林芬，吳允章，林海南

隨著人口老齡化程度的加劇以及肥胖發(fā)生率的增加，高血壓、糖尿病發(fā)病率呈逐年上升趨勢［1-3］。高血壓、糖尿病是慢性終身性疾病，若沒有得到及時(shí)正確的治療，則會(huì)累及心、腦、腎、眼等臟器和器官，引起嚴(yán)重的急慢性并發(fā)癥，從而進(jìn)一步危害患者身體健康和生命質(zhì)量，也加重了患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會(huì)負(fù)擔(dān)［4］。為減少高血壓、糖尿病患者并發(fā)癥發(fā)生率、提高慢性病管理效果，2015年福建省廈門市在推進(jìn)分級(jí)診療的過程中著力打造“三師共管”。即三級(jí)醫(yī)院的?？漆t(yī)師、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)師和健康（慢性病）管理師，以患者為中心，將醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、專科與全科、慢性病的防治及康復(fù)緊密結(jié)合，充分發(fā)揮各自優(yōu)勢，履行各自職責(zé)，將在醫(yī)院診療后病情穩(wěn)定下轉(zhuǎn)到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的以及在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)的慢性?。ǜ哐獕?、糖尿病等）患者，通過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，納入患者形成網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)在?？漆t(yī)師的指導(dǎo)下，全科醫(yī)師、健康管理師共同為患者進(jìn)行全方位、多角度、全程的管理和照護(hù)［5］。本研究旨在探討廈門市高友網(wǎng)、糖友網(wǎng)患者的“三師共管”模式，并進(jìn)一步評(píng)價(jià)其實(shí)施效果，為改善“三師共管”對(duì)高血壓和糖尿病患者的管理效果提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 于2015年7月—2016年7月，選取廈門市思明區(qū)嘉蓮街道中符合高友網(wǎng)和糖友網(wǎng)入選標(biāo)準(zhǔn)的患者為研究對(duì)象，分別為845例和787例。高友網(wǎng)入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2010年《中國高血壓防治指南》高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］的原發(fā)性高血壓病患者；（2）在嘉蓮街道長期居?。〞r(shí)間為1年以上）；（3）自愿加入。糖友網(wǎng)入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》［7］中2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者（包括糖尿病前期）；（2）在嘉蓮街道長期居?。〞r(shí)間為1年以上）；（3）自愿加入。若患者同時(shí)合并高血壓、糖尿病，且達(dá)到入選標(biāo)準(zhǔn)的可同時(shí)入網(wǎng)。高友網(wǎng)、糖友網(wǎng)排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）在轄區(qū)居住流動(dòng)性大，不易定期隨訪者；（2）嚴(yán)重活動(dòng)障礙，定期到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)隨訪有困難者；（3）依從性差者，如工作特殊、合并腦功能減退或中重度癡呆者；（4）長期口服糖皮質(zhì)激素者；（5）丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）大于參考值的2.5倍，而不能用脂肪肝解釋者；（6）有嚴(yán)重腎功能不全者（血肌酐＞200 μmol/L）；（7）中、重度精神分裂癥者；（8）正在參加其他臨床試驗(yàn)者；（9）經(jīng)研究醫(yī)生認(rèn)為不宜參加者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）高血壓：收縮壓（SBP）/舒張壓（DBP）≥ 140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）［6］。（2）糖尿?。嚎崭寡恰?.0 mmol/L［7］。（3）血脂異常：根據(jù)《中國成人血脂異常防治指南（2016 年修訂版）》血脂異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］，總膽固醇（TC）≥6.2 mmol/L，三酰甘油（TG）≥2.3 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）≥4.1 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）＜1.0 mmol/L。（4）尿微量清蛋白以檢測值≤30 mg/L為陰性，＞30 mg/L為陽性［9-10］。

