我國醫(yī)保支付方式改革工作自新醫(yī)改開始就被放在優(yōu)先戰(zhàn)略地位，并被寄予很高的改革預(yù)期。建立按病種支付為主的多元復(fù)合型支付體系是當(dāng)前改革的主導(dǎo)方向。2017年1月，國家發(fā)展改革委發(fā)布了《關(guān)于推進按病種收費工作的通知》（發(fā)改價格〔2017〕68號），制定了320個具體病種目錄供各地參考。同年6月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號），明確提出“全面推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式”、“到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，全國范圍內(nèi)按項目付費占比明顯下降。”2018年2月，人社部公布《醫(yī)療保險按病種付費病種推薦目錄》（人社廳函〔2018〕40號），要求各地應(yīng)確定不少于100個病種開展按病種付費，并遴選130個病種供改革參考。

在前幾年的試點摸索之后，中央政府正以強有力的姿態(tài)在全國范圍內(nèi)推動醫(yī)保支付方式的改革。盡管國內(nèi)關(guān)于按病種支付的討論頗為熱烈，但大多仍停留在對國外經(jīng)驗的參考，缺少本土化環(huán)境下的理論思考。鑒于我國衛(wèi)生體系與國外的差異，醫(yī)保支付方式改革在整體改革中應(yīng)該如何定位，按病種支付這種模式移植到我國需要滿足怎樣的前提，目前尚沒有形成共識。本文主要從理論角度分析醫(yī)保支付方式改革在我國整體衛(wèi)生體制改革中的功能定位，并闡述該項改革在政策效果實現(xiàn)中的有效性前提，為當(dāng)前的政府改革工作提供新的啟迪與參考。

1 支付方式改革對醫(yī)療服務(wù)結(jié)果的作用機制

通常情況下，醫(yī)療服務(wù)結(jié)果取決于醫(yī)生臨床行為，而人的行為主要受到經(jīng)濟激勵的影響。醫(yī)保支付制度作為政府宏觀調(diào)控資源配置的手段，其對醫(yī)療服務(wù)結(jié)果的影響也是基于其對醫(yī)生經(jīng)濟收入的影響。在我國，醫(yī)生不具備獨立行醫(yī)資格，必須依托于固定的醫(yī)療機構(gòu)才能開展診療活動，并根據(jù)一定的薪酬分配制度獲得相應(yīng)的收入。因此醫(yī)生的收入受到醫(yī)療機構(gòu)的籌資機制和分配機制的雙重影響，醫(yī)保支付方式對醫(yī)生行為的影響屬于間接激勵。［1］

長期以來，我國公立醫(yī)院的籌資渠道主要包括政府直接財政補助、醫(yī)療業(yè)務(wù)收入和藥品加成收入三方面。其中，醫(yī)療業(yè)務(wù)收入又來源于兩個支付渠道：醫(yī)保償付和患者個人自付；醫(yī)保支付方式影響醫(yī)?；饘︶t(yī)院的支付途徑，包括按項目支付、按人頭支付、按病種支付等形式?；颊咦愿度Q于需方支付方式，主要包括起付線、共付比例、封頂線等。因此，在我國的醫(yī)療服務(wù)市場，醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)療服務(wù)結(jié)果影響的完整作用路徑如圖1。

2 醫(yī)保支付政策在醫(yī)改中的作用和定位

圖1 我國衛(wèi)生系統(tǒng)框架下醫(yī)保支付制度對醫(yī)療結(jié)果影響的作用路徑

醫(yī)生薪酬收入制度是整個路徑傳導(dǎo)最重要的媒介體。在我國的衛(wèi)生系統(tǒng)環(huán)境下，醫(yī)生的收入主要依賴于三個部分：基本工資收入、績效獎金收入和其他收入?；竟べY主要是按照事業(yè)單位編制和崗位核定，收入水平較為固定；績效獎金收入是醫(yī)生收入最主要的組成部分，主要受到醫(yī)院薪酬分配制度的影響；其他收入包括正常的福利補貼，以及來自醫(yī)藥生產(chǎn)商的回扣收入。其中，藥品回扣收入主要是來源于藥品加成政策的變異產(chǎn)物，在藥品加成政策下，生產(chǎn)商為了鼓勵醫(yī)生多開藥，會直接給予醫(yī)生一定回扣，以此尋求更大的銷售利潤。

