費景蘭，權(quán)春分，趙婷婷，張麗慧，趙文霞

河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

腹水是肝硬化失代償期的主要臨床表現(xiàn)之一，約有 50%的代償期患者10年內(nèi)可發(fā)生腹水，其1年病死率為15%，5年病死率達44%[1]，也是肝硬化患者住院的主要原因[2]。而肝硬化并發(fā)頑固性腹水者1年病死率超過50%[3]。目前對頑固性腹水除腹腔穿刺排放腹水外[4]，無更有效的藥物及手段。患者可使用利尿藥及口服中藥，但胃腸道副作用、長期服藥等導致患者治療依從性差，而達不到理想的效果，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。臨床中，筆者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)辨證論治佐以通陰三陽灸治療肝硬化腹水，取得滿意效果，結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 所有病例均來自2016年3月—2018年1月本院脾胃肝膽病科住院的患者，共72例，隨機分為2組。治療組36例，男21例，女15例；年齡21～65歲之間，平均(52.2±11.2)歲；病程7月～17年，平均(8.1±1.7)年。對照組36例，男20例，女16例；年齡23～64歲，平均(53.1±10.5)歲；病程8月～16年，平均(6.8±1.9)年。2組患者性別、年齡、病程等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 參照中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會2012年公布的《肝硬化腹水中醫(yī)診療規(guī)范專家共識意見》[5]中相關(guān)診斷標準：①有乙肝肝硬化失代償期的臨床表現(xiàn)，如脅痛、乏力、食欲差、腹脹、肝掌、蜘蛛痣等，肝臟質(zhì)地變硬；②血清白蛋白＜30 g/L；③蛙狀腹或叩診移動性濁音陽性，超聲檢查有明顯腹水；④超聲或CT檢查肝臟符合肝硬化腹水診斷。

1.3 辨證標準 符合中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會《肝硬化腹水中醫(yī)診療專家共識意見(2017)》[6]中脾腎陽虛水停證：主證：①腹大脹滿，形似蛙腹；②腹脹早輕暮重；③形寒肢冷。次證：①面色白；②肢體浮腫；③腰膝酸軟；④腹中冷痛。舌脈：①舌質(zhì)淡胖，或有齒痕，苔薄白潤；②脈沉弦。

1.4 納入標準 ①同時符合上述西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)證候診斷標準；②年齡18～65歲。

1.5 排除標準 ①年齡在18歲以下及65歲以上者；②重型肝炎和原發(fā)性肝癌；③合并自發(fā)性腹膜炎、上消化道大出血、肝性腦病、肝腎綜合征等危及生命的肝硬化終末期并發(fā)癥者；④合并心血管、呼吸、泌尿、造血等系統(tǒng)嚴重原發(fā)性疾病者；⑤精神病患者、妊娠或哺乳期婦女；⑥不耐受治療者；⑦排除心源性腹水、癌性腹水、結(jié)核性腹水等。

2 治療方法

2.1 對照組 基礎(chǔ)治療：限制鈉的攝入；利尿劑選用螺內(nèi)酯聯(lián)合呋塞米口服；肝功能異常者，給予保肝藥物；符合抗病毒標準者給予抗病毒治療。

2.2 治療組 在對照組治療的基礎(chǔ)聯(lián)合通陰三陽灸治療。穴位：以神闕、關(guān)元、氣海、水道、四滿、水分穴為主。通陰灸粉組成：制附子、干姜、細辛、肉桂、蓽茇、香附，依次以(1∶2∶1∶4∶2∶3的比例調(diào)配)，粉碎過200目備用。操作：將透皮劑、桑皮紙、中藥粉、姜泥、艾絨依次疊加鋪于腹部穴位，點燃艾絨進行灸治，每次艾絨灸3炷。每3天艾灸1次。2組均以9天為1療程，共治療3療程。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標 觀察2組患者治療前后腹部B超顯示的腹水消退情況、24 h尿量、體質(zhì)量情況、腹圍、慢性肝病量表(CLDQ)[6]評分。3.2 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計分析軟件處理。計數(shù)資料采用χ2檢驗；等級資料采用非參數(shù)檢驗中的秩和檢驗；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗。

4 治療結(jié)果

4.1 2組治療前后腹圍、24 h尿量、體質(zhì)量情況比較 見表1。治療后2組腹圍較治療前減小(P＜0.05)，24 h尿量、體質(zhì)量均較治療前增加(P＜0.05)；且治療組上述指標改善較對照組更顯著(P＜0.05)。

表1 2組治療前后腹圍、24 h尿量、體質(zhì)量情況比較(±s)

表1 2組治療前后腹圍、24 h尿量、體質(zhì)量情況比較(±s)

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組 別治療組對照組n 腹圍(cm) 24 h尿量(mL/24 h) 體質(zhì)量(kg)3636治療前92.15±10.1290.72±10.43治療后80.68±9.63①②84.23±9.96①治療前1386.75±413.601310.97±421.91治療后2170.00±453.72①②1796.18±395.17①治療前73.52±14.0172.86±13.50治療后61.79±11.51①②67.81±10.42①

4.2 2組治療前后腹水消退分級比較 見表2。經(jīng)秩和檢驗，2組治療后腹水消退分級均較治療前改善，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；且治療組腹水消退分級改善優(yōu)于對照組(P＜0.05)。

表2 2組治療前后腹水消退分級比較 例

4.3 2組治療前后CLDQ評分比較 見表3。治療后，2組患者全身癥狀、乏力、腹部癥狀、情感功能、焦慮、活動等方面評分均較治療前升高(P＜0.05)；且治療組的全身癥狀、乏力、腹部癥狀、活動評分升高較對照組更顯著(P＜0.05)。

