孔春輝，錢凌鷹

目前，上海市社區(qū)衛(wèi)生服務中心實行財政上的“收支兩條線”制度，社區(qū)衛(wèi)生服務中心的支出全部納入部門預算管理，醫(yī)務人員收入在績效考核后由財政予以保障［1］。因此，合理地測算社區(qū)衛(wèi)生服務中心的各項預算支出，不僅能協(xié)助合理配置服務資源，還有助于向上級部門獲取財政支持，對于社區(qū)衛(wèi)生服務中心的發(fā)展具有重要意義。然而，目前社區(qū)衛(wèi)生服務中心的預算編制仍采用傳統(tǒng)的“基數(shù)加增長”方法，沒有量化提供各項服務時消耗的人力成本資源，預算結果缺乏科學性和合理性［2-3］。因此，需要建立一套科學的人力成本測算方法，以幫助社區(qū)衛(wèi)生服務中心合理地制定支出預算，從而提高其管理效率和服務水平。目前我國學者多采用作業(yè)成本法、當量法等，考察社區(qū)衛(wèi)生服務項目的基本人力消耗與耗時、技術難度與風險程度，測算社區(qū)衛(wèi)生服務的工作量價值［4-5］，獲得的測算結果多為社區(qū)衛(wèi)生服務的人力消耗與耗時、“標準化工作當量”等，難以直接和社區(qū)衛(wèi)生服務中心支出預算相對應。因此，構建一套與社區(qū)衛(wèi)生服務中心支出預算相聯(lián)系的人力成本測算方法，對于社區(qū)的全面預算管理具有重要指導意義。本研究以上海市黃浦區(qū)老西門街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心為例，梳理了現(xiàn)有的服務項目，核定各項服務的標化工作量價值。并在此基礎上，創(chuàng)新性提出全面預算管理下的人力成本測算策略，以此測算出社區(qū)衛(wèi)生服務項目的人力成本價值，從而為社區(qū)衛(wèi)生服務中心建立科學的預算管理制度提供參考。

1 對象與方法

社區(qū)衛(wèi)生服務中心人力成本測算，可以分為3個階段，分別為：服務項目采集、單位服務標化工作量價值測算、社區(qū)衛(wèi)生服務中心人力成本測算。具體測算流程見圖1。

1.1 服務項目采集

1.1.1 采集對象 于2016年10—12月，邀請上海市黃浦區(qū)老西門街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)務科、護理科、醫(yī)技科、防保科等業(yè)務科室負責人共10名參加調(diào)研。納入標準：（1）現(xiàn)工作崗位為老西門街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心業(yè)務科室的科室主任，了解本科室服務項目的實際開展情況；（2）具有正高級或副高級職稱；（3）對本研究知情且自愿參加。

1.1.2 采集工具 參考《上海市醫(yī)療機構醫(yī)療服務項目和價格匯編（2014年）》［6］、《上海市社區(qū)衛(wèi)生中心基本服務項目目錄（2015版）》［7］及《本市社區(qū)衛(wèi)生服務中心基本項目標化工作量指導標準》［8］，編制《社區(qū)服務項目采集表》。采集表共包括3個部分：（1）基本醫(yī)療服務項目采集表，用于采集社區(qū)基本醫(yī)療服務項目中，屬于《上海市醫(yī)療機構醫(yī)療服務項目和價格匯編（2014年）》［6］中的綜合醫(yī)療服務類、醫(yī)技診療類、臨床診療類、中醫(yī)及民族醫(yī)診療類的收費服務，采集內(nèi)容包括本中心是否開展、單位、服務地點等。（2）基本公共衛(wèi)生服務項目采集表，包括《本市社區(qū)衛(wèi)生服務中心基本項目標化工作量指導標準》［8］中的基本公共衛(wèi)生服務、家庭醫(yī)生服務及重大公共衛(wèi)生服務項目，采集內(nèi)容為拆分項目名稱、本中心是否開展、服務對象、單位、操作步驟及服務地點等。（3）其他類服務項目采集表，用于采集社區(qū)目前所提供的服務中不能被基本醫(yī)療服務項目采集表、基本公共衛(wèi)生服務項目采集表所包括的且涉及多科室協(xié)作的服務項目，采集內(nèi)容為項目大類、項目小類、服務項目名稱、本中心是否開展、單位、服務地點等。