1.3 管理方法 “三師共管”模式［5］見圖1。“三師共管”團(tuán)隊(duì)由1名三級(jí)醫(yī)院的?？漆t(yī)師、1名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)師或中醫(yī)師、1名健康管理師組成，為自愿簽約入網(wǎng)的高血壓、糖尿病患者提供定制化、連續(xù)性診療。專科醫(yī)師由醫(yī)院高年資主治醫(yī)師組成；全科醫(yī)師是經(jīng)培訓(xùn)后取得全科醫(yī)師資格證的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師；健康管理師是由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)選派且有一定慢性病管理知識(shí)基礎(chǔ)。其中，?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)進(jìn)行診斷、制定個(gè)體化治療方案；全科醫(yī)師或中醫(yī)師負(fù)責(zé)患者的日常病情管理，監(jiān)督治療方案的執(zhí)行情況，當(dāng)病情變化或反復(fù)時(shí)及時(shí)與?？漆t(yī)師聯(lián)絡(luò)、獲得醫(yī)療指導(dǎo)［5］；健康管理師由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的護(hù)士等經(jīng)培訓(xùn)后擔(dān)任，配合全科醫(yī)師進(jìn)行慢性病患者日常的隨訪與健康教育，負(fù)責(zé)安排隨診時(shí)間及雙向轉(zhuǎn)診相關(guān)事宜。管理內(nèi)容包括：（1）高血壓、糖尿病的健康教育：每月為入網(wǎng)高危人群組織1次多人參與的相關(guān)主題的健康教育，并發(fā)放宣傳冊(cè)。（2）隨訪：按照每月1次的隨訪頻次對(duì)入網(wǎng)人群進(jìn)行隨訪并填寫隨訪表，隨訪內(nèi)容主要包括身高、體質(zhì)量、腹圍、心率、血壓、血糖水平、血脂水平、運(yùn)動(dòng)、吸煙、飲酒、合理用藥等情況；了解病情變化，同時(shí)根據(jù)患者的上述情況制定合理的用藥方案，指導(dǎo)患者正確使用藥物，保持合理生活方式，對(duì)于病情不穩(wěn)定者轉(zhuǎn)診至專科醫(yī)生處并做相應(yīng)治療，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)診至全科醫(yī)師處。以面對(duì)面隨訪為主，電話及上門隨訪為補(bǔ)充。（3）自我監(jiān)測：告知患者通過自我監(jiān)測了解病情，以便隨時(shí)調(diào)整治療方案，要求患者至少每1周查1次清晨血壓，糖尿病或糖耐量異常者至少每2周監(jiān)測1次空腹血糖和/或1次餐后2 h 血糖，每2～3個(gè)月查1次糖化血紅蛋白（HbA1c），高脂血癥者每3個(gè)月檢查1次血脂，高血壓、糖尿病患者每6 個(gè)月檢查1次尿微量清蛋白，每年檢查1次肝腎功能、心電圖等，每年行1次眼底檢查。對(duì)研究對(duì)象分別進(jìn)行連續(xù)1年的管理。

圖1 廈門市“三師共管”模式Figure 1 Diagram of specialty physician-general practitioner-health manager management developed in Xiamen

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)及方法 高友網(wǎng)和糖友網(wǎng)人群均接受為期1年的管理?！叭龓煿补堋睂?duì)高友網(wǎng)、糖友網(wǎng)人群管理的效果評(píng)價(jià)指標(biāo)為管理前和管理1年后患者的BMI、腰圍及收縮壓、舒張壓、空腹血糖、TC、TG、LDL-C、HDL-C、尿微量清蛋白及糖友網(wǎng)患者的HbA1c的達(dá)標(biāo)率與1年前的比較。按照上述診斷標(biāo)準(zhǔn)來確定是否達(dá)標(biāo)（其中HbA1c以＜7%為達(dá)標(biāo)），達(dá)標(biāo)率=達(dá)標(biāo)人數(shù)/納入“三師共管”總?cè)藬?shù)×100%。具體評(píng)價(jià)指標(biāo)的檢測和計(jì)算方法如下：（1）BMI：BMI（kg/m2）=體質(zhì)量（kg）/身高2（m2）。（2）腰圍：被檢查者直立，雙臂適當(dāng)張開下垂，雙腳合并，體質(zhì)量均勻分擔(dān)在雙腳，平緩呼吸，勿收腹部皮膚或屏氣。測量時(shí)皮尺刻度下緣距肚臍上緣1 cm處，水平環(huán)繞1周。測量時(shí)皮尺貼近皮膚，但避免緊壓使皮尺陷入皮膚內(nèi)，檢查皮尺是否水平。（3）上肢血壓：檢查血壓前0.5 h內(nèi)，患者應(yīng)避免進(jìn)食，不吸煙、不飲酒，排空膀胱（解小便1次）。被測量者取坐位，坐靠背椅，裸露右上臂，肘部置于與心臟同一水平。用歐姆龍電子血壓計(jì)：相隔1 min重復(fù)測量，取2次讀數(shù)的平均值記錄。如果2次測量的收縮壓或舒張壓讀數(shù)相差較大，則再次測量，然后取3次讀數(shù)的平均值記錄。（4）空腹血糖、血脂：清晨采空腹（禁食12～14 h）靜脈血3～4 ml，如果患者在12 h內(nèi)曾經(jīng)進(jìn)食過，則當(dāng)天不予抽血檢查，待第2天禁食后再予抽血。離心后取血清立即送至化驗(yàn)室檢測。血糖測定采用葡萄糖氧化酶法，血糖單位為mmol/L。血脂指標(biāo)采用全自動(dòng)生化儀按標(biāo)準(zhǔn)方法進(jìn)行檢測。（5）尿微量清蛋白：收集晨尿，用快速尿液微量清蛋白測定儀檢測尿微量清蛋白，分析方法為免疫比濁法。（6）HbA1c：使用移液槍采集10 μl全血樣本，加入稀釋管中，充分混勻。以一體化采樣器前段毛細(xì)管浸入稀釋后（糖化稀釋管中）標(biāo)本1～2 mm，將毛細(xì)管吸滿，將一體化采集器插入HbA1c試劑的反應(yīng)杯中，將反應(yīng)杯垂直放入儀器通道內(nèi)，采用標(biāo)準(zhǔn)儀器自動(dòng)檢測。以上各項(xiàng)試驗(yàn)均在正常室內(nèi)質(zhì)量控制下進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x ±s）表示，比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高友網(wǎng)入選患者基本情況和各指標(biāo)達(dá)標(biāo)率 高友網(wǎng)入選患者共845例，其中男466例，女379例；年齡30～89歲，平均年齡（63.6±9.3）歲，30～39歲者12例，40～49歲者54例，50～59歲者148例，60～69歲者395例，70～79歲者213例，80歲及以上者23例。

