劉彩茵，江冬冬，王全

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是以家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為核心，通過(guò)簽約的方式為全科醫(yī)生與服務(wù)家庭建立起一種長(zhǎng)期、穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，由家庭醫(yī)生為居民提供全面、有效、連續(xù)的綜合醫(yī)療服務(wù)和健康管理模式［1-2］。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)可提高居民健康水平與衛(wèi)生服務(wù)可及性、公平性，改善醫(yī)患關(guān)系，提升衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量，同時(shí)有利于合理利用衛(wèi)生資源和抑制醫(yī)保經(jīng)費(fèi)快速增長(zhǎng)［3］?！蛾P(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號(hào)），提出到2020年，力爭(zhēng)將簽約服務(wù)擴(kuò)大到全人群，形成長(zhǎng)期穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，基本實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度全覆蓋的目標(biāo)［4］。為響應(yīng)國(guó)家政策和號(hào)召，湖北省在宜昌市等5個(gè)地區(qū)開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)試點(diǎn)工作，不斷推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)［5］。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳印發(fā)的《關(guān)于做好2018年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》（國(guó)衛(wèi)辦基層函〔2018〕209號(hào)），指出優(yōu)先做好重點(diǎn)人群簽約服務(wù)，鼓勵(lì)開(kāi)展個(gè)性化簽約服務(wù)，做實(shí)做細(xì)簽約服務(wù)各項(xiàng)任務(wù)［6］。本研究主要探討湖北省宜昌市簽約居民對(duì)服務(wù)的認(rèn)知、滿意度及續(xù)簽意愿的影響因素，為今后家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的優(yōu)化和持續(xù)發(fā)展提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用隨機(jī)抽樣法，在宜昌市開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的21家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院），抽取于2017年9—12月在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診且已簽約家庭醫(yī)生服務(wù)的750例居民為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）接受家庭醫(yī)生服務(wù)滿半年以上；（2）居民為轄區(qū)內(nèi)常住人口（常住人口指在當(dāng)?shù)厣顣r(shí)間≥1年）；（3）年齡18～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神疾病患者；（2）不愿意參加或無(wú)法配合完成本調(diào)查的居民。

1.2 研究方法 在查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)本研究目的自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷。由經(jīng)過(guò)本研究?jī)?nèi)容相關(guān)培訓(xùn)的工作人員擔(dān)任調(diào)查員，對(duì)居民進(jìn)行面對(duì)面調(diào)查，通過(guò)問(wèn)答形式由調(diào)查員代寫(xiě)問(wèn)卷。問(wèn)卷內(nèi)容主要包括：（1）居民的一般情況，如性別、年齡、婚姻狀況、文化程度等。（2）居民對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展簽約服務(wù)的知曉、認(rèn)知、利用及滿意度情況。（3）居民的續(xù)簽意愿情況，共1個(gè)條目，為“是否愿意繼續(xù)與家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)保持簽約關(guān)系”，以回答“愿意”為有續(xù)約意愿。共發(fā)放問(wèn)卷750份，對(duì)填寫(xiě)問(wèn)卷復(fù)核與補(bǔ)缺補(bǔ)漏，剔除不合格的問(wèn)卷，最終回收有效問(wèn)卷735份，問(wèn)卷的有效回收率為98.0%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)雙錄入并建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，居民續(xù)約意愿影響因素的單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用多因素逐步Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 居民的一般情況 735例居民中，男362例（49.3%），女373例（50.7%）；年齡23～71歲，年齡＜50歲284例（38.6%），≥50歲451例（61.4%）；已婚610例（占83.0%），未婚/離異/喪偶125例（17.0%）；文化程度為高中及以下583例（79.3%），大專及以上152例（20.7%）；家庭人均月收入＜3 000元514例（69.9%），≥3 000元221例（30.1%）。居民自評(píng)健康狀況較好/一般637例（86.7%），較差98例（13.3%）；患有慢性病240例（32.7%），無(wú)慢性病495例（67.3%）；需長(zhǎng)期服藥241例（32.8%），無(wú)須長(zhǎng)期服藥494例（67.2%）；從家步行至最近基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需要花費(fèi)的時(shí)間＜30 min者390例（53.1%），≥30 min者345例（46.9%）；患病時(shí)首選基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)521例（70.9%），首選其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)214例（29.1%）；贊成基層首診581例（79.0%），不贊成154例（21.0%）；贊成分級(jí)診療641例（87.2%），不贊成94例（12.8%）。