圖1 社區(qū)衛(wèi)生服務中心人力成本測算流程圖Figure 1 Flow chart of labor cost measurement in the community health service center

1.1.3 采集方法 （1）邀請各業(yè)務科室負責人參加項目研討會，統(tǒng)一各負責人對《社區(qū)服務項目采集表》填寫規(guī)范的理解，并現(xiàn)場形成填寫示例。（2）由各負責人參照填寫規(guī)范和示例，填寫本科室提供的服務項目內(nèi)容，包括：①確認已開展的服務項目。一方面，對于服務項目采集表中所列舉的服務項目，需要確認社區(qū)是否已經(jīng)開展；另一方面，需要判斷是否存在實際工作中已開展，但采集表中未給出的服務項目，如果存在該類項目，則需要對采集表中的服務項目列表做相應補充。②以“單人可完成的操作步驟為最小項目單元”為原則，對社區(qū)當前服務項目進行拆分。如“高血壓患者隨訪”服務，可拆分為“高血壓患者電話隨訪”“高血壓患者上門隨訪”“高血壓隨訪培訓”“高血壓患者隨訪管理月報”“高血壓患者隨訪管理年報”5項服務，其中的每一項服務均可以實現(xiàn)“單人、單次完成”。③補充服務項目的服務對象、單位、操作步驟、服務地點等內(nèi)容。其中，服務對象指服務項目的目標人群，如社區(qū)居民、兒童、孕產(chǎn)婦、高危人群等；單位指服務項目的計量單位，如人次、床日、次等；操作步驟指實際提供某項服務的具體執(zhí)行流程，包括明確的服務開始和服務結束的動作以及中間的步驟；服務地點指服務項目是在社區(qū)衛(wèi)生服務中心內(nèi)或外提供。（3）對從各業(yè)務科室負責人處采集到的服務項目進行梳理，得到《社區(qū)服務細分項目表》。

1.2 單位服務標化工作量價值測算 該階段的開展時間為2016年12月—2017年5月。

1.2.1 確定標化工作量核定維度 以《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范（2012版）》工作手冊中提出的“從技術難度、風險程度、基本人力消耗與耗時等重點體現(xiàn)醫(yī)務人員的技術勞務價值”［9］為參考，結合社區(qū)醫(yī)務人員的實踐經(jīng)驗，選定3個標化工作量核定維度，分別為：（1）基本人力消耗與耗時，指完成項目所需的各類醫(yī)務人員數(shù)及每名醫(yī)務人員的操作平均耗時數(shù)；（2）技術難度，指由項目復雜程度、技術投入程度、操作者的技術要求（包括醫(yī)生、護士、技術員等操作者技術職稱、技術投入程度、專業(yè)操作培訓）等因素決定的技術相對難易程度；（3）風險程度，指依據(jù)綜合評估操作中患者發(fā)生并發(fā)癥的風險和產(chǎn)生不良后果的嚴重程度確定的該醫(yī)療服務項目技術操作相對風險程度。

1.2.2 確定標準服務項目 在工作量標準化評價中，技術難度、風險程度維度的評價需要以標準服務項目為基準。對于標準服務項目，要求其業(yè)務開展量較大、操作步驟明確、技術難度和風險程度較低，從而保證服務執(zhí)行人對該項服務的技術難度和風險程度的主觀認知較為一致?？紤]到本次核定服務項目條目較多且涉及診療、護理、醫(yī)技、公共衛(wèi)生等多個類別。為保證數(shù)據(jù)采集的客觀性，本研究以召開項目研討會的方式，請各業(yè)務科室負責人核定各服務類別下的標準服務項目，并確定標準服務項目的基本人力消耗與耗時、技術難度、風險程度。最終確定的各業(yè)務科室的標準服務項目為：（1）診療類，全科為“全科門診”“全專門診”“兒童保健門診”，中醫(yī)科為“中醫(yī)內(nèi)科門診”“針灸科門診”“中醫(yī)傷科門診”，口腔科為“口腔科門診”，眼科為“眼科門診”，婦科為“婦科門診”，精神科為“精神科門診”；康復科未設置標準服務項目，而是以“全科門診”的技術難度與風險程度為基準。（2）護理類，護理科為“測量體溫/呼吸/脈搏”“Ⅰ級護理”“Ⅱ級護理”“Ⅲ級護理”“吸痰護理”。（3）醫(yī)技類，醫(yī)技科為“數(shù)字化攝影”“單臟器彩色多普勒超聲檢查”“血細胞分析（3分類以上）”。（4）公共衛(wèi)生類，防?？茷椤疤钦{(diào)節(jié)異?；颊吆吞悄虿』颊唠娫掚S訪”。