管理前和管理1年后高友網(wǎng)患者收縮壓、舒張壓、空腹血糖、TC、TG、HDL-C、尿微量清蛋白達(dá)標(biāo)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；管理前和管理1年后高友網(wǎng)患者BMI、腰圍以及LDL-C達(dá)標(biāo)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表 1）。

2.2 糖友網(wǎng)入選患者基本情況和各指標(biāo)達(dá)標(biāo)率 糖友網(wǎng)入選患者共787例，其中男409例，女378例；年齡30～88歲，平均年齡（63.8±9.2）歲，30～39歲者10例，40～49歲者50例，50～59歲者166例，60～69歲者335例，70～79歲者206例，80歲及以上者20例。

管理前和管理1年后糖友網(wǎng)患者收縮壓、舒張壓、空腹血糖、TC、TG、LDL-C、HDL-C、尿微量清蛋白比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；管理前和管理1年后糖友網(wǎng)患者BMI、腰圍以及HbA1c達(dá)標(biāo)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。

3 討論

3.1 “慢病先行、三師共管”十分必要 限于目前醫(yī)學(xué)水平，高血壓、糖尿病仍然是終身性的疾病，高血壓、糖尿病治療的近期目標(biāo)是通過控制高血壓、高血糖及相關(guān)代謝紊亂來消除原發(fā)病癥狀并防止出現(xiàn)急性并發(fā)癥；遠(yuǎn)期目標(biāo)是通過良好的控制達(dá)到預(yù)防或延緩慢性并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量和延長壽命。除了藥物治療，慢性病患者的行為和自我管理能力也是控制是否成功的關(guān)鍵［11-12］。因此，“慢病先行、三師共管”不是傳統(tǒng)意義上的治療而是為了達(dá)到這一目標(biāo)而建立的較完善的高血壓、糖尿病教育和管理體系。

