胡 丹 陳楚康 張 超 黃明玉 王靜雅 賈宗林 李 虹 劉曉云

1.國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

2.北京大學(xué)中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

3.青海大學(xué)醫(yī)學(xué)院 青海西寧 810016

4.贛南醫(yī)學(xué)院農(nóng)村（社區(qū)）醫(yī)學(xué)教育研究中心 江西贛州 341000

5.九江學(xué)院 江西九江 332000

6.廣西醫(yī)科大學(xué) 廣西南寧 530021

基層衛(wèi)生人力發(fā)展是實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)2030目標(biāo)的關(guān)鍵?！敖】抵袊?guó)2030規(guī)劃綱要”提出要以全科醫(yī)生為重點(diǎn)，加強(qiáng)基層人才隊(duì)伍建設(shè)。加大基層和偏遠(yuǎn)地區(qū)扶持力度。并且對(duì)健康服務(wù)與保障領(lǐng)域的人員配置設(shè)定了中長(zhǎng)期目標(biāo)，其中，2030年每千常住人口的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)要達(dá)到3人。［1］

國(guó)務(wù)院及相關(guān)部委先后出臺(tái)了以提高衛(wèi)生人才質(zhì)量及夯實(shí)基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍規(guī)模為目標(biāo)的改革措施和相關(guān)政策，其中，《關(guān)于開(kāi)展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作的實(shí)施意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱“訂單定向政策”）是近年來(lái)頒布的衛(wèi)生人才培養(yǎng)與使用領(lǐng)域的重大政策。［2，3］這項(xiàng)政策的實(shí)施情況如何？在招錄、培養(yǎng)和就業(yè)過(guò)程中存在哪些問(wèn)題？醫(yī)學(xué)畢業(yè)生實(shí)際到農(nóng)村基層就業(yè)的比例是多少？回答這些問(wèn)題，將有助于為中國(guó)農(nóng)村基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍發(fā)展提供寶貴的經(jīng)驗(yàn)。本研究在中西部的四所醫(yī)學(xué)院校分別組織2015、2016年訂單定向醫(yī)學(xué)畢業(yè)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查、深入訪談和專題小組討論，了解他們?cè)谌雽W(xué)、學(xué)習(xí)和就業(yè)過(guò)程中的經(jīng)歷、遇到的問(wèn)題以及對(duì)農(nóng)村基層工作的看法和意愿。

1 資料和方法

本研究采用隊(duì)列研究設(shè)計(jì)。研究對(duì)象包括訂單定向5年制臨床醫(yī)學(xué)本科生和普通5年制臨床醫(yī)學(xué)本科生。本研究采用多階段分層抽樣方法，于2015年和2016年在江西、青海和廣西抽取四所承擔(dān)國(guó)家訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)項(xiàng)目的醫(yī)學(xué)院校，對(duì)當(dāng)年的應(yīng)屆畢業(yè)生進(jìn)行建隊(duì)和基線調(diào)查，樣本量為1 360人。其中，2015屆訂單定向畢業(yè)生308人，普通五年制畢業(yè)生315人，2016屆訂單定向畢業(yè)生436人，普通五年制301人。目前已完成2015屆畢業(yè)生的首次隨訪，隨訪人數(shù)為580人。還在每所醫(yī)學(xué)院校組織專題小組討論共計(jì)63次。研究對(duì)象畢業(yè)半年后接受第一次隨訪，此后每年進(jìn)行一次隨訪。隨訪的主要形式為網(wǎng)絡(luò)調(diào)查問(wèn)卷。通過(guò)郵件、QQ和微信推送調(diào)查問(wèn)卷。在每個(gè)班級(jí)選擇兩名同學(xué)，作為該班級(jí)的聯(lián)絡(luò)人，負(fù)責(zé)在研究過(guò)程中與隊(duì)列中其它成員保持聯(lián)絡(luò)。