1.2.3 服務項目工作量的標準化評價 該階段包括德爾菲法和項目研討會2個步驟。第1步，參照德爾菲法，對各業(yè)務科室的服務執(zhí)行人實施2輪問卷調(diào)查。選取的服務執(zhí)行人為全科21名、中醫(yī)科6名、口腔科3名、眼科1名、康復科1名、婦科1名、精神科1名、護理科36名、醫(yī)技科10名、防?？?6名，均為在編人員且在現(xiàn)崗位工作時間≥0.5年、對本研究知情且自愿參加。調(diào)查問卷基于文獻調(diào)研［9-10］編制。第1輪調(diào)查問卷的主要內(nèi)容為：（1）服務執(zhí)行人的個人基本信息。（2）服務項目工作量標準化評分表。服務執(zhí)行人需根據(jù)自身實際工作情況，基于相應工作崗位的標準化服務項目，對2類服務項目在3個維度（基本人力消耗與耗時、技術難度、風險程度）以及各維度在標化工作量計算中所占的權重進行評價。2類服務項目分別為：①服務項目執(zhí)行人所在工作崗位的服務項目（不同工作崗位服務執(zhí)行人在該部分的調(diào)查內(nèi)容不同），調(diào)查結果可得到不同類別的服務基于本類標準服務項目的標化工作量價值；②《社區(qū)服務細分項目表》中涉及多個科室共同參與的“其他”類服務項目（各服務執(zhí)行人在該部分的調(diào)查內(nèi)容相同），調(diào)查結果可用于將社區(qū)所有的服務項目的標化工作量換算成以同一個標準服務項目為基準，從而實現(xiàn)不同類別的服務間標化工作量可比。（3）專家權威程度自評，包括判斷依據(jù)和熟悉程度。第2輪調(diào)查問卷除包括第1輪問卷中的內(nèi)容以外，還提供第1輪服務項目工作量標準化評分的統(tǒng)計資料，供服務執(zhí)行人參考。如在第1輪問卷調(diào)查中，某項服務的實際執(zhí)行人僅為1人，則不再對該服務開展第2輪調(diào)查，以第1輪調(diào)查結果為最終調(diào)查結果。德爾菲法的評價指標包括：（1）以問卷有效回收率評價服務執(zhí)行人的積極程度，問卷有效回收率越高，表明服務執(zhí)行人的積極程度越好。（2）根據(jù)服務執(zhí)行人做出判斷的依據(jù)和對問題的熟悉程度計算服務執(zhí)行人的權威程度，以＞0.7為較好。（3）以變異系數(shù)評價結果的分歧程度［11］。第2步，由各業(yè)務科室負責人開展項目研討會，對第1輪調(diào)查問卷中本科室服務執(zhí)行人意見分歧程度較大（變異系數(shù)＞50.0%）的結果進行審核和校正，形成服務項目工作量標準化評價的最終數(shù)據(jù)采集結果。