3.2 “三師共管”可有效改善高血壓、糖尿病患者多項(xiàng)指標(biāo)超重和肥胖常與血脂異常、高血壓、糖尿病等同時(shí)存在［13-14］。本研究結(jié)果顯示，管理1年后高友網(wǎng)、糖友網(wǎng)患者BMI、腰圍改變并不明顯。BMI、腰圍的控制需靠平時(shí)的健康教育、患者本身的防病意識(shí)及生活行為的管理。不良生活方式及不良行為是老年人發(fā)生高血壓、糖尿病后病情不斷發(fā)展的原因，而本研究中60歲及以上人群占較大比例。因此對(duì)于老年患者，可以通過健康教育糾正不良生活習(xí)慣，以提高高血壓、糖尿病的控制率。嘉蓮街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一直堅(jiān)持以多種形式開展健康教育：（1）發(fā)放宣傳手冊(cè)；（2）電話回訪時(shí)對(duì)患者不良生活習(xí)慣進(jìn)行更正教育；（3）開展健康教育課堂宣講；（4）門診進(jìn)行心理疏導(dǎo)；（5）入戶進(jìn)行一對(duì)一的健康教育指導(dǎo)。老年人形成的生活習(xí)慣不容易改變，因此健康教育需經(jīng)歷一個(gè)長期、反復(fù)、督促的過程，才會(huì)見到顯著效果。同時(shí)提醒醫(yī)務(wù)工作者，在預(yù)防、控制慢性病中，健康教育是較難的一個(gè)環(huán)節(jié)，患者容易放棄及執(zhí)行度不高，因此值得重視，在更長的時(shí)間內(nèi)給患者提供更加個(gè)體化的健康教育指導(dǎo)。

表1 管理前和管理1年后高友網(wǎng)患者體檢結(jié)果及各指標(biāo)達(dá)標(biāo)率比較Table 1 Physiological and biochemical indicators at baseline and at the end of 1-year intervention and the control rates of these indicators among hypertensive participants

表2 管理前和管理1年后糖友網(wǎng)患者體檢結(jié)果及各指標(biāo)達(dá)標(biāo)率比較Table 2 Physiological and biochemical indicators at baseline and at the end of 1-year intervention and the control rates of these indicators in the diabetic participants

據(jù)估算2012年我國15歲以上人口高血壓患病率為24%［15-16］，接受降壓藥物治療的患者中血壓達(dá)標(biāo)率為27.4%［11］。本研究結(jié)果顯示，“三師共管”管理1年后，高友網(wǎng)入網(wǎng)患者收縮壓達(dá)標(biāo)率由38.2%提高到52.4%，舒張壓達(dá)標(biāo)率由69.5%提高到82.4%；糖友網(wǎng)入網(wǎng)患者收縮壓達(dá)標(biāo)率由65.0%提高到74.5%，舒張壓達(dá)標(biāo)率由89.0%提高到91.9%，高血壓患病率均低于我國糖尿病人群中高血壓患病率（40%～55%）［17］。應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注高血壓患者的血糖水平，高血壓、糖尿病有合并發(fā)生的傾向，多項(xiàng)研究表明兩者存在遺傳因素、環(huán)境因素、氧化應(yīng)激、交感神經(jīng)活化及胰島素抵抗等多方面共同的致病機(jī)制［18-20］。有研究表明，中國香港地區(qū)高血壓患者中24%合并有糖尿病，20%存在糖耐量減低［18］。本研究結(jié)果顯示，管理1年后高友網(wǎng)患者空腹血糖達(dá)標(biāo)率由95.1%降到90.2%，可能與高血壓患者體內(nèi)存在高胰島素血癥和胰島素抵抗、氧化應(yīng)激及交感神經(jīng)活化等有關(guān)，胰島素抵抗指機(jī)體對(duì)一定量的胰島素的生物學(xué)反應(yīng)低于正常水平的現(xiàn)象［21-24］。有研究證明，胰島素抵抗和高血壓具有重要的交互關(guān)系，兩者相互作用，共同促進(jìn)代謝綜合征和心血管疾病的發(fā)生發(fā)展［25］。管理1年后糖友網(wǎng)患者空腹血糖達(dá)標(biāo)率由35.6%提高到42.9%，HbA1c達(dá)標(biāo)率有所改善，但改善不明顯，由原來的34.7%提高到36.3%?？崭寡堑母纳婆c管理過程中患者每個(gè)月取藥時(shí)面對(duì)面的全科醫(yī)護(hù)隨訪有關(guān)，面對(duì)面的隨訪促進(jìn)了患者對(duì)醫(yī)生、健康管理師的信任度，使其愿意交流且遵醫(yī)率提高，進(jìn)而提高空腹血糖達(dá)標(biāo)率。