2.2 居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的知曉、認(rèn)知、利用與滿意度情況 735例居民中，居民的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)知曉率為75.6%（556/735）。625例（85.0%）知道自己的家庭醫(yī)生，601例（81.8%）知道家庭醫(yī)生的聯(lián)系方式，614例（83.5%）知道簽約后可享受的具體優(yōu)惠措施。500例（68.0%）居民認(rèn)為家庭醫(yī)生提供安全可靠的服務(wù)，631例（85.9%）居民認(rèn)為服務(wù)具有必要性；574例（78.1%）居民贊成患?。ǔＲ?jiàn)?。┫扔杉彝メt(yī)生進(jìn)行診治。認(rèn)為簽約服務(wù)可以降低疾病發(fā)病率、降低醫(yī)療費(fèi)用、提高就醫(yī)便捷性的居民分別有533例（72.5%）、521例（70.9%）、555例（75.5%）。 享受到了上門(mén)服務(wù)、電話隨訪、免費(fèi)體檢及建立健康檔案的居民分別有524例（71.3%）、598例（81.4%）、625例（85.0%）、686例（93.3%）。對(duì)醫(yī)藥收費(fèi)、家庭醫(yī)生醫(yī)療水平、服務(wù)態(tài)度、治療效果及總體情況滿意的居民分別有514例（69.9%）、498例（67.8%）、496例（67.5%）、458例（62.3%）、623例（84.8%）。

2.3 不同一般情況的居民續(xù)簽意愿的比較 735例居民中，有續(xù)簽意愿者占85.9%（631/735）。年齡、自評(píng)健康狀況、從家步行至最近基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需要花費(fèi)的時(shí)間、對(duì)基層首診的看法（是否贊成基層首診）不同的居民續(xù)簽意愿比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；患病時(shí)是否首選基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、是否贊同分級(jí)診療以及不同性別、婚姻狀況、文化程度、家庭人均月收入、慢性病患病情況、長(zhǎng)期服藥情況的居民續(xù)簽意愿比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1）。

2.4 對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的知曉、認(rèn)知、利用與滿意度不同的居民續(xù)簽意愿的比較 對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的知悉情況（是否知道自己的家庭醫(yī)生），認(rèn)知情況（是否信任家庭醫(yī)生，認(rèn)為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是否必要，認(rèn)為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是否能降低發(fā)病率、醫(yī)療費(fèi)用及提高就醫(yī)便捷性），利用情況（是否享受到上門(mén)服務(wù)、電話隨訪、免費(fèi)體檢及建立健康檔案），滿意度情況（對(duì)家庭醫(yī)生醫(yī)療水平、家庭醫(yī)生服務(wù)態(tài)度及總體情況是否滿意）不同的居民續(xù)簽意愿比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；是否知道家庭醫(yī)生聯(lián)系方式、對(duì)醫(yī)藥收費(fèi)及對(duì)家庭醫(yī)生治療效果滿意度不同的居民續(xù)簽意愿比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表2）。

2.5 居民續(xù)簽意愿影響因素的多因素逐步Logistic回歸分析 以是否有續(xù)簽意愿為因變量（賦值：是=1，否=0），以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量，進(jìn)行多因素逐步Logistic回歸。自變量賦值情況見(jiàn)表3。結(jié)果顯示，年齡、是否贊成基層首診、是否信任家庭醫(yī)生、認(rèn)為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是否必要、對(duì)家庭醫(yī)生醫(yī)療水平的滿意度、對(duì)總體情況的滿意度是居民續(xù)簽意愿的影響因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表4）。

3 討論

3.1 簽約居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認(rèn)知水平和續(xù)簽意愿較高 本研究結(jié)果顯示，居民的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)知曉率為75.6%，85.9%的簽約居民認(rèn)為服務(wù)具有必要性，享受到了上門(mén)服務(wù)、電話隨訪、免費(fèi)體檢及建立健康檔案的居民比例均超過(guò)70.0%，對(duì)服務(wù)的醫(yī)藥收費(fèi)、醫(yī)療水平、服務(wù)態(tài)度及治療效果的滿意/基本滿意的居民比例均超過(guò)80.0%。這在一定程度上說(shuō)明居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認(rèn)知水平及滿意度較高，絕大多數(shù)簽約居民真正享受到了上門(mén)服務(wù)、建立健康檔案等服務(wù)項(xiàng)目。