1.2.4 標化工作量價值測算 （1）將不同服務類別的技術難度和風險程度統(tǒng)一在同一測算基準下。為此，本研究利用各服務項目所在科室的技術難度（或風險程度）崗位換算系數(shù)，獲得各項服務在統(tǒng)一測算基準后的技術難度（或風險程度）值。統(tǒng)一測算基準后的技術難度=原技術難度×服務項目所在科室的技術難度崗位換算系數(shù)；統(tǒng)一測算基準后的風險程度=原風險程度×服務項目所在科室的風險難度崗位換算系數(shù)。各科室的技術難度與風險難度崗位換算系數(shù)采用于麗華等［12］提出的相對值表串聯(lián)方法計算得到，本研究選取的串聯(lián)項目為《社區(qū)服務細分項目表》中涉及多個科室共同參與的“其他”類服務項目。（2）計算單位服務的標化工作量價值。計算方法參考美國醫(yī)療保險資源型相對價值量表（Medical RBRVS）［13］：V=T/T0×WT+D0×WD+R/R0×WR×KR。其中，V為服務項目的標化工作量價值，T、D、R分別為服務項目的基本人力消耗與耗時、技術難度、風險程度，T0、D0、R0分別為相應類別標準服務項目的基本人力消耗與耗時、技術難度、風險程度，WT、WD、WR分別為該類服務項目的基本人力消耗與耗時、技術難度、風險程度在標化工作量中所占的權重，KD、KR分別為該類服務技術難度和風險程度的崗位換算系數(shù)。（3）對部分單位服務標化工作量價值進行修定。由社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務工作開展需要，對部分服務的標化工作量價值進行修正，從而獲得社區(qū)衛(wèi)生服務標化工作量價值的最終測算結果。修正方法為：V'=V×M。其中V'為修正后的標化工作量價值，V為修正前的標化工作量價值，M為社區(qū)管理層修正系數(shù)。

1.3 社區(qū)衛(wèi)生服務中心人力成本測算 社區(qū)衛(wèi)生服務中心人力成本測算階段的開展時間為2017年7—9月。

1.3.1 標化工作量測算 （1）從醫(yī)務科管理人員處，采集基于《本市社區(qū)衛(wèi)生服務中心基本項目標化工作量指導標準》［8］所統(tǒng)計的2017年1—6月各科室的工作量數(shù)據(jù)。其中，診療類服務主要統(tǒng)計社區(qū)門診相關收費服務的工作量，護理類服務主要統(tǒng)計收費服務的工作量，公共衛(wèi)生類服務主要統(tǒng)計各類公共衛(wèi)生服務所覆蓋的社區(qū)居民的數(shù)量。（2）對采集得到的數(shù)據(jù)進行清洗，主要觀察所獲得的數(shù)據(jù)是否能反映該科室的實際工作情況。如果某個科室的大部分工作量通過歷史數(shù)據(jù)無法體現(xiàn)，則暫不測算該科室完成的標化工作量。（3）將統(tǒng)計的工作量歷史數(shù)據(jù)，轉(zhuǎn)化為本研究細分的各服務項目的工作量數(shù)據(jù)。轉(zhuǎn)化過程主要依據(jù)以下原則：①社區(qū)衛(wèi)生服務的歷史數(shù)據(jù)在服務對象、單位、操作步驟、服務地點等方面與本研究的服務項目完全對標，此時可將該歷史數(shù)據(jù)的工作量直接記為本研究對應服務的工作量。如“全科門診診療”工作量的歷史數(shù)據(jù)，可直接記為本研究的“全科門診”工作量。②社區(qū)衛(wèi)生服務的歷史數(shù)據(jù)不能與本研究的服務項目完全對標，則選擇本研究的服務項目中服務對象、單位、操作步驟、服務地點等方面與社區(qū)歷史數(shù)據(jù)最為接近的進行對標。如社區(qū)衛(wèi)生服務“教學查房”的歷史數(shù)據(jù)不能與本研究的服務項目完全對標，但教學查房的執(zhí)行人、服務對象、服務地點等與本研究的“主任醫(yī)師查房”最為接近，因此將歷史數(shù)據(jù)中“教學查房”的工作量記為本研究的“主任醫(yī)師查房”的工作量。③社區(qū)公共衛(wèi)生服務項目歷史數(shù)據(jù)，若可以拆分為本研究多個公共衛(wèi)生服務細分項目，則按照以下原則統(tǒng)計工作量：若本研究細分的服務項目的服務對象、單位、服務地點與社區(qū)的歷史數(shù)據(jù)完全一致，則將社區(qū)歷史數(shù)據(jù)中該服務的工作量直接記為本研究對應的細分服務的工作量。如本研究的“腫瘤患者隨訪”屬于社區(qū)歷史數(shù)據(jù)中“腫瘤患者訪視與康復指導”下的細分項目，且兩者的服務對象、單位、服務地點完全一致，因此將社區(qū)歷史數(shù)據(jù)中“腫瘤患者訪視與康復指導”的工作量記為本研究“腫瘤患者隨訪”的工作量。若本研究細分的服務項目的服務對象、單位、服務地點與社區(qū)的歷史數(shù)據(jù)不一致時，應考察服務項目的操作步驟，并聯(lián)系社區(qū)相關服務執(zhí)行人，核定工作量數(shù)據(jù)。如本研究的“腫瘤患者隨訪管理月報”，屬于社區(qū)歷史數(shù)據(jù)中“腫瘤患者訪視與康復指導”下的細分項目，但其單位為“次”，與社區(qū)歷史數(shù)據(jù)的統(tǒng)計單位“人次”不一致，此時應參考“腫瘤患者隨訪管理月報”服務的操作步驟“每月完成月報表”，聯(lián)系社區(qū)公共衛(wèi)生醫(yī)師，確認在2017年1—6月，社區(qū)完成該項服務6次。④若有多個科室同時參與某項服務，則參考參與該服務的各科室醫(yī)師（或護士）的數(shù)量比例來分配工作量。如某項服務的提供者為公共衛(wèi)生醫(yī)師3名、全科醫(yī)師1名，則醫(yī)師數(shù)量比為公共衛(wèi)生∶全科=3∶1。則該項服務中，公共衛(wèi)生醫(yī)師完成的工作量=總工作量×75%，全科醫(yī)師完成的工作量=總工作量×25%。（4）計算社區(qū)衛(wèi)生服務中心完成的各項服務的標化工作量，計算公式為：完成的標化工作量=單位服務標化工作量價值×該項服務所對應的工作量。

