時(shí)糾正和示范。在考核中與教師一起評價(jià)同學(xué)，要求一視同仁，公平公正。⑥教師對每一位SSP進(jìn)行考核，反饋不足之處，合格者才能繼續(xù)參與教學(xué)和考核工作。

2.4 教學(xué)實(shí)施過程

以內(nèi)科護(hù)理教學(xué)大綱為依據(jù)，按照授課計(jì)劃，每個(gè)系統(tǒng)選擇1～2個(gè)常見疾病，對兩組學(xué)生進(jìn)行疾病背景知識和護(hù)理評估實(shí)踐教學(xué)。授課完成后對全體學(xué)生進(jìn)行理論和操作考核，并對實(shí)驗(yàn)組學(xué)生及SSP進(jìn)行問卷調(diào)查。

2.4.1 實(shí)驗(yàn)組教學(xué)過程 首先，實(shí)驗(yàn)組于課前布置預(yù)習(xí)任務(wù)單，觀看護(hù)理評估操作錄像，課上讓SSP模擬疾病的表現(xiàn)，使學(xué)生感受臨床情景；其次，教師對疾病背景理論知識進(jìn)行系統(tǒng)講授、討論和答疑，利用SSP演示護(hù)理評估流程；再次，學(xué)生分組在SSP身上練習(xí)護(hù)理評估操作；最后，SSP對學(xué)生的操作進(jìn)行指導(dǎo)及點(diǎn)評，教師總結(jié)。

2.4.2 對照組教學(xué)過程 對照組以傳統(tǒng)方式授課，教師先講解疾病背景理論知識，播放操作錄像，然后進(jìn)行操作示范，學(xué)生分組在醫(yī)學(xué)模型上練習(xí)或進(jìn)行角色扮演，教師巡視，隨時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)及點(diǎn)評、總結(jié)。

2.5 教學(xué)效果評價(jià)

2.5.1 理論考試 課程授課完成后組織期末考試，考試題目符合教學(xué)大綱要求，試卷為百分制，考試形式為閉卷，評價(jià)以標(biāo)準(zhǔn)答案為準(zhǔn)。

2.5.2 操作考試 結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師臨床技能操作考試中問診、體格檢查相關(guān)內(nèi)容，編寫SSP教學(xué)病例、劇本，制訂“護(hù)理評估操作評分表”，培訓(xùn)及考核均以此為依據(jù)。評分標(biāo)準(zhǔn)包括病史采集內(nèi)容、病史采集技巧、護(hù)理體檢內(nèi)容、護(hù)理體檢技巧和綜合評價(jià)5部分，其中綜合評價(jià)包括操作過程中學(xué)生的儀容儀表、溝通能力、人文關(guān)懷等。兩組考核標(biāo)準(zhǔn)與方式完全相同，所有學(xué)生使用同一個(gè)案例，采用統(tǒng)一評分標(biāo)準(zhǔn)。學(xué)生抽簽決定考核順序，考核時(shí)間為15分鐘。SSP培訓(xùn)后考核合格，和教師一起對學(xué)生評分。為確保評價(jià)的公平性與真實(shí)性，考核前參與評分的全體人員先觀看一位學(xué)生的操作視頻進(jìn)行預(yù)評分，以減少差異性。

2.5.3 實(shí)驗(yàn)組問卷調(diào)查 參考相關(guān)文獻(xiàn)[2-3]自行研制教學(xué)效果調(diào)查問卷，內(nèi)容包括對SSP表現(xiàn)的評價(jià)、提高學(xué)習(xí)效果、培養(yǎng)臨床思維、促進(jìn)溝通合作和對SSP教學(xué)方法的評價(jià)5個(gè)維度，并設(shè)計(jì)開放性問題，要求學(xué)生對SSP情景模擬教學(xué)法提出意見和建議。考核結(jié)束后發(fā)放問卷46份，以無記名方式當(dāng)場填寫并收回，回收率和有效率均為100.0%。

