倪紅林 鄭新權(quán) 張國強(qiáng)
房室結(jié)在部分人群中存在傳導(dǎo)速度和不應(yīng)期截然不同的傳導(dǎo)通路,表現(xiàn)為房室結(jié)出現(xiàn)縱向的功能性分離,即房室結(jié)雙徑路。房室結(jié)雙徑路傳導(dǎo)是一種常見的電生理現(xiàn)象,在正常人群中的發(fā)生率占10%~30%,并且多在心臟電生理檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)[1]。本文例舉在常規(guī)及動(dòng)態(tài)心電圖提示存在房室結(jié)雙徑路傳導(dǎo)3例,分析其發(fā)生機(jī)制。
例1 患者男性,44歲,陣發(fā)性胸悶心悸2年。常規(guī)心電圖(圖 1)示:竇性心律(68次/min),多數(shù)PP間期(除P4P5間期與P9P10間期)見2次QRS波群,相應(yīng)PR間期固定,短PR間期0.24s,長PR間期0.59s,P4后見1次QRS波群,其PR間期0.59s,R15為室性期前收縮,其后PR間期0.59s。心電圖診斷:竇性心律;提示房室結(jié)雙徑路,1∶2房室傳導(dǎo)(竇性心律沿房室結(jié)雙徑路同步不等速傳導(dǎo));室性期前收縮。
圖1 例1患者的心電圖
例2 患者男性,30歲,心悸待查?;颊邉?dòng)態(tài)心電圖(圖2)示:竇性心律,P1P5間期基本固定為0.1s,P1R1~P5R5間 期 分 別 為 0.16s、0.21s、0.24s、0.27s、0.38s,P5P6間期 1.68s。R6~R9波群與 R10~R12波群呈類似規(guī)律發(fā)生。心電圖診斷:竇性心律;不典型二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯,提示房室結(jié)雙徑路伴慢-快型房室結(jié)折返性心房回波重整竇性節(jié)律并終止文氏傳導(dǎo)。
例3 患者男性,36歲,胸悶原因待查。動(dòng)態(tài)心電圖(圖 3A)示:竇性心律,P1~P9略伴不齊,P1R1~P4R4間期均為 0.16s,P5R5~P9R9間期逐搏縮短分別為 0.54s,0.52s,0.48s,0.18s,0.16s。在另時(shí)間段的動(dòng)態(tài)心電圖(圖3B)示竇性心律,P-R間期固定為0.15s,P4波后QRS波群脫落,R3R4間期2.08s。心電圖診斷:竇性心律;二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯部分伴心室長間歇;提示房室結(jié)雙徑路(部分二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯伴慢徑路反向文氏傳導(dǎo))。
一般房室結(jié)雙徑路的電生理特性為快徑路傳導(dǎo)速度快,不應(yīng)期長;慢徑路傳導(dǎo)速度慢,不應(yīng)期短。竇性心律時(shí)常因快徑路傳導(dǎo)速度快掩蓋了慢徑路傳導(dǎo),在常規(guī)心電圖中不容易被發(fā)現(xiàn)。但在其伴發(fā)的心律失常(除最常見的房室結(jié)折返性心動(dòng)過速外,室性期前收縮或1∶2房室傳導(dǎo)等)及部分不典
型文氏型房室傳導(dǎo)阻滯等情況發(fā)生時(shí)可提示房室結(jié)雙徑路的存在。
圖2 例2患者的動(dòng)態(tài)心電圖(上下兩圖系連續(xù)記錄)
圖3 例3患者的動(dòng)態(tài)心電圖(A:05:01時(shí);B:05:12時(shí))
例1心電圖特點(diǎn):除P4、P9外,每個(gè)竇性P波后有2次 QRS波群,出現(xiàn)長(0.59s)短(0.24s)2種各自相對恒定的PR間期,P4、P9后PR間期也固定為0.59s,考慮為竇性P波同時(shí)沿房室結(jié)快慢徑路不等速傳導(dǎo),因室性期前收縮隱匿性傳導(dǎo)的關(guān)系使得P9僅沿慢徑路傳導(dǎo)。形成1∶2房室傳導(dǎo)的條件是因兩條前向傳導(dǎo)徑路的傳導(dǎo)速度差別顯著,能夠產(chǎn)生足夠的時(shí)間差時(shí),讓心室脫離前一次激動(dòng)產(chǎn)生的不應(yīng)期而再次激動(dòng)。一般快徑路的順傳速度相對恒定,只有慢徑路順傳顯著緩慢時(shí),才有機(jī)會形成1∶2房室傳導(dǎo)現(xiàn)象[2]。
例2在竇性PP間期基本固定的基礎(chǔ)上,P1R1-P4R4逐搏延長,同時(shí)延長增量逐搏減少,P5R5突然延長增量達(dá)0.11s,且R5后未見明顯P波,但重整了竇性節(jié)律,且多次反復(fù)發(fā)生。因此考慮存在房室結(jié)雙徑路,P5在快徑發(fā)生文氏型阻滯改從慢徑順傳形成PR間期跳躍延長,同時(shí)在房室結(jié)共同徑路下部又沿快徑逆?zhèn)骷?dòng)心房,P-波重疊在QRS波群,形成慢-快型房室結(jié)折返性心房回波重整竇律并終止文氏傳導(dǎo)。
例3患者在動(dòng)態(tài)心電圖中檢出二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯(圖3A),因此提示圖3B中P5在快徑路發(fā)生二度Ⅱ型傳導(dǎo)阻滯,改從慢徑下傳,出現(xiàn)PR間期突然延長,并在后續(xù)的傳導(dǎo)中逐漸縮短后轉(zhuǎn)為在快徑傳導(dǎo)(P8R8間期突然減量0.3s)并能排除R5為房室交界性逸搏及P6R6、P7R7延長為交界區(qū)隱匿性傳導(dǎo)引起。根據(jù)房室結(jié)順傳不應(yīng)期與前周期呈反比及慢徑路的不應(yīng)期比快徑路短且在沿慢徑順傳時(shí)對快徑產(chǎn)生隱匿性傳導(dǎo)這些特點(diǎn)推測是本例出現(xiàn)慢徑反向文氏現(xiàn)象,后轉(zhuǎn)成快徑路傳導(dǎo)的原因。本例二度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)出現(xiàn)間歇性慢徑路順傳,提示慢徑路不應(yīng)期也可能存在病理性延長。