因此，就醫(yī)生收入制度而言，其主要涉及兩大方面的三個政策，兩大方面包括醫(yī)院籌資制度和醫(yī)院薪酬分配制度，三個政策包括藥品加成政策，醫(yī)療服務(wù)的支付政策（醫(yī)保支付制度）和人員薪酬分配政策。醫(yī)生收入制度直接影響到醫(yī)生的診療行為，在擁有信息優(yōu)勢的前提下，醫(yī)生的診療行為是影響最終醫(yī)療服務(wù)結(jié)果最直接的因素。當(dāng)前我國新醫(yī)改工作的主要目標之一是抑制醫(yī)生的過度醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用的過快增長，就需要同時協(xié)調(diào)推進醫(yī)院籌資領(lǐng)域和分配領(lǐng)域的雙重改革。醫(yī)保支付制度主要是影響醫(yī)院的籌資機制，對醫(yī)務(wù)人員的行為不存在直接的政策效力。當(dāng)前階段，我國全民醫(yī)療保障體系已經(jīng)初步建立，保障水平也在逐步提高，在此背景下，支付制度改革可視作公立醫(yī)院改革的重要抓手，但其無法單獨撬動公立醫(yī)院存在的體制性障礙。

3 支付政策改革有效性邊界分析

如前文所述，我國醫(yī)生的收入包括基本工資、績效收入和其他收入三部分。本文主要關(guān)注醫(yī)保支付政策對醫(yī)生績效收入的傳導(dǎo)效應(yīng)，因此，上述傳導(dǎo)通路可進一步抽象為關(guān)于“醫(yī)保支付方式→醫(yī)療業(yè)務(wù)收入→醫(yī)生績效收入”的討論，由此發(fā)現(xiàn)，支付政策改革效果的實現(xiàn)需要滿足以下幾個前提：

條件1：醫(yī)保支付收入可以顯著影響醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務(wù)收入；

條件2：醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)收入可以顯著影響醫(yī)院的總收入；

條件3：醫(yī)院的收入機制可以顯著影響醫(yī)院的薪酬分配機制。

以下就我國公立醫(yī)院經(jīng)濟制度變遷和當(dāng)前新醫(yī)改工作推進的實際情況，就上述三條前提條件進行分析。

3.1 醫(yī)保支付收入對醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)收入的影響

條件1的實現(xiàn)，換言之，就是醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保支付收入占總業(yè)務(wù)收入的比重需要達到一定比例。而醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)收入主要來自醫(yī)保支付和患者自付兩部分。因此影響條件1實現(xiàn)的因素包括兩點，一是當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障的范圍和保障水平，二是當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)自費患者的占比情況。假如某一地區(qū)醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入中醫(yī)保收入占比較低，存在兩個可能：第一，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障水平低下，本地居民就醫(yī)主要還是依賴個人經(jīng)濟能力，區(qū)域內(nèi)疾病風(fēng)險分擔(dān)機制薄弱。第二，該地區(qū)異地就醫(yī)病人的比例較大，自費患者費用占醫(yī)療機構(gòu)的收入比例較高。

2000年我國公立醫(yī)院醫(yī)保收入占其業(yè)務(wù)收入的比重僅為3%～4%。隨著基本醫(yī)療保障體系的逐步發(fā)展，在隨后的十多年時間內(nèi)，醫(yī)保支付收入占醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)收入的比重逐漸增大，新醫(yī)改初期達到36.7%，2014年該比例已達到 55.8%。［2］保障水平的不斷提高使得通過改革醫(yī)保支付方式來重塑公立醫(yī)院的籌資機制，扭轉(zhuǎn)醫(yī)務(wù)人員行為的期望成為可能。然而，我國地域不同地區(qū)社會經(jīng)濟發(fā)展水平差異較大，籌資和保障的水平也參差不齊。因此對于基本醫(yī)療保障水平低下的地區(qū)，通過支付方式改革實現(xiàn)預(yù)期改革效果的難度較大。

