倪紅林 鄭新權(quán) 張國(guó)強(qiáng)

房室結(jié)在部分人群中存在傳導(dǎo)速度和不應(yīng)期截然不同的傳導(dǎo)通路，表現(xiàn)為房室結(jié)出現(xiàn)縱向的功能性分離，即房室結(jié)雙徑路。房室結(jié)雙徑路傳導(dǎo)是一種常見(jiàn)的電生理現(xiàn)象，在正常人群中的發(fā)生率占10%～30%，并且多在心臟電生理檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)[1]。本文例舉在常規(guī)及動(dòng)態(tài)心電圖提示存在房室結(jié)雙徑路傳導(dǎo)3例，分析其發(fā)生機(jī)制。

1 臨床資料

例1 患者男性，44歲，陣發(fā)性胸悶心悸2年。常規(guī)心電圖（圖 1）示：竇性心律（68次/min），多數(shù)PP間期（除P4P5間期與P9P10間期）見(jiàn)2次QRS波群，相應(yīng)PR間期固定，短PR間期0.24s，長(zhǎng)PR間期0.59s，P4后見(jiàn)1次QRS波群，其PR間期0.59s，R15為室性期前收縮，其后PR間期0.59s。心電圖診斷：竇性心律；提示房室結(jié)雙徑路，1∶2房室傳導(dǎo)（竇性心律沿房室結(jié)雙徑路同步不等速傳導(dǎo)）；室性期前收縮。

圖1 例1患者的心電圖

例2 患者男性，30歲，心悸待查。患者動(dòng)態(tài)心電圖（圖2）示：竇性心律，P1P5間期基本固定為0.1s，P1R1～P5R5間 期 分 別 為 0.16s、0.21s、0.24s、0.27s、0.38s，P5P6間期 1.68s。R6～R9波群與 R10～R12波群呈類(lèi)似規(guī)律發(fā)生。心電圖診斷：竇性心律；不典型二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，提示房室結(jié)雙徑路伴慢-快型房室結(jié)折返性心房回波重整竇性節(jié)律并終止文氏傳導(dǎo)。

例3 患者男性，36歲，胸悶原因待查。動(dòng)態(tài)心電圖（圖 3A）示：竇性心律，P1～P9略伴不齊，P1R1～P4R4間期均為 0.16s，P5R5～P9R9間期逐搏縮短分別為 0.54s，0.52s，0.48s，0.18s，0.16s。在另時(shí)間段的動(dòng)態(tài)心電圖（圖3B）示竇性心律，P-R間期固定為0.15s，P4波后QRS波群脫落，R3R4間期2.08s。心電圖診斷：竇性心律；二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯部分伴心室長(zhǎng)間歇；提示房室結(jié)雙徑路（部分二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯伴慢徑路反向文氏傳導(dǎo)）。

2 討論

一般房室結(jié)雙徑路的電生理特性為快徑路傳導(dǎo)速度快，不應(yīng)期長(zhǎng)；慢徑路傳導(dǎo)速度慢，不應(yīng)期短。竇性心律時(shí)常因快徑路傳導(dǎo)速度快掩蓋了慢徑路傳導(dǎo)，在常規(guī)心電圖中不容易被發(fā)現(xiàn)。但在其伴發(fā)的心律失常（除最常見(jiàn)的房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速外，室性期前收縮或1∶2房室傳導(dǎo)等）及部分不典

型文氏型房室傳導(dǎo)阻滯等情況發(fā)生時(shí)可提示房室結(jié)雙徑路的存在。

圖2 例2患者的動(dòng)態(tài)心電圖（上下兩圖系連續(xù)記錄）

圖3 例3患者的動(dòng)態(tài)心電圖（A：05:01時(shí)；B：05:12時(shí)）

例1心電圖特點(diǎn)：除P4、P9外，每個(gè)竇性P波后有2次 QRS波群，出現(xiàn)長(zhǎng)（0.59s）短（0.24s）2種各自相對(duì)恒定的PR間期，P4、P9后PR間期也固定為0.59s，考慮為竇性P波同時(shí)沿房室結(jié)快慢徑路不等速傳導(dǎo)，因室性期前收縮隱匿性傳導(dǎo)的關(guān)系使得P9僅沿慢徑路傳導(dǎo)。形成1∶2房室傳導(dǎo)的條件是因兩條前向傳導(dǎo)徑路的傳導(dǎo)速度差別顯著，能夠產(chǎn)生足夠的時(shí)間差時(shí)，讓心室脫離前一次激動(dòng)產(chǎn)生的不應(yīng)期而再次激動(dòng)。一般快徑路的順傳速度相對(duì)恒定，只有慢徑路順傳顯著緩慢時(shí)，才有機(jī)會(huì)形成1∶2房室傳導(dǎo)現(xiàn)象[2]。

例2在竇性PP間期基本固定的基礎(chǔ)上，P1R1-P4R4逐搏延長(zhǎng)，同時(shí)延長(zhǎng)增量逐搏減少，P5R5突然延長(zhǎng)增量達(dá)0.11s，且R5后未見(jiàn)明顯P波，但重整了竇性節(jié)律，且多次反復(fù)發(fā)生。因此考慮存在房室結(jié)雙徑路，P5在快徑發(fā)生文氏型阻滯改從慢徑順傳形成PR間期跳躍延長(zhǎng)，同時(shí)在房室結(jié)共同徑路下部又沿快徑逆?zhèn)骷?dòng)心房，P-波重疊在QRS波群，形成慢-快型房室結(jié)折返性心房回波重整竇律并終止文氏傳導(dǎo)。

例3患者在動(dòng)態(tài)心電圖中檢出二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯（圖3A），因此提示圖3B中P5在快徑路發(fā)生二度Ⅱ型傳導(dǎo)阻滯，改從慢徑下傳，出現(xiàn)PR間期突然延長(zhǎng)，并在后續(xù)的傳導(dǎo)中逐漸縮短后轉(zhuǎn)為在快徑傳導(dǎo)（P8R8間期突然減量0.3s）并能排除R5為房室交界性逸搏及P6R6、P7R7延長(zhǎng)為交界區(qū)隱匿性傳導(dǎo)引起。根據(jù)房室結(jié)順傳不應(yīng)期與前周期呈反比及慢徑路的不應(yīng)期比快徑路短且在沿慢徑順傳時(shí)對(duì)快徑產(chǎn)生隱匿性傳導(dǎo)這些特點(diǎn)推測(cè)是本例出現(xiàn)慢徑反向文氏現(xiàn)象，后轉(zhuǎn)成快徑路傳導(dǎo)的原因。本例二度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)出現(xiàn)間歇性慢徑路順傳，提示慢徑路不應(yīng)期也可能存在病理性延長(zhǎng)。