1.3.2 人力成本價值測算 （1）從人事科管理人員處，采集社區(qū)2017年1—6月各業(yè)務科室的人員績效發(fā)放數(shù)據(jù)。（2）根據(jù)各業(yè)務科室的人員績效發(fā)放數(shù)據(jù)，測算社區(qū)提供單位標化工作量服務時的人力成本價值。計算公式為：單位標化工作量的人力成本價值=完成的標化工作量/人員績效支出。

2 結果

2.1 服務項目采集情況 社區(qū)衛(wèi)生服務中心目前開展的服務項目可分為診療類、護理類、醫(yī)技類、公共衛(wèi)生類、其他類共5類、960項。其中，診療類服務237項，包括全科20項、中醫(yī)科49項、口腔科116項、眼科17項、婦科4項、精神科2項、康復科29項，護理類服務38項，醫(yī)技類服務111項，公共衛(wèi)生類服務496項，其他類服務78項。

2.2 單位服務標化工作量價值測算結果

2.2.1 德爾菲法評價指標 （1）2輪問卷調(diào)查中，護理科在第2輪的問卷有效回收率為97.2%（35/36），護理科在第1輪的問卷有效回收率及其他業(yè)務科室的2輪問卷有效回收率均為100.0%。（2）完整地參加了2輪問卷調(diào)查的各業(yè)務科室服務執(zhí)行人的權威程度系數(shù)為0.80～0.98。（3）除實際執(zhí)行人僅為1人的服務項目外，其他服務項目在基本人力消耗、耗時、技術難度、風險程度方面變異系數(shù)＞50.0%的項目數(shù)，全科分別為0、3、9、8項，中醫(yī)科分別為0、1、12、6項，口腔科分別為0、51、39、30項，護理科分別為1、8、3、7項，醫(yī)技科分別為0、0、0、1項，防?？品謩e為0、5、3、2項。

2.2.2 測算結果 以19項標準服務項目為例，其基本人力消耗與耗時、技術難度、風險程度維度評價結果見表1。各維度在標化工作量計算中所占的權重評價結果見表2?！叭崎T診”的基本人力消耗與耗時為需要1名醫(yī)師、總耗時4 min，技術難度為1，風險程度為1。以此為基準，19項標準服務項目的技術難度、風險程度及標化工作量價值測算結果見表1。將本研究測算出的單位服務標化工作量價值的平均水平與本市社區(qū)衛(wèi)生服務中心指導標準［8］進行對比：（1）診療類，本市指導標準為（2.60±1.71），本研究測算結果為（4.02±2.83），兩者相差1.55倍；（2）護理類，本市指導標準為（2.54±2.27），本研究測算結果為（6.29±7.92），兩者相差2.48倍；（3）公共衛(wèi)生類，本市指導標準為（2.96±2.06），本研究測算結果為（15.44±25.00），兩者相差5.22倍；（4）其他類，本市指導標準為（1.50±1.50），本研究測算結果為（6.73±4.60），兩者相差4.49倍。