2.5.4 SSP問卷調(diào)查 參照申麗靜等[4]的問卷制作SSP調(diào)查問卷，主要用于調(diào)查SSP在輔助教學(xué)過程中的感受及收獲，分析在教學(xué)班級招募SSP的可行性和存在的問題。以無記名方式當(dāng)場填寫并收回，回收率和有效率均為100.0%。

2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)分析。所有計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著性。

3 結(jié)果

3.1 兩組考試成績比較

實(shí)驗(yàn)組理論和操作成績均高于對照組，差異有顯著性（P＜0.05，見表 1）。

表1 兩組考試成績比較（x±s，分）

3.2 實(shí)驗(yàn)組對教學(xué)效果的評價(jià)

實(shí)驗(yàn)組大多數(shù)學(xué)生認(rèn)可SSP情景模擬教學(xué)方式，認(rèn)為SSP表現(xiàn)得真實(shí)、形象，能激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)臨床思維能力，促進(jìn)溝通合作能力（見表2）。

3.3 SSP問卷調(diào)查結(jié)果

大部分SSP表示可以接受培訓(xùn)時(shí)間和內(nèi)容，100.0%的認(rèn)為擔(dān)任SSP提高了自己的綜合護(hù)理能力（見表3）。

4 討論

4.1 SSP情景模擬教學(xué)有助于提高學(xué)生理論水平

內(nèi)科護(hù)理是護(hù)理專業(yè)的核心課程，也是專業(yè)必修課程，傳統(tǒng)教學(xué)以教師講授為主，教學(xué)內(nèi)容抽象、枯燥，學(xué)生理解比較困難，提不起興趣，直接影響教學(xué)效果。本研究運(yùn)用SSP情景模擬教學(xué)法，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組期末理論成績明顯高于對照組，差異有顯著性。問卷調(diào)查結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組100.0%的學(xué)生認(rèn)為SSP的表現(xiàn)真實(shí)、形象，能激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，加深對課堂理論知識的理解；97.8%的學(xué)生喜歡SSP情景模擬教學(xué)，認(rèn)為能加強(qiáng)對理論知識的記憶，提高學(xué)習(xí)效果；91.3%的學(xué)生希望在今后的教學(xué)中采用這種方法。

表2 實(shí)驗(yàn)組對教學(xué)效果的評價(jià)（%）

表3 SSP問卷調(diào)查結(jié)果（%）

4.2 SSP情景模擬教學(xué)有助于提高學(xué)生護(hù)理技能

近年來，病人維權(quán)意識不斷增強(qiáng)，在臨床實(shí)習(xí)階段，很多病人不愿意接受實(shí)習(xí)學(xué)生的護(hù)理。另外，護(hù)理專業(yè)招生規(guī)模不斷擴(kuò)大，臨床教學(xué)負(fù)擔(dān)加重，通過醫(yī)院臨床實(shí)踐來培養(yǎng)學(xué)生實(shí)踐能力變得越來越困難。SSP情景模擬教學(xué)中，SSP嚴(yán)格按照劇本模擬臨床情景，學(xué)生對SSP進(jìn)行護(hù)理，容易進(jìn)入真正的護(hù)士角色，有身臨其境的感覺。一開始有些學(xué)生對病史采集不熟練，查體手法不準(zhǔn)確，SSP擔(dān)任指導(dǎo)者，及時(shí)指出問題并予以正確的指導(dǎo)。研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組操作成績明顯高于對照組；問卷調(diào)查也顯示，實(shí)驗(yàn)組100.0%的學(xué)生認(rèn)為SSP表現(xiàn)得真實(shí)、形象，能配合護(hù)理體檢；95.6%的認(rèn)為SSP回答問題及時(shí)，在操作訓(xùn)練時(shí)能進(jìn)行正確的指導(dǎo)，SSP情景模擬教學(xué)能提高系統(tǒng)評估操作能力。這與路陶生等的研究結(jié)果相符[5]。值得注意的是，部分學(xué)生認(rèn)為實(shí)訓(xùn)時(shí)間不足，上課時(shí)學(xué)生分組實(shí)訓(xùn)，每位學(xué)生操作時(shí)間有限，建議安排課外實(shí)訓(xùn)時(shí)間。

