王福東，黃詩(shī)雅，趙宏宇*

急性缺血性腦卒中具有高發(fā)病率、高致死率及高致殘率等特點(diǎn)。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的報(bào)道，2012年約有670萬(wàn)人死于腦卒中，大約3 300萬(wàn)人因腦卒中引發(fā)了殘疾并且需要長(zhǎng)期的照顧［1］?；谘C醫(yī)學(xué)的證據(jù)，腦卒中后康復(fù)治療是降低腦卒中致殘率的有效方法［2-8］。中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南（2011完全版）推薦經(jīng)急性期規(guī)范化治療，生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展48 h以后進(jìn)行一級(jí)康復(fù)治療［9］。多數(shù)中外學(xué)者認(rèn)為腦卒中康復(fù)訓(xùn)練開始的時(shí)間應(yīng)該被提前，但是目前對(duì)于運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療何時(shí)開始，早期康復(fù)的效果及安全性仍有待進(jìn)一步研究［10-13］。國(guó)外學(xué)者BERNHARDT等［14］關(guān)于超早期康復(fù)的多中心系列研究結(jié)果表明，卒中發(fā)病后24 h開始進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)是安全并且可行的，但也有研究表明24 h內(nèi)進(jìn)行康復(fù)可能會(huì)增加患者的死亡率［15-16］。因此，本研究探討了中國(guó)急性缺血性腦卒中患者48 h內(nèi)和48 h后開始首次運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療與運(yùn)動(dòng)功能預(yù)后的關(guān)系，以期為卒中發(fā)生后選擇運(yùn)動(dòng)康復(fù)的合適時(shí)機(jī)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年9月—2017年8月在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院急診科就診以及在神經(jīng)內(nèi)科病房接受治療的69例急性缺血性腦卒中患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合1995年全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［17］，發(fā)病24 h之內(nèi)就診，查體有神經(jīng)科定位體征，且經(jīng)顱腦CT或磁共振成像檢查證實(shí)為急性缺血性腦卒中患者；（2）年齡18～75周歲，性別不限；（3）生命體征平穩(wěn)，體溫≤38.0 ℃，脈搏60～100次/min，呼吸頻率≤24次/min，收縮壓≤180 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒張壓≤100 mm Hg（其中血壓在用藥控制后達(dá)標(biāo)即可）；（4）格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）評(píng)分［18］為9～14分；（5）急性生理學(xué)與慢性健康評(píng)分系統(tǒng)（APACHE Ⅱ）［19］危重病評(píng)分：≤17分；（6）美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分［20］＜16分；（7）既往無(wú)嚴(yán)重心、肝、腎及肺等器質(zhì)性疾??；（8）改良Rankin量表（MRS）［20］評(píng)分3～4分；（9）患者本人或合法代理人自愿參加研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）短暫性腦缺血發(fā)作的患者；（2）有手術(shù)指征者；（3）妊娠的患者。本研究經(jīng)中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批準(zhǔn)號(hào)：2015PS174K。

1.2 研究方法

1.2.1 分組方法 采取隨機(jī)單盲對(duì)照試驗(yàn)方法，將納入的69例患者分為兩組：A組（n=35）：發(fā)病24～48 h給予患者首次運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療；B組（n=34）：發(fā)病48～120 h給予患者首次運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療。

1.2.2 治療方案 兩組患者入組時(shí)間均為發(fā)病后48 h內(nèi)，除首次運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療時(shí)間不同外，其余所有運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療措施均相同，藥物治療由神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行?？浦委煛山M患者在2周內(nèi)每天借助德國(guó)MOTOmed letto2上肢和下肢運(yùn)動(dòng)康復(fù)設(shè)備進(jìn)行住院期間的免費(fèi)運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療，患者出院后每天接受家屬的手法運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療或者轉(zhuǎn)康復(fù)病房治療。