2.3 社區(qū)衛(wèi)生服務中心人力成本測算

2.3.1 社區(qū)衛(wèi)生服務中心標化工作量完成情況 2017年1—6月，社區(qū)衛(wèi)生服務中心共完成診療類（全科、中醫(yī)科）、護理類、公共衛(wèi)生類服務的標化工作量為218.77萬單位，人均完成2.73萬單位。其中，全科服務完成56.43萬單位，中醫(yī)科服務完成16.00萬單位；護理類服務完成43.24萬單位；公共衛(wèi)生類服務完成103.09萬單位。

表1 標準服務項目的標準化評價結果Table 1 Standardized evaluation results of standard health service

2.3.2 社區(qū)衛(wèi)生服務中心人力成本支出情況 根據(jù)2017年1—6月社區(qū)衛(wèi)生服務中心對全科、中醫(yī)科、護理科、防?？频娜藛T績效支出數(shù)據(jù)，計算得出社區(qū)衛(wèi)生服務的人力成本為0.72元/單位標化工作量。其中，全科服務為1.05元/單位標化工作量，中醫(yī)類服務為0.80元/單位標化工作量；護理類服務為1.13元/單位標化工作量；公共衛(wèi)生類服務為0.37元/單位標化工作量。

表2 服務項目標準化評價中各維度權重的評價結果Table 2 Standardized evaluation results of health services weight in each dimension

3 討論

3.1 基于標化工作量的社區(qū)衛(wèi)生服務中心人力成本測算具備一定的合理性 第一，本研究提出了一套更合理、更具操作性的社區(qū)衛(wèi)生服務的標化工作量測算過程。（1）在服務項目采集階段，將社區(qū)衛(wèi)生服務中心目前開展的社區(qū)衛(wèi)生服務項目按診療類、護理類、醫(yī)技類、公共衛(wèi)生類等各服務領域進行細分。細分過程以服務的操作步驟中“單人、單次可完成”為原則，從而有助于識別每項服務的人力消耗、技術難度及風險程度，為核定單項服務的標化工作量價值做有效準備。（2）在測算單位服務標化工作量價值階段，采用分類測算的方法。首先，由各業(yè)務科室主任明確各類別的標準服務項目，使得服務執(zhí)行人在對服務進行標準化評價時可以以自身日常工作中最熟悉服務項目為基準，避免服務執(zhí)行人對測算基準的理解不清晰。其次，由服務執(zhí)行人對自身所執(zhí)行服務項目的基本人力消耗與耗時、技術難度、風險程度及所占權重進行評價，各業(yè)務科室服務執(zhí)行人的權威程度系數(shù)均＞0.7，評價結果較為可靠。另外，中醫(yī)科、口腔科的服務執(zhí)行人對技術難度、風險程度的評價分歧較大。原因可能為：（1）該2個科室的服務項目專業(yè)性較強，各執(zhí)行人的領域內(nèi)專業(yè)知識結構不同，對服務項目的技術難度、風險程度等主觀評價的差異性也較大；（2）口腔科的服務時間與患者的口腔健康程度有較大關系，各服務執(zhí)行人表示較難以確定標準服務時間，服務耗時統(tǒng)計的變異系數(shù)也普遍較高。因此，在最后階段，由各業(yè)務科室主任基于自身業(yè)務經(jīng)驗，對評價結果中變異系數(shù)＞50.0%的服務項目進行了審核與校正。以確保服務項目評價結果的準確性。

第二，本研究提出了一套基于社區(qū)衛(wèi)生服務中心預算支出的人力成本價值測算方法，通過社區(qū)衛(wèi)生服務中心的工作量、人員績效支出等統(tǒng)計數(shù)據(jù)，將服務的標化工作量與人力成本價值聯(lián)系起來。在測算社區(qū)衛(wèi)生服務的標化工作量時，提出了一套明確的“歷史統(tǒng)計的工作量”與“本研究細分的各服務的工作量”之間的對應關系，能夠最大限度地利用歷史統(tǒng)計數(shù)據(jù)來估算服務人力成本。使得本研究構建的社區(qū)衛(wèi)生服務人力成本測算方法具有較好的合理性與可操作性。