表1 不同一般情況的居民續(xù)簽意愿的比較〔n（%）〕Table 1 Intention of renewing the contract with the family doctor among Yichang's residents by demographic data

本研究結(jié)果顯示，有續(xù)簽意愿者占85.9%，居民續(xù)簽意愿較高，反映了簽約居民內(nèi)心深處認(rèn)可了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，原因可能是體驗(yàn)到家庭醫(yī)生服務(wù)的好處，居民更加信任家庭醫(yī)生服務(wù)，更愿意繼續(xù)簽約［7］。簽約居民的認(rèn)知情況是保障居民續(xù)簽意愿的基礎(chǔ)，進(jìn)一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)居民不愿續(xù)簽的原因之一是對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)政策了解不夠深入，簽約服務(wù)的宣傳力度不夠，居民的預(yù)期與服務(wù)認(rèn)知存在差距。因此加大對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)的宣傳力度，讓簽約居民體會(huì)服務(wù)的內(nèi)涵意義，形成長(zhǎng)期簽約的契約服務(wù)。簽約居民與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽訂長(zhǎng)期服務(wù)契約，轉(zhuǎn)變醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式，讓居民擁有健康“守門(mén)人”，不斷提高居民的健康水平［8］。

表2 對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的知曉、認(rèn)知、利用與滿意度不同的居民續(xù)簽意愿的比較〔n（%）〕Table 2 Intention of renewing the contract with the family doctor among Yichang's residents by level of awareness，perception and unitization of and level of satisfaction with contracted family doctor services

表3 自變量賦值情況Table 3 Assignment for independent variables

表4 居民續(xù)約意愿影響因素的多元逐步Logistic回歸分析Table 4 Multivariate stepwise Logistic regression analysis of the factors influencing residents' intention of renewing the contract with the family doctor

3.2 培養(yǎng)高素質(zhì)高水平的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，提高簽約人群對(duì)家庭醫(yī)生的信任感 本研究結(jié)果顯示，居民年齡、是否贊成基層首診、是否信任家庭醫(yī)生、認(rèn)為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是否必要、對(duì)家庭醫(yī)生醫(yī)療水平的滿意度、對(duì)總體情況的滿意度是居民續(xù)簽意愿的影響因素。年齡≥50歲的居民續(xù)簽意愿更高，這與年齡大的簽約人群簽約后由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行健康管理，家庭醫(yī)生可以全面密切的掌握身體狀況、生活方式及對(duì)患者的用藥進(jìn)行監(jiān)督與指導(dǎo)有關(guān)。對(duì)家庭醫(yī)生的信任程度以及對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的滿意度情況影響居民續(xù)簽意愿。本研究結(jié)果顯示，認(rèn)為家庭醫(yī)生提供安全可靠的服務(wù)的居民占68.0%，也在一定程度上說(shuō)明了居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)信任度不高，認(rèn)為家庭醫(yī)生提供的服務(wù)水平不高。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)持續(xù)推進(jìn)的關(guān)鍵是要有一支業(yè)務(wù)水平高且數(shù)量充足的服務(wù)團(tuán)隊(duì)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由于環(huán)境因素限制，醫(yī)療設(shè)備比較落后、醫(yī)生醫(yī)療水平較低，居民對(duì)基層醫(yī)療水平信任感不強(qiáng)。由于基層醫(yī)生待遇普遍不高，高素質(zhì)高水平的人才缺乏。因此應(yīng)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培養(yǎng)優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員，加強(qiáng)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的人才隊(duì)伍建設(shè)，建立高素質(zhì)的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，在基層首診的要求下滿足簽約居民的醫(yī)療需求。促使居民信任并長(zhǎng)期接受基層衛(wèi)生服務(wù)，增加簽約居民對(duì)家庭醫(yī)生的信任感，維持長(zhǎng)期的簽約服務(wù)?？赏ㄟ^(guò)設(shè)立全科醫(yī)生培養(yǎng)專項(xiàng)資金，對(duì)基層醫(yī)生實(shí)施規(guī)范化培訓(xùn)、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、進(jìn)修學(xué)習(xí)及繼續(xù)教育等，加強(qiáng)二級(jí)及以上醫(yī)院與家庭醫(yī)生聯(lián)系，并定期指導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)資源共享，提高家庭醫(yī)生的醫(yī)學(xué)水平［9］。