1.2.2.1 MOTOmed letto2肢體運(yùn)動(dòng)康復(fù)設(shè)備治療 根據(jù)我國(guó)康復(fù)治療指南建議，患者早期應(yīng)進(jìn)行有阻抗的漸進(jìn)式訓(xùn)練及伸屈肌訓(xùn)練以及早期抗重力訓(xùn)練［9］，但對(duì)于病情較重，特別是MRS評(píng)分為4分的患者，因?yàn)榛贾荒茇?fù)重、不能獨(dú)立行走，早期步行訓(xùn)練及患肢肌力訓(xùn)練是困難的。為了能夠?qū)εP床的偏癱患者進(jìn)行早期積極患側(cè)肌力訓(xùn)練，又避免患者出現(xiàn)跌倒等意外事件發(fā)生，本研究使用德國(guó)MOTOmed letto2上肢和下肢運(yùn)動(dòng)康復(fù)設(shè)備，給予患者在住院期間的運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療。德國(guó)MOTOmed letto2上肢和下肢運(yùn)動(dòng)康復(fù)設(shè)備為適用于仰臥位臥床患者的訓(xùn)練裝置，即癱瘓臥床患肢不能負(fù)重，需要進(jìn)行患肢肌力訓(xùn)練的患者，能給予無(wú)肌力患肢的被動(dòng)訓(xùn)練、有部分肌力患肢的部分主動(dòng)訓(xùn)練和完全主動(dòng)訓(xùn)練。無(wú)論肌力如何，對(duì)雙側(cè)上肢或者雙側(cè)下肢同時(shí)進(jìn)行訓(xùn)練，即在給予患肢被動(dòng)訓(xùn)練的同時(shí)，健肢配合進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，保證了患者雙側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性，進(jìn)行了平衡功能訓(xùn)練。按照康復(fù)設(shè)備使用說明書，選擇低強(qiáng)度長(zhǎng)周期進(jìn)行治療（每周7 d，每天進(jìn)行上下肢訓(xùn)練各1次，每次20 min）。

1.2.2.2 手法運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療 參考《腦卒中康復(fù)治療圖解》［21］編制成急性腦卒中運(yùn)動(dòng)功能障礙康復(fù)手冊(cè)（康復(fù)手冊(cè)）免費(fèi)贈(zèng)予患者，嚴(yán)格按照康復(fù)手冊(cè)內(nèi)容免費(fèi)培訓(xùn)家屬，包括腦卒中軟癱期、痙攣期及恢復(fù)期的運(yùn)動(dòng)治療培訓(xùn)。運(yùn)動(dòng)治療的培訓(xùn)內(nèi)容包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、牽伸技術(shù)、肌力訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練及協(xié)調(diào)訓(xùn)練等。對(duì)接受培訓(xùn)的患者家屬進(jìn)行考核，保證患者家屬康復(fù)手法合格，以便患者在出院后，在家能得到家屬有效的手法運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療?；颊咴谏窠?jīng)內(nèi)科住院2周后出院，可以再次到康復(fù)病房入院進(jìn)行康復(fù)治療，或者直接出院回家，由家屬在家按照康復(fù)手冊(cè)培訓(xùn)內(nèi)容，給予患者每天1次手法運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療，每次手法康復(fù)時(shí)間不少于20 min?；颊叱鲈汉螅恐苓M(jìn)行回訪指導(dǎo)，確保家屬對(duì)患者進(jìn)行有效康復(fù)，直至研究時(shí)間終止。

1.2.3 資料收集與評(píng)價(jià)指標(biāo) 通過查閱病歷資料的方式，收集患者一般資料，包括性別、年齡、合并癥情況（如糖尿病、高血壓等）。發(fā)病24 h內(nèi)及7、14、30、60、90 d時(shí)評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)評(píng)分，患者在住院期間由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)價(jià)，患者出院后每周進(jìn)行電話回訪指導(dǎo)，在發(fā)病30、60、90 d上門進(jìn)行療效評(píng)分測(cè)定。評(píng)價(jià)指標(biāo)包括MRS評(píng)分和Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分。MRS用來評(píng)價(jià)患者的日常生活能力，分值為0～5分，0分表示完全無(wú)癥狀，5分表示重度殘疾，日常生活完全依靠他人。分值越高提示生活能力越差［20］。Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分用來評(píng)估肢體運(yùn)動(dòng)能力，分值0～100分，＜50分提示嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)功能障礙，50～84分為明顯運(yùn)動(dòng)功能障礙，85～95分為中度運(yùn)動(dòng)障礙，96～100分為輕度運(yùn)動(dòng)障礙［22］。