4.3 SSP情景模擬教學(xué)有助于培養(yǎng)學(xué)生綜合能力

以往學(xué)生臨床實(shí)踐中與病人溝通存在一些問題，如面對病人不知道如何開口、溝通主動(dòng)性較差、交流過程中目光游離、無視病人的反應(yīng)等。SSP情景模擬教學(xué)中，學(xué)生在對SSP進(jìn)行病史采集和護(hù)理體檢過程中，訓(xùn)練與病人溝通能力，獲取病人的信息，根據(jù)病人具體情況組織語言，簡明扼要、準(zhǔn)確規(guī)范地表達(dá)。這有助于學(xué)生溝通合作能力和臨床思維能力的提升[6-7]。問卷調(diào)查顯示，實(shí)驗(yàn)組90%以上的學(xué)生認(rèn)為SSP情景模擬教學(xué)能提高語言表達(dá)能力、溝通能力、合作能力，增強(qiáng)與病人溝通時(shí)的自信心；89.1%的認(rèn)為能提高綜合分析能力；87.0%的認(rèn)為能提高獨(dú)立思考、自學(xué)能力和護(hù)理評估的系統(tǒng)性。同時(shí)，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生也反饋SSP情景模擬教學(xué)更接近臨床，可以讓自己體會病人的感受，操作時(shí)進(jìn)行人文關(guān)懷，建議以后多開展。

4.4 SSP招募和培訓(xùn)體會

本次招募的10位SSP均來自實(shí)驗(yàn)組，培訓(xùn)合格后主要為本班級教學(xué)和考核服務(wù)。本研究通過問卷調(diào)查，收集SSP對培訓(xùn)和教學(xué)的感受，分析在教學(xué)班級招募SSP的利與弊。結(jié)果表明，70.0%的SSP不認(rèn)為培訓(xùn)時(shí)間太長，可以自己協(xié)調(diào)解決。SSP培訓(xùn)安排在課余時(shí)間，內(nèi)科護(hù)理課程開課時(shí)學(xué)生已經(jīng)完成了醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)，有一定醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)，因此大大縮短了培訓(xùn)時(shí)間。SSP參與教學(xué)的時(shí)間是本班正常上課的時(shí)間，不需要額外安排，時(shí)間也不沖突。招募時(shí)要選拔理論成績較好的學(xué)生，本研究中的SSP理論基礎(chǔ)都比較扎實(shí)，接受能力強(qiáng)，80.0%的表示能夠掌握培訓(xùn)內(nèi)容，節(jié)約了培訓(xùn)時(shí)間。100.0%的SSP表示通過培訓(xùn)和參與教學(xué)，在護(hù)理實(shí)踐中接觸病人時(shí)比以前更有信心，能更好地關(guān)愛病人，鞏固了相關(guān)疾病知識和技能，并有被需要的感覺和付出后的快樂，與楊婧等的調(diào)查結(jié)果相符[8]。90.0%的表示擔(dān)任SSP有助于與同學(xué)建立和諧的關(guān)系，但是參與考核評價(jià)時(shí)會考慮同學(xué)感情或怕得罪同學(xué)，從而影響評價(jià)的公平性。

5 結(jié)語

研究通過在內(nèi)科護(hù)理教學(xué)中進(jìn)行SSP情景模擬教學(xué)，提高了教學(xué)質(zhì)量，在SSP招募、培訓(xùn)、考核和應(yīng)用等方面初步探索出一套有效的、可操作的方案，但也存在一些不足之處。（1）病例不夠豐富。在學(xué)生掌握基本知識和技能后，可以設(shè)置突發(fā)情況處理情景，培養(yǎng)學(xué)生應(yīng)變能力。（2）經(jīng)費(fèi)投入不足。90.0%的SSP表示愿意繼續(xù)做這種無報(bào)酬的工作，但培訓(xùn)占用了大量業(yè)余時(shí)間，如果學(xué)校能夠給予經(jīng)濟(jì)上的補(bǔ)貼，可以提高SSP的積極性。