使用SPSS軟件，將雙錄入結(jié)果導(dǎo)入，并進(jìn)行數(shù)據(jù)清理，建成數(shù)據(jù)庫(kù)。對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)里基線調(diào)查表結(jié)果部分進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，并對(duì)可能存在因果關(guān)系的多個(gè)變量進(jìn)行單因素分析。使用MAXQDA軟件對(duì)定性訪談資料進(jìn)行整理歸納，總結(jié)分析，完成定性分析報(bào)告。

2 結(jié)果

2.1 基本信息

2.1.1 農(nóng)村背景生源比例下降

2015屆訂單定向醫(yī)學(xué)生中，大部分（72.9%）學(xué)生1～15歲的主要生活地都是農(nóng)村，只有少部分（6.2%）為城市。2016屆訂單定向醫(yī)學(xué)生的城市（10.3%）和縣城生源（25.7%）比例增高，農(nóng)村生源占比（63.8%）低于普通五年制的農(nóng)村生源占比（67.8%）（表1）。

表1 調(diào)查對(duì)象1～15歲主要生活地（n，%）

2.1.2訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生的家庭年收入低于普通學(xué)生

訂單定向畢業(yè)生家庭收入較低，2015屆訂單定向畢業(yè)生家庭年收入平均為2.8萬(wàn)元，2016屆平均為3.3萬(wàn)元，均低于普通五年制醫(yī)學(xué)生的家庭年收入（t檢驗(yàn)，P＜0.05）（表2）。

表2 調(diào)查對(duì)象家庭平均年收入（元）

2.2 招錄情況

2.2.1 選擇訂單定向的原因

2015年在所調(diào)查的訂單定向醫(yī)學(xué)生中，“畢業(yè)后有工作”（33.6%）、“高考分?jǐn)?shù)限制”（25.7%）和“訂單定向培養(yǎng)免學(xué)費(fèi)”（21.8%）是學(xué)生選擇訂單定向主要的三個(gè)原因。2016年，“家長(zhǎng)或老師推薦”（34.9%）成為首要原因，其次是“畢業(yè)后有工作”（23.2%）、“培養(yǎng)免學(xué)費(fèi)”（20.2%）、“高考分?jǐn)?shù)限制”（12.9%）（表3）。

表3 訂單定向?qū)W生選擇訂單定向的原因（n，%）

2.2.2 學(xué)生對(duì)政策具體內(nèi)容了解程度

2015年和2016年所調(diào)查訂單定向醫(yī)學(xué)生中，平均比例高于20%的學(xué)生對(duì)調(diào)查表所提及的多項(xiàng)政策內(nèi)容不了解。其中，對(duì)于前三項(xiàng)政策內(nèi)容不了解的比例均增多，表明對(duì)于訂單定向政策的宣傳還有待加強(qiáng)（表4）。

表4 學(xué)生對(duì)訂單定向政策內(nèi)容不了解的比例（n，%）

2.2.3 學(xué)生簽約地與家鄉(xiāng)地一致情況

在所調(diào)查訂單定向醫(yī)學(xué)生中，2016年學(xué)生簽約工作地為家鄉(xiāng)所在縣（市）的（55%）低于2015年（71.8%）。分地區(qū)來(lái)看，2015和2016年青海學(xué)生簽約工作地是家鄉(xiāng)的均不足30%；2016年九江學(xué)生簽約工作地是家鄉(xiāng)僅44.4%，相對(duì)于2015年（71.1%）顯著降低（表5）。

表5 簽約工作地是家鄉(xiāng)所在縣（市）的情況（n，%）

2.3 培養(yǎng)情況

2.3.1 訂單定向?qū)W生對(duì)課程整體質(zhì)量滿意度情況

90%以上的學(xué)生在課程整體質(zhì)量方面選擇“滿意”和“一般”選項(xiàng)。近半數(shù)定向生對(duì)課程整體設(shè)置滿意。相對(duì)于普通五年制學(xué)生，訂單定向?qū)W生對(duì)課程整體質(zhì)量滿意度更高。分學(xué)校看，廣西的定向生對(duì)課程設(shè)置滿意度最高（表6）。