3.2 社區(qū)衛(wèi)生服務中心的人力成本支出結構有待改進將本研究測算的服務項目的標化工作量價值與本市指導標準［8］對比，發(fā)現(xiàn)：（1）在診療類、護理類服務項目中，本研究的測算結果與本市指導標準較為接近，前者的平均值不足后者平均值的2.5倍。（2）在公共衛(wèi)生類服務項目中，本研究的測算結果是本市指導標準的5.22倍，差別較大。以公共衛(wèi)生類的主要服務項目兒童保健為例，本研究測算結果高于本市指導標準，是因為本研究對兒童保健服務進行了細分，發(fā)現(xiàn)其包括0～3歲嬰幼兒建檔、訪視、體檢、各類疾病及高危因素篩查、健康指導、傳染病防治督導等一系列工作，公共衛(wèi)生醫(yī)師為每1例目標兒童的總服務時間遠高于其他醫(yī)師在社區(qū)門診為每1例患者的服務時間。因此，兒童保健等需要投入較多人力時間的公共衛(wèi)生類服務項目，應具有較高的標化工作量價值，目前本市指導標準對該類服務項目標化工作量的設定較低。

目前，社區(qū)衛(wèi)生服務中心在全科類、護理類服務的單位標化工作量的人力成本支出分別為1.05、1.13元/單位標化工作量，高于社區(qū)衛(wèi)生服務中心0.72元/單位標化工作量的平均水平；而公共衛(wèi)生類服務的單位標化工作量下的人力成本支出為0.37元/單位標化工作量，不僅遠低于其他類服務項目，也遠低于社區(qū)衛(wèi)生服務中心的平均水平?？梢姡鐓^(qū)衛(wèi)生服務中心在診療類、護理類等門診服務方面的人力成本支出較高，而對于工作地點多在中心外的公共衛(wèi)生類服務的人力成本支出較低。這是因為社區(qū)衛(wèi)生服務中心目前在做預算支出時，主要參考本市的標化工作量指導標準，但此標準下的公共衛(wèi)生類服務的標化工作量價值被嚴重低估，因此社區(qū)衛(wèi)生服務中心對公共衛(wèi)生類服務的人力成本支出預算也處于較低水平。這表明，社區(qū)當前由于對服務項目中的醫(yī)務人員的技術勞務價值認識不清晰，導致制定的人力成本預算支出未能體現(xiàn)公共衛(wèi)生類服務的勞務價值。該問題不僅會影響以提供公共衛(wèi)生類服務為主的防?？漆t(yī)務人員的工作積極性，而且也會導致其他科室的醫(yī)務人員因公共衛(wèi)生類服務的人力成本價值偏低而不愿意參與公共衛(wèi)生服務工作，進而對社區(qū)衛(wèi)生服務中心的公共衛(wèi)生服務開展造成不利影響。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務中心需要根據(jù)各類服務項目對應的人力成本價值，及時調(diào)整各類服務的人力成本預算支出，以提高醫(yī)務人員的工作效率和機構提供的衛(wèi)生服務水平。

3.3 本研究創(chuàng)新性和進一步工作 本研究構建了一套全面預算管理下的社區(qū)衛(wèi)生服務中心人力成本測算方法。該方法在社區(qū)衛(wèi)生服務項目細分、標化工作量測算、服務人力成本測算方面均具有具體、明確的標準和方法，可用于協(xié)助社區(qū)衛(wèi)生服務中心合理制定預算支出。然而，社區(qū)衛(wèi)生服務中心的人力預算管理，除包括直接提供衛(wèi)生服務的科室人員，還包括財務、信息、后勤等輔助科室的人員；且社區(qū)衛(wèi)生服務中心的全面預算管理除要考慮預算編制的科學性與合理性外，還需要考慮編制預算應如何執(zhí)行的問題。因此，本研究的下一步工作，一方面需要將各輔助科室的人員納入社區(qū)支出預算管理，另一方面需要構建標化工作量的考核方法，解決社區(qū)衛(wèi)生服務中心在預算管理執(zhí)行階段的問題。