本研究結(jié)果顯示，管理1年后高友網(wǎng)、糖友網(wǎng)患者尿微量清蛋白達(dá)標(biāo)率均明顯提高。腎損害是糖尿病、高血壓等疾病較為常見與嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，而血清腎功能檢測出現(xiàn)異常時(shí)腎病已持續(xù)一定的時(shí)間，尿微量清蛋白是高血壓、糖尿病腎臟損害的早期指標(biāo)［26］，有研究表明尿微量清蛋白反映全身性內(nèi)皮細(xì)胞通透性增強(qiáng)在腎臟的存在，從而成為尿蛋白排泄與心血管病危險(xiǎn)相聯(lián)系的內(nèi)在基礎(chǔ)［27］，因此應(yīng)重視高血壓、糖尿病患者尿微量清蛋白水平。本研究結(jié)果還顯示，管理1年后高友網(wǎng)患者TC、TG、HDL-C達(dá)標(biāo)率，糖友網(wǎng)患者TC、TG、LDL-C、HDL-C達(dá)標(biāo)率均明顯提高。高血壓、糖尿病及血脂異常均為動(dòng)脈粥樣硬化的重要危險(xiǎn)因素，危險(xiǎn)因素同時(shí)存在進(jìn)一步增加了心腦血管病事件的危險(xiǎn)程度。依據(jù)中國《成人血脂異常防治指南》規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，在接受藥物治療的患者中，LDL-C總達(dá)標(biāo)率僅為50%，而高危和極高?；颊叩倪_(dá)標(biāo)率更低［28］。因此，在高友網(wǎng)患者的日常管理中，應(yīng)注重向患者強(qiáng)調(diào)高LDL-C水平對(duì)心腦血管疾病的不利影響，但部分患者重視度較差，存在間斷服藥，或者服藥一段時(shí)間后自行停藥的行為，從而使高友網(wǎng)患者中LDL-C水平控制欠佳；而糖友網(wǎng)患者日常血糖的管理中包括了對(duì)LDL-C的控制，因此在日常對(duì)糖友網(wǎng)患者的血糖管理和健康教育中，患者均能很好地理解高LDL-C水平對(duì)血管的不利影響，并能積極通過飲食和藥物控制，因此糖友網(wǎng)患者經(jīng)管理后LDL-C達(dá)標(biāo)率明顯升高。

3.3 與傳統(tǒng)醫(yī)療模式相比，“三師共管”模式的優(yōu)勢和特點(diǎn)

3.3.1 全程照顧 高血壓、糖尿病是終身性的慢性疾病，患者在上級(jí)醫(yī)院診斷并制定治療方案，就診或出院后對(duì)慢性病的管理不夠重視或缺乏專業(yè)指導(dǎo)。需要再次就診時(shí)，要面對(duì)大醫(yī)院看病難、耗時(shí)長的問題，與醫(yī)生的交流溝通有限，缺乏應(yīng)有的健康教育。若慢性病患者同時(shí)合并多種疾病，則需要在每個(gè)?？铺幹貜?fù)就診，缺乏連續(xù)性及以“人”為中心的診療。而“三師共管”模式中的慢性病全程關(guān)照網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)了上下轉(zhuǎn)診、急慢分治，?？漆t(yī)師診斷并制定治療方案后，轉(zhuǎn)診到全科醫(yī)師處，全科醫(yī)師作為患者日常接觸最多的醫(yī)生，除掌握了患者的所有疾病情況外，也掌握其家庭成員基本健康狀況及患者日常生活、飲食、運(yùn)動(dòng)、體檢、精神、心理等與健康有關(guān)的情況，與患者成為熟人、朋友式醫(yī)患關(guān)系，提高患者依從性，負(fù)責(zé)監(jiān)督治療方案的執(zhí)行，復(fù)診及根據(jù)病情調(diào)整用藥，當(dāng)病情變化時(shí)聯(lián)系?？漆t(yī)師，指導(dǎo)診療；健康管理師負(fù)責(zé)定期的隨訪與健康教育、雙向轉(zhuǎn)診等，從而形成了以照顧、關(guān)懷為主的綜合性的生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的診斷程序，連續(xù)性的閉環(huán)式的以“人”為中心，以家庭為單位的醫(yī)治模式。