表6 對(duì)醫(yī)學(xué)教育的課程設(shè)置滿意度情況（n，%）

2.3.2基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)帶教能力有待提高

對(duì)訂單定向生的培養(yǎng)，參與調(diào)查的院校都在課程設(shè)置方面增加了有關(guān)基層醫(yī)療的課程，并且增加了1～4個(gè)月的基層實(shí)習(xí)環(huán)節(jié)，比普通五年制臨床學(xué)生長(zhǎng)。訂單定向醫(yī)學(xué)生都反映，與在三甲醫(yī)院實(shí)習(xí)相比，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)習(xí)動(dòng)手機(jī)會(huì)更多，但是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)帶教能力有限。

2.3.3 部分定向生學(xué)習(xí)積極性較低

四所醫(yī)學(xué)院校的老師和同學(xué)普遍反映，大部分訂單定向醫(yī)學(xué)生沒(méi)有普通臨床班醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性高，存在上課缺勤率高、上課聽(tīng)講不認(rèn)真、學(xué)習(xí)主動(dòng)性差等現(xiàn)象。訂單定向醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)成績(jī)比普通臨床醫(yī)學(xué)生也差很多。

2.4 就業(yè)情況

2.4.1 影響定向畢業(yè)生選擇工作的首位因素

在所調(diào)查的訂單定向醫(yī)學(xué)生中，認(rèn)為“收入”是影響選擇工作的第一位因素的學(xué)生占比（2015年和2016年分別為39.9%和34.0%）最高，其次是工作環(huán)境和工作條件（26.9%和26.4%）、職業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)（15.9%和20.2%），而只有極少數(shù)的學(xué)生把“子女教育條件”、“社會(huì)認(rèn)可”、“生活環(huán)境”等作為影響選擇工作的第一位因素（表7）。

表7 訂單定向?qū)W生認(rèn)為影響工作的第一位因素（n，%）

表8 普通五年制學(xué)生認(rèn)為影響工作的第一位因素（n，%）

在所調(diào)查的普通五年制醫(yī)學(xué)生中，認(rèn)為“工作環(huán)境和工作條件”是影響選擇工作的第一位因素的學(xué)生占比（33.7%和30.9%）是最高的，其次是收入（21.9%和30.2%）和職業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)（19.7%和21.3%），說(shuō)明相比于訂單定向醫(yī)學(xué)生，所調(diào)查的普通五年制學(xué)生對(duì)“工作環(huán)境和工作條件”更加看重（表8）。

2.4.2 定向生到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作意愿

在所調(diào)查的訂單定向醫(yī)學(xué)生中，大部分（2015屆，82.8%；2016屆，89.0%）都把縣級(jí)及以上醫(yī)院作為畢業(yè)后最希望的工作單位，2015屆和2016屆選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的比例分別為1.3%和1.6%。普通五年制無(wú)一人選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（表9、表10）。

表9 訂單定向醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后最希望的工作（n，%）

表10 普通五年制醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后最希望的工作（n，%）

2.4.3 訂單定向生到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作情況

訂單定向畢業(yè)生和臨床五年制畢業(yè)生就業(yè)工作單位類(lèi)型差異較大。畢業(yè)后到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的訂單定向畢業(yè)生所占比例（90.7%）明顯高于普通五年制畢業(yè)生（2.8%）。分院校來(lái)看，九江學(xué)院的訂單定向畢業(yè)生到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作比例最高，達(dá)到100%，而最低的青海大學(xué)只有65%（表11）。

定性訪談結(jié)果顯示，醫(yī)學(xué)畢業(yè)生不愿意到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的原因包括：工資低、職業(yè)發(fā)展前景不好、工作環(huán)境差、子女發(fā)展受限。