5 討論

肝硬化腹水臨床表現(xiàn)以腹大如鼓、皮色蒼黃、脈絡(luò)暴露為主者，符合中醫(yī)學單腹脹的證候特點；臨床表現(xiàn)以腹大、動搖有聲，皮膚粗黑，下肢水腫為主者，符合中醫(yī)學水臌的證候特點；結(jié)合中醫(yī)典籍，肝硬化腹水中醫(yī)病名當為鼓脹[7]。其病機為肝失疏泄，脾失運化，腎失氣化，三焦決瀆無權(quán)，氣化失司，繼而影響氣、血、水的正常運行，導致氣、血、水相互搏結(jié)，停聚腹中[8]。病程晚期，肝脾腎俱虛，腎陽虛不能溫煦脾土，則脾腎陽虛。故本病所涉及的臟腑主要是肝脾腎；病機為脾腎陽虛；氣滯、血瘀、水停是形成鼓脹的基本病理因素。

表3 2組治療前后CLDQ評分比較(±s) 分

表3 2組治療前后CLDQ評分比較(±s) 分

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組 別對照組n治療組36363636時 間治療前治療后治療前治療后全身癥狀21.90±2.9825.83±3.09①21.72±2.8030.14±3.15①②乏力15.89±4.8219.12±5.19①15.76±4.7026.76±5.03①②腹部癥狀10.11±3.8213.29±4.11①10.25±3.1917.51±3.31①②情感功能28.64±7.6834.71±8.32①28.19±7.6935.61±8.58①焦慮19.71±4.9825.12±5.09①19.84±5.1426.53±6.32①活動9.48±4.0112.58±4.13①9.16±4.2116.68±4.32①②

《難經(jīng)集注·卷之五·井滎輸經(jīng)合圖》曰：“腹為陰，五臟之募皆在腹。背為陽，五臟之俞皆在背。五內(nèi)有病，則出行于陽，陽俞在背也。外體有病，則入行于陰，陰募在腹也，故針法云，從陽引陰，從陰引陽，此之謂也?！泵鳌埥橘e《景岳全書·新方八陳·補略》曰：“善補陰者，當于陽中求之，善補陽者，當于陰中求之?！币庠趶娬{(diào)治病在于調(diào)和陰陽，達到陰平陽秘。通陰三陽灸是將特定中藥粉、姜泥、艾絨依次疊加鋪于腹部，以任脈神闕穴為中心進行灸治，發(fā)揮藥物、生姜、艾灸及經(jīng)絡(luò)、腧穴五位一體協(xié)同作用，達到溫通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、通調(diào)臟腑的一種灸法[9]。任脈循行于胸腹正中，為陰經(jīng)脈氣所匯聚，稱為“陰脈之海”，匯集了三焦之氣；任脈腧穴具有調(diào)理局部和全身氣機雙重作用[10]。臍為人體經(jīng)絡(luò)總樞，經(jīng)氣海通過奇經(jīng)八脈遍及全身經(jīng)絡(luò)，聯(lián)系五臟六腑。其又為先天之凹陷，與腹內(nèi)組織距離最近，又置陰脈之?！蚊}上，成為陰中之陰，與人體的衛(wèi)氣營血相合。臍與腹膜直接相連，與大腸、小腸、肝臟、脾、胃、胰等中、下焦臟腑的距離很近；臍位于陰脈之海的任脈上，其位凹陷似井，為陰中之陰，又稱老陰，八卦為坤。坤五行屬土，先天數(shù)為八，與人體臟器脾相對應(yīng)，與胃相表里，故坤主人體消化系統(tǒng)?？梢娔毰c人體消化系統(tǒng)關(guān)系密切[11]?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，臍部是人體胚胎發(fā)育過程中腹壁最后閉合處，表皮角質(zhì)層最薄皮下沒有脂肪組織，臍下腹膜有豐富的靜脈網(wǎng)，血液豐富藥物易通過薄層皮膚滲入皮下吸收進入血液而發(fā)揮藥物作用，另外由于臍部神經(jīng)較敏感，通過藥物的滲透和穴位的雙重刺激起到治療的作用。

《靈樞·官能》就有“針所不為，灸之所宜”的記載。艾灸發(fā)揮經(jīng)絡(luò)內(nèi)連臟腑、溝通內(nèi)外、運行氣血、平衡陰陽、調(diào)整虛實之功效[12]，無論寒、熱、虛、實證均可使用灸法，故有“灸治百病”之說[13]?，F(xiàn)代研究表明，艾灸可以調(diào)整臟腑機能，促進新陳代謝，增強免疫功能，尤其在治療慢性病、疑難病及預(yù)防保健方面具有顯著優(yōu)勢[14]。而艾灸治療疾病時產(chǎn)生的溫熱效應(yīng)是取得療效的關(guān)鍵[15]。治療中選生姜泥為間隔物，主要取其辛溫走竄、溫陽祛寒、通絡(luò)利竅。通陰灸粉(趙文霞教授經(jīng)驗方)方中制附子回陽救逆，補火助陽，散寒止痛。干姜溫經(jīng)散寒，回陽通脈，溫肺化飲。姜皮具有行水消腫的功效。細辛散寒祛風，止痛，溫肺化飲，通竅。肉桂性大熱，有養(yǎng)精神、和顏色、利關(guān)節(jié)、補中益氣之效，又為諸藥先聘通使[16]。香附行氣解郁止痛。諸藥合用，共奏疏肝理氣、溫補脾腎、祛濕利水之效。

肝硬化腹水佐以通陰三陽灸療法，匯經(jīng)絡(luò)、腧穴、艾灸、通陰灸粉、生姜五位一體協(xié)同治療作用，既可疏通三焦氣機，通利三焦水道；又能健脾益腎，調(diào)和陰陽，補益氣血，治療肝硬化腹水療效顯著。且