3.3.2 慢性病的防控 全科醫(yī)師作為居民健康的“守門人”，與轄區(qū)內(nèi)的患者接觸最頻繁，熟悉患者的生活環(huán)境、健康檔案，易于形成穩(wěn)固的關(guān)系。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，每個(gè)居民均有詳細(xì)的健康檔案，當(dāng)患者就診時(shí)，可以隨時(shí)調(diào)閱患者的健康檔案，并可以借閱患者在其他醫(yī)院就診時(shí)的資料，包括體檢、用藥、住院等情況，就診資料的信息共享，讓全科醫(yī)師可以全面深入地了解病情，給予患者精細(xì)化的健康照顧，同時(shí)針對(duì)不同的病患情況，提供多種形式的健康教育：（1）定期的針對(duì)不同患者、不同健康情況進(jìn)行一對(duì)一的健康指導(dǎo)，適合于患者面診于全科醫(yī)師時(shí)；（2）健康講座、有獎(jiǎng)問答形式的健康教育，適合于同一疾病類型的患者的集中教育，同時(shí)給予患者提供互相交流的場所；（3）上門隨訪時(shí)的健康咨詢及初步的健康評(píng)估，適合于不便出門的患者；（4）電話隨訪時(shí)的健康監(jiān)管及健康指導(dǎo)，對(duì)慢性病全程關(guān)照網(wǎng)的患者，提供每月1次的電話隨訪，監(jiān)督并提高患者用藥及健康生活方式的依從性及針對(duì)患者的健康問題進(jìn)行健康指導(dǎo)；（5）其他的健康宣傳方式有：彩頁、健康書本的贈(zèng)送，海報(bào)、板報(bào)的宣傳，義診，針對(duì)單位、學(xué)校的健康講座等。以上這些精細(xì)化的全程照顧的健康管理方式，讓全科醫(yī)師在慢性病的一、二、三級(jí)預(yù)防中起到了關(guān)鍵性作用。國際經(jīng)驗(yàn)也表明，以初級(jí)衛(wèi)生保健為主導(dǎo)的國家，其衛(wèi)生保健成本相對(duì)較低、人群健康較好、衛(wèi)生體系整體績效高［29］。

3.3.3 加強(qiáng)基層醫(yī)療建設(shè)，合理利用醫(yī)療資源 醫(yī)院的專科醫(yī)師帶教全科醫(yī)師可提高基層醫(yī)師的技術(shù)水平，?？漆t(yī)師定期到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)坐診，加大了對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的支援，從而加強(qiáng)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力；增加基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病、常見病的藥物配置種類，可將高友網(wǎng)、糖友網(wǎng)簽約患者的用藥時(shí)間延長至1個(gè)月，引導(dǎo)患者慢性病穩(wěn)定后與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)簽約醫(yī)師的相對(duì)固定的就診服務(wù)，引導(dǎo)了患者的就醫(yī)習(xí)慣，增加了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)量，減輕了?？漆t(yī)院的服務(wù)壓力，合理分配并利用醫(yī)療資源，從而間接緩解了醫(yī)患之間緊張關(guān)系。

3.3.4 促進(jìn)分級(jí)診療模式的發(fā)展 我國目前存在“看病難、看病貴”，優(yōu)勢資源集中在大醫(yī)院，醫(yī)療資源分布不均衡的現(xiàn)象?！叭龓煿补堋笨纱龠M(jìn)醫(yī)療資源的合理配置，“關(guān)口前移，重心下沉”，引導(dǎo)患者首診在基層，推進(jìn)實(shí)行分級(jí)診療制度。實(shí)行急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診，以患者病情為依據(jù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分工合作，建立以患者為中心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的分工合作機(jī)制。為了推行“三師共管”醫(yī)療模式，促進(jìn)慢性病全程關(guān)照網(wǎng)的實(shí)現(xiàn)，基于以患者為中心、自愿入網(wǎng)原則，同時(shí)配套了醫(yī)保差異化支付政策，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付比例；用藥方面，自愿簽約入網(wǎng)的患者慢性病用藥時(shí)間可適當(dāng)延長，減少患者出入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次數(shù)，同時(shí)也降低了患者診療費(fèi)用支出。藥品價(jià)格方面，實(shí)行零差價(jià)政策，減輕患者及醫(yī)保負(fù)擔(dān)。共享就診信息可減少患者保存醫(yī)療資料的麻煩，同時(shí)減少了醫(yī)療資料丟失后影響診療判斷的問題，并且有利于醫(yī)師對(duì)患者健康狀況的迅速獲取及判斷。最終的效果是理順了醫(yī)療次序，緩解了醫(yī)患矛盾，使醫(yī)療資源效益得到了最大化，值得借鑒。同時(shí)如何實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)上、轉(zhuǎn)下更便捷的信息化支持，如何在短期內(nèi)提高全科醫(yī)師的數(shù)量及服務(wù)能力，調(diào)配全科醫(yī)師的服務(wù)積極性，并且讓全科醫(yī)師有更好的個(gè)人成長機(jī)制，這些還需要做出大量的政策支持，也是分級(jí)診療成功的關(guān)鍵，值得深思。