1.2.4 試驗(yàn)終止時(shí)間 （1）發(fā)病90 d；（2）在研究期間，入組病例新發(fā)其他嚴(yán)重的心、肝、腎及肺等疾?。唬?）由于患者原因，中途退出本研究；（4）患者死亡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x ±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量方差分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料的比較采用曼-惠特尼U檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線特征比較 最終完成本研究的共67例患者，A組35例，B組32例（中途退出2例，退出時(shí)無(wú)不良事件發(fā)生）。兩組患者性別、年齡、合并癥（糖尿病、高血壓）、康復(fù)病房住院的患者比例、NIHSS、GCS、APACHE Ⅱ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；首次康復(fù)開始時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 兩組患者M(jìn)RS評(píng)分比較 兩組患者基線水平、第7天MRS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者第90天MRS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表 2）。

2.3 兩組患者Fugl-Meyer上、下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較兩組患者Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；其不同時(shí)間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組別和時(shí)間在Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分上不存在交互作用（P＞0.05）。其中，干預(yù)第7天時(shí)，兩組患者Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者Fugl-Meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同時(shí)間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組別和時(shí)間在Fugl-Meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分上不存在交互作用（P＞0.05）。其中，干預(yù)第7、14、30、60、90天時(shí)，兩組患者Fugl-Meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

3 討論

在2012年中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南的基礎(chǔ)上，最新版的中國(guó)腦卒中早期康復(fù)治療指南于2017年發(fā)表。2017版指南推崇的理念是在患者能耐受的情況下，盡早康復(fù)。在病情穩(wěn)定后，即生命體征平穩(wěn)，且48 h病情無(wú)進(jìn)展的患者，進(jìn)行康復(fù)治療，可改善患者預(yù)后。但是，2017版指南對(duì)康復(fù)治療開始的最佳時(shí)間仍然沒有規(guī)定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)［23］。因此，臨床上對(duì)于早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療的初始時(shí)間，仍然值得進(jìn)一步探討。

本研究為前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，研究急性期48 h內(nèi)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療的有效性和安全性。本研究入組的病例為MRS評(píng)分為3～4分的病情相對(duì)較重且生活不能自理的患者，其對(duì)自己經(jīng)過治療后能夠達(dá)到日常生活自理的要求更加迫切。雖然治療早期（第7天時(shí)）兩組的MRS評(píng)分沒有明顯差異，但在治療3個(gè)月的終點(diǎn)時(shí)間，兩組的MRS評(píng)分具有明顯差異，這說明48 h內(nèi)開始運(yùn)動(dòng)康復(fù)能夠改善患者遠(yuǎn)期的生活能力。相比于B組，A組患者Fugl-Meyer下肢運(yùn)功能評(píng)分有明顯改善，說明48 h內(nèi)開始運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)于患者肢體運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)有較好的幫助。B組有2例患者在2周內(nèi)，因患者主觀拒絕就退出了本試驗(yàn)，退出時(shí)也沒有發(fā)生不良事件。在運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療時(shí)間終點(diǎn)第90天時(shí)，兩組病例均沒有發(fā)生不良事件，說明急性缺血性腦卒中早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療是相對(duì)安全的。

表1 兩組患者基線情況比較Table 1 Comparison of the baseline characteristics of two groups

表2 兩組患者M(jìn)RS評(píng)分比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of scores of MRS between the two groups

表3 兩組患者Fugl-Meyer上、下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較（x±s，分）Table 3 Comparison of scores of Fugl-Meyer Assessment for upper and lower limbs at different times during the rehabilitation period between the two groups