完善家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的工作流程和管理機(jī)制，提高服務(wù)工作效率，高效的同時(shí)兼顧服務(wù)的質(zhì)量，保障服務(wù)工作的標(biāo)準(zhǔn)化與可持續(xù)性，提高簽約居民的服務(wù)體驗(yàn)感。另一方面完善家庭醫(yī)生績(jī)效激勵(lì)機(jī)制，充分調(diào)動(dòng)家庭醫(yī)生的工作積極性，提高服務(wù)的質(zhì)量。王榮英等［10］對(duì)醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)機(jī)制研究結(jié)果表明適當(dāng)?shù)募?lì)措施影響醫(yī)務(wù)人員的工作態(tài)度，促使其提供更好的服務(wù)，有更好的服務(wù)態(tài)度。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳《關(guān)于做好2018年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》（國(guó)衛(wèi)辦基層函〔2018〕209號(hào)）指出：應(yīng)保證簽約后的質(zhì)量，做實(shí)做細(xì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，在穩(wěn)定簽約數(shù)量、鞏固覆蓋面的基礎(chǔ)上，把工作重點(diǎn)向提質(zhì)增效轉(zhuǎn)變，不斷提高居民對(duì)簽約服務(wù)的獲得感和滿意度［6］。這就需要調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，保證醫(yī)務(wù)人員提供服務(wù)的質(zhì)量，應(yīng)通過(guò)將獎(jiǎng)勵(lì)與績(jī)效考核、居民滿意度等掛鉤，給予醫(yī)務(wù)人員有效的激勵(lì)作用。

3.3 完善基層首診與雙向轉(zhuǎn)診的政策，提升簽約居民的獲得感與滿意度 本研究結(jié)果顯示，78.1%的居民贊成患?。ǔＲ?jiàn)病）先由家庭醫(yī)生進(jìn)行診治。是否贊成基層首診也是影響居民續(xù)簽意愿的因素之一。居民選擇社區(qū)首診有利于分級(jí)診療和有序就醫(yī)格局的逐步構(gòu)建，而分級(jí)診療對(duì)全科醫(yī)生的能力水平又提出了更高的要求，也需要相關(guān)支持系統(tǒng)及配套政策提供保障。需要加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療服務(wù)。多因素分析顯示，是否贊同基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)首診是影響居民續(xù)約的因素。居民贊成首先在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行就診，與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)的傾向性更高。首選基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)反映居民的就醫(yī)習(xí)慣和對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信任情況，因此更愿意進(jìn)行續(xù)約。轉(zhuǎn)診是開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的前提和重要保障，開(kāi)展全科與?？茀f(xié)同服務(wù)和信息共享平臺(tái)的雙向轉(zhuǎn)診是發(fā)揮家庭醫(yī)生居民健康“守門(mén)人”作用［11］。需要逐漸完善分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，構(gòu)建基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院或大型綜合醫(yī)院的診療模式，為簽約居民提供連續(xù)、便捷、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。建立區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與上下級(jí)醫(yī)院的信息流通與共享，實(shí)現(xiàn)快速轉(zhuǎn)診服務(wù)，讓簽約居民體驗(yàn)到服務(wù)轉(zhuǎn)診的便捷［12］。居民對(duì)家庭醫(yī)生醫(yī)療水平滿意度、服務(wù)滿意度以及周圍人群的簽約情況對(duì)家庭醫(yī)生簽約具有明顯影響，直接決定了居民簽約服務(wù)后的體驗(yàn)，也是居民能否持續(xù)簽約的關(guān)鍵因素［13］。此外，根據(jù)簽約服務(wù)的針對(duì)性不強(qiáng)、以居民健康需求為導(dǎo)向的個(gè)性化簽約服務(wù)不足導(dǎo)致的居民獲得感不強(qiáng)等問(wèn)題，可對(duì)簽約居民制定個(gè)性的優(yōu)惠措施，從一定程度上調(diào)動(dòng)居民續(xù)約積極性［14］。