2.5 參加規(guī)培情況

在所調(diào)查的訂單定向醫(yī)學(xué)生中，選擇“愿意”參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)者約占87%，明顯高于普通五年制學(xué)生（2015年72.6%和2016年57.4%）（表12）。

表11 畢業(yè)生工作單位類(lèi)型（n，%）

表12 是否愿意參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（n，%）

3 討論

3.1 政策實(shí)施成效

訂單定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)政策招錄的學(xué)生大部分1～15歲生活在農(nóng)村，這使得他們畢業(yè)后更容易回到農(nóng)村基層工作。Grobler等人的系統(tǒng)綜述結(jié)果表明：從單項(xiàng)措施來(lái)看，招收農(nóng)村醫(yī)學(xué)生與農(nóng)村工作的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度最高。［4］訂單定向醫(yī)學(xué)生家庭年收入明顯低于普通五年制學(xué)生。醫(yī)學(xué)教育時(shí)間長(zhǎng)、成本高，對(duì)于家庭收入低的學(xué)生，會(huì)因?yàn)榧彝ソ?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而失去學(xué)醫(yī)的機(jī)會(huì)。政策設(shè)計(jì)中的免學(xué)費(fèi)、補(bǔ)助生活費(fèi)等措施為他們提供了學(xué)醫(yī)的機(jī)會(huì)。

基層課程的設(shè)置，可以有效提高學(xué)生對(duì)基層的認(rèn)知和適應(yīng)能力。所調(diào)查的院校都設(shè)置了農(nóng)村基層有關(guān)的課程和實(shí)習(xí)，并且注重學(xué)生的人文素質(zhì)培養(yǎng)，提高訂單定向畢業(yè)生到農(nóng)村工作的能力。被調(diào)查的學(xué)生認(rèn)為在基層實(shí)習(xí)能夠獲得更多的實(shí)踐機(jī)會(huì)，使其動(dòng)手能力增強(qiáng)。

強(qiáng)制性基層服務(wù)是定向生返鄉(xiāng)工作的有效措施。本研究發(fā)現(xiàn)，盡管大多數(shù)學(xué)生希望能夠在縣級(jí)及以上醫(yī)療單位就業(yè)［5］，而實(shí)際上80%的訂單定向畢業(yè)生到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)到。類(lèi)似訂單定向政策中的強(qiáng)制性的措施在其他國(guó)家也有實(shí)施，但關(guān)于這類(lèi)強(qiáng)制性干預(yù)的效果仍存在爭(zhēng)議。［6］

上述三項(xiàng)政策要素都具備為農(nóng)村基層吸引和保留衛(wèi)生人才的可能，訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)將這三項(xiàng)政策有機(jī)結(jié)合在一起，更有可能真正為農(nóng)村地區(qū)吸引和留住衛(wèi)生人才。這在其他國(guó)家的實(shí)踐中已經(jīng)得到驗(yàn)證。如日本自治醫(yī)科大學(xué)從1972年開(kāi)始的類(lèi)似項(xiàng)目就包括招收農(nóng)村背景的學(xué)生、在課程設(shè)計(jì)中加入農(nóng)村衛(wèi)生的因素、提供全額獎(jiǎng)學(xué)金以及畢業(yè)后必須回到農(nóng)村服務(wù)滿9年等政策要素。［7］

3.2 政策面臨挑戰(zhàn)

政策具體內(nèi)容的知曉率低，學(xué)生在報(bào)考前對(duì)政策具體內(nèi)容的了解程度非常有限，對(duì)選擇訂單定向培養(yǎng)政策所享受的權(quán)利和應(yīng)盡的義務(wù)不夠清楚。被調(diào)查的訂單定向?qū)W生中有20%不知道政策的具體內(nèi)容。