AVERT組二期試驗(yàn)表明了發(fā)病24 h內(nèi)進(jìn)行康復(fù)是可行并且安全的［14］，但也有研究表明24 h內(nèi)進(jìn)行康復(fù)可能會(huì)增加死亡率［15-16］。上述研究均發(fā)現(xiàn)，相比于48 h內(nèi)開始康復(fù)，兩組遠(yuǎn)期的MRS評(píng)分無(wú)明顯差異［14-16］。AVERT組后續(xù)的多中心大規(guī)模臨床研究表明，發(fā)病24 h內(nèi)進(jìn)行大劑量康復(fù)后，試驗(yàn)組MRS評(píng)分0～2分的患者比例低于對(duì)照組，提示24 h內(nèi)進(jìn)行康復(fù)并不能改善患者遠(yuǎn)期日常生活能力［24］。這些證據(jù)均表明24 h內(nèi)進(jìn)行康復(fù)并不是一個(gè)可靠的選擇。在我國(guó)進(jìn)行的一項(xiàng)有關(guān)腦出血患者48 h康復(fù)的試驗(yàn)采用了與本研究相似的運(yùn)動(dòng)治療手段，證明早期進(jìn)行康復(fù)能夠減少患者住院時(shí)長(zhǎng)并且降低殘疾率［25］，證明了急性期48 h內(nèi)急性康復(fù)的可行性。一項(xiàng)薈萃分析也表明48 h內(nèi)開始康復(fù)優(yōu)于24 h內(nèi)進(jìn)行康復(fù)［26］?？傮w來說，48 h開始進(jìn)行康復(fù)可能是目前來講較為適合的選擇。這可能與早期進(jìn)行康復(fù)能夠預(yù)防患者肌肉萎縮，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，避免錯(cuò)誤姿勢(shì)，同時(shí)減少包括墜積性肺炎、褥瘡、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥有關(guān)。同時(shí)早期進(jìn)行康復(fù)能夠幫助患者建立信心，進(jìn)一步加強(qiáng)康復(fù)治療的有效性。

上述的研究均在文中提出運(yùn)動(dòng)劑量及頻率對(duì)于患者康復(fù)的影響，AVERT組后續(xù)的數(shù)據(jù)分析表明高強(qiáng)度訓(xùn)練反而影響了患者的預(yù)后［27］，同時(shí)AMOBES組的研究也發(fā)現(xiàn)早期長(zhǎng)時(shí)間低頻率低強(qiáng)度的訓(xùn)練能夠提高患者肢體Fugl-Meyer評(píng)分［28］。運(yùn)動(dòng)頻率及劑量或許對(duì)于早期康復(fù)也有著明顯作用。因此本研究選擇采用了德國(guó)MOTOmed letto2上肢和下肢運(yùn)動(dòng)康復(fù)設(shè)備，仰臥位患肢被動(dòng)訓(xùn)練和平衡訓(xùn)練，而不是直立位的主動(dòng)訓(xùn)練，不會(huì)增加患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)，也避免了康復(fù)期間意外事件的發(fā)生，同時(shí)還兼顧了肢體力量的訓(xùn)練。本研究沒有就康復(fù)強(qiáng)度進(jìn)行比較，而采用了一致的康復(fù)強(qiáng)度，是早期較為低強(qiáng)度［28］的訓(xùn)練。

除了研究終點(diǎn)時(shí)間90 d外，本研究對(duì)發(fā)病第7、14、30、60天的4個(gè)時(shí)間點(diǎn)也分別進(jìn)行了運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)。研究發(fā)現(xiàn)，與B組比較，上述各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的A組下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分都明顯改善。說明在48 h內(nèi)進(jìn)行早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療，對(duì)患者下肢的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，在早期就可獲益。A組上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分在發(fā)病第7天時(shí)比B組高，但其余時(shí)間點(diǎn)，上肢的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分與B組沒有差異，這可能與運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分更多與手指精細(xì)運(yùn)動(dòng)有關(guān)，上肢神經(jīng)功能的恢復(fù)通常不是需要一種單一方案，而是需要多種康復(fù)模式共同作用［29］，并且本研究中的康復(fù)訓(xùn)練手段對(duì)于手指精細(xì)運(yùn)動(dòng)有限，康復(fù)主要為大肌群運(yùn)動(dòng)模式。這些可能都是兩組上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分沒有差別的原因。

本研究也存在一些不足，如研究的樣本量較少，沒有對(duì)吞咽、語(yǔ)言、情緒等方面進(jìn)行康復(fù)，這些情況都有可能影響患者整體康復(fù)水平。綜上所述，MRS 3～4分的急性缺血性卒中患者在48 h內(nèi)進(jìn)行首次運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療，能夠明顯改善下肢運(yùn)動(dòng)功能，而且是安全的，值得在臨床治療中借鑒。