除此之外，更需要關(guān)注的是統(tǒng)籌區(qū)域外就醫(yī)（異地就醫(yī)）對支付制度改革的沖擊效應(yīng)。我國基本醫(yī)療保險體系，無論是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保還是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，基本都是實行縣級或地市級的統(tǒng)籌管理。而開展的各種醫(yī)保管理制度或改革措施，也是以統(tǒng)籌地域為范圍，不同參保統(tǒng)籌地域之間的醫(yī)保報銷制度或改革方案可能存在差異。對于經(jīng)濟發(fā)達、醫(yī)療資源高度集中的地區(qū)，其吸引了大量域外的參保患者，通常將這些域外參?；颊呔歪t(yī)的費用收入大于本地參保患者域外就醫(yī)的費用支出的地區(qū)稱之為“醫(yī)療順差地區(qū)”，以北京、上海、廣州等區(qū)域性醫(yī)療中心為代表；反之，某個地區(qū)若發(fā)生參保人員大量外流就醫(yī)，則稱之為“醫(yī)療逆差地區(qū)”，主要是二、三線城市，尤其是就醫(yī)地理可及性較好的地區(qū)。目前多數(shù)公立醫(yī)院層面的經(jīng)濟體制改革都是通過各種約束性措施，對其形成經(jīng)濟壓力，使公立醫(yī)院主動或被動地減少過度醫(yī)療行為。然而，我國幾乎所有的醫(yī)保政策改革的靶向范圍都只聚焦在自身轄區(qū)內(nèi)參保人群范圍，外地就醫(yī)患者處于改革的“邊緣地帶”。對于醫(yī)療順差地區(qū)而言，其醫(yī)療機構(gòu)的財政籌資體系較為開放，本地醫(yī)保政策改革造成的經(jīng)濟壓力均可通過這一開放性渠道轉(zhuǎn)移至體系外的自費人群（主要是外地來此就醫(yī)人群），從而削減了醫(yī)保支付政策改革的預(yù)期效果。［3］當(dāng)前異地就醫(yī)即時結(jié)算系統(tǒng)基本建成并投入運行，這將大大降低參保人群的域外就醫(yī)的門檻，刺激醫(yī)療逆差地區(qū)參保人群的域外就醫(yī)需求，醫(yī)保財政從這些地區(qū)大量流入順差地區(qū)，形成跨域性的醫(yī)保財政轉(zhuǎn)移的“流動性陷阱”。在目前的改革思維模式下，這一變革將會較大削弱醫(yī)療順差地區(qū)開展的包括醫(yī)保支付制度在內(nèi)的公立醫(yī)院籌資機制改革的政策效力；同時對于逆差地區(qū)而言，其醫(yī)保費用管理可能會面臨失控的風(fēng)險，基金運行壓力更加嚴峻。

應(yīng)該說，條件1是整個醫(yī)保支付政策傳導(dǎo)通路實現(xiàn)的首要條件，也是最關(guān)鍵的條件?？偨Y(jié)上述分析，條件1實現(xiàn)的兩個前提是：（1）區(qū)域內(nèi)公共醫(yī)療保障程度需達到一定水平；（2）醫(yī)療服務(wù)供方的籌資體系相對處于封閉狀態(tài)。

3.2 醫(yī)療業(yè)務(wù)收入變化對醫(yī)院籌資模式的影響

條件2實現(xiàn)的前提是：醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)收入在醫(yī)院總體收入中占據(jù)主體地位。換言之，醫(yī)保支付制度改革必須輔以藥品零加成政策，才能完成政策效應(yīng)的后續(xù)傳導(dǎo)。

從圖1可以看出，我國長期實行的藥品加成政策不僅直接影響到公立醫(yī)院的籌資結(jié)構(gòu)，而且還對醫(yī)生的收入制度具有直接效力，是影響醫(yī)療服務(wù)供方診療行為至關(guān)重要的政策之一。自20世紀80年代以后，隨著社會經(jīng)濟市場化改革的全面開展，我國公立醫(yī)院變成財政差額補償單位，政府對公立醫(yī)院的直接財政補助越來越低，醫(yī)院運營成本需要通過自身提供醫(yī)療服務(wù)來補償。與此同時，由于醫(yī)療服務(wù)價格嚴重低于醫(yī)院成本水平，政府為了維持醫(yī)院的正常運轉(zhuǎn)，藥品加成收入成為彌補公立醫(yī)院財政虧損的重要途徑，從此形成了我國公立醫(yī)院特有的財政交叉補償機制。

從新醫(yī)改方案研制開始，藥品加成政策就被認為是誘發(fā)醫(yī)療機構(gòu)過度醫(yī)療（尤其是開大處方、開貴藥）的重要原因。［4］隨后幾年，各地政府紛紛啟動取消藥品加成制度改革。據(jù)2016年中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒顯示，2008—2015年我國公立醫(yī)院財政收入中，藥品收入占比從42%下降至36%，醫(yī)療服務(wù)收入占比從47%上升至52%。盡管離其他國家藥品費用占比在20%的水平還有一定差距，但隨著該項政策的持續(xù)推進，使得通過醫(yī)療服務(wù)支付制度的改革來扭轉(zhuǎn)醫(yī)務(wù)人員行為的政策思路成為可能。

3.3 醫(yī)院籌資制度改革需與分配制度改革相銜接

醫(yī)保支付制度改革對醫(yī)務(wù)人員收入的影響是通過影響醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務(wù)收入制度（條件1）進而影響醫(yī)院的籌資制度（傳導(dǎo)2）來實現(xiàn)的，這種傳導(dǎo)被稱為“內(nèi)部傳導(dǎo)”。如前所述，我國醫(yī)務(wù)人員的收入制度很大程度上取決于所在醫(yī)院的薪酬分配政策。這種醫(yī)保支付制度改革對醫(yī)院分配制度的影響被稱為“外部傳導(dǎo)”，即條件3。醫(yī)保支付制度改革要想實現(xiàn)預(yù)期政策目標，除了需要滿足內(nèi)部傳導(dǎo)條件，還需要滿足外部傳導(dǎo)條件。

醫(yī)院籌資制度和分配制度是影響公立醫(yī)院管理運行的兩個核心經(jīng)濟政策，也是新醫(yī)改中有關(guān)公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容。目前，我國公立醫(yī)院籌資機制改革的主要思路是取消藥品加成，將原先的三個補償渠道變成政府財政補助和醫(yī)療服務(wù)收入兩個渠道；而薪酬分配制度改革的主要思路是破除收支結(jié)余的分配模式，建立以服務(wù)量和服務(wù)質(zhì)量為主的綜合績效考核和崗位績效工資制度。就財務(wù)角度而言，政府財政投入占比長期處于較低水平，我國公立醫(yī)院已經(jīng)成為一個財政相對獨立、自負盈虧的經(jīng)濟實體組織，醫(yī)院通過政策博弈來維持經(jīng)濟收入幾乎是剛性需求。在這種情況下，醫(yī)院收支結(jié)余的分配模式很難被徹底打破。要實現(xiàn)支付制度改革對醫(yī)院分配制度的外部傳導(dǎo)，只能在醫(yī)院績效分配制度中合理設(shè)置相應(yīng)的指標來體現(xiàn)新的支付理念。而這一點在目前的研究中，無論是從改革文件，還是從實際試點工作，都較少有人關(guān)注。目前我國公立醫(yī)院的薪酬分配制度改革一直處于滯后階段，也缺乏可復(fù)制推廣的成功試點經(jīng)驗，是公立醫(yī)院改革中較大的瓶頸。

4 對我國按病種支付改革的思考

當(dāng)前按病種支付改革如火如荼，但從前文的分析發(fā)現(xiàn)，支付方式改革效果的實現(xiàn)存在必要前提。對于醫(yī)生個體，它是間接激勵模式，在多層作用路徑下，可能會存在明顯的政策衰減效應(yīng)。而對于醫(yī)療機構(gòu)而言，目前缺少充分的證據(jù)來檢驗其對醫(yī)院籌資機制的影響、尤其是對籌資水平的影響。因此，我國支付方式改革工作需要考慮不同地區(qū)的適宜性，政策實施之前進行相應(yīng)的可行性論證。

理論而言，按病種支付屬于約束性支付方式，相較于按項目付費的擴張性支付性質(zhì)，改革后原先醫(yī)院通過過度醫(yī)療來增加籌資的現(xiàn)狀可以得到緩解。但是，按病種支付無法解決當(dāng)前公立醫(yī)院財政獨立運行的壓力。此外，單純的按項目支付和按病種支付，本質(zhì)上都屬于以服務(wù)數(shù)量為基礎(chǔ)的支付行為（volume-based payment），前者以服務(wù)項目的數(shù)量為支付依據(jù)，后者以服務(wù)人次的數(shù)量為依據(jù)。因此，與按項目付費類似，按病種支付制度單獨實施也無法避免醫(yī)療服務(wù)供方通過增加服務(wù)的數(shù)量來增加總收入的風(fēng)險，難以避免供給誘導(dǎo)需求的發(fā)生。因此，國外實證研究發(fā)現(xiàn)按病種支付方式可以降低人均住院費用，但整個系統(tǒng)的醫(yī)療費用仍然會增加。［5］此外，已有的實證研究并沒有證據(jù)顯示按病種支付可以促進醫(yī)療質(zhì)量的改善。［6］在未來階段，我國醫(yī)保支付體系的設(shè)計還需要進一步融合按績效支付（pay for performance）理念，綜合實現(xiàn)人群健康結(jié)果的改善。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。