簽約地與家鄉(xiāng)所在地一致率將影響到履約率。各省招生政策不同，導(dǎo)致各省的簽約地是否為家鄉(xiāng)所在地的情況不一，例如青海大學(xué)的學(xué)生是根據(jù)高考分?jǐn)?shù)高低確定簽約地，學(xué)生并不一定能夠和家鄉(xiāng)所在縣簽訂合同。如果簽約地不是家鄉(xiāng)所在縣，有可能會(huì)降低醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后履行合同到基層就業(yè)的概率，或者會(huì)增加其較早離開(kāi)基層的可能。［8］

部分訂單定向醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和在校成績(jī)均低于普通班學(xué)生。根據(jù)被訪談的教師和學(xué)生管理人員反映，訂單定向醫(yī)學(xué)生由于入學(xué)成績(jī)偏低，或者家庭收入低等原因，一些學(xué)生有自卑心理。其表現(xiàn)為對(duì)于學(xué)校集體活動(dòng)參與度低，學(xué)習(xí)積極性低，學(xué)習(xí)成績(jī)低于普通學(xué)生，并對(duì)自己的職業(yè)規(guī)劃迷茫。這將會(huì)在很大程度上阻礙醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)和掌握必要的醫(yī)學(xué)知識(shí)，進(jìn)而可能降低日后為農(nóng)村基層提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量。盡管各個(gè)院校都積極采取了應(yīng)對(duì)措施，例如開(kāi)展人文素質(zhì)教育、心理輔導(dǎo)課、團(tuán)隊(duì)建設(shè)、面對(duì)面談話和主題班會(huì)等活動(dòng)，但效果有待評(píng)價(jià)。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)帶教能力需要增強(qiáng)。被調(diào)查的學(xué)生認(rèn)為，基層的動(dòng)手機(jī)會(huì)多，但是缺乏帶教師資，影響他們職業(yè)技能的提升，難以適應(yīng)基層崗位的需求。有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一個(gè)本科生都沒(méi)有，大部分年長(zhǎng)的醫(yī)生也沒(méi)有帶教經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)屆畢業(yè)生往往需要承擔(dān)初期臨床診療的心理壓力。

4 建議

4.1 加強(qiáng)政策宣傳，提高生源質(zhì)量

建議承擔(dān)了訂單定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)工作的醫(yī)學(xué)院校在招生宣講會(huì)上，向家長(zhǎng)、老師和學(xué)生們?cè)敿?xì)客觀的介紹政策的具體內(nèi)容，使考生真正了解其享有的權(quán)利和應(yīng)盡的義務(wù)，使該項(xiàng)目盡可能招收到有志于農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的優(yōu)質(zhì)生源，并盡可能與家鄉(xiāng)所在縣簽訂合同。

4.2 繼續(xù)加強(qiáng)人文素質(zhì)教育，關(guān)注心理健康

從人文方面為訂向生提供更多支持，例如，心理方面，職業(yè)生涯發(fā)展方面。采取有效的激勵(lì)和懲罰措施，調(diào)動(dòng)訂單定向醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。比如，針對(duì)不能通過(guò)多門(mén)考試的醫(yī)學(xué)生，取消其享受相關(guān)優(yōu)惠待遇的資格，并交還已減免的學(xué)費(fèi)等，而對(duì)于品學(xué)兼優(yōu)的醫(yī)學(xué)生則予以經(jīng)濟(jì)和精神獎(jiǎng)勵(lì)。

4.3 增強(qiáng)基層帶教師資的培養(yǎng)

建議通過(guò)培養(yǎng)培訓(xùn)等形式，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的帶教能力，為醫(yī)學(xué)生能夠更快更好的適應(yīng)基層工作提供師資保障。隨著訂單定向項(xiàng)目的深入推進(jìn)，不斷累積經(jīng)驗(yàn)和改進(jìn)工作，才能真正為農(nóng)村基層培養(yǎng)和吸引優(yōu)秀的衛(wèi)生人才，提高基層衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量，進(jìn)而助推分級(jí)診療等醫(yī)改政策的實(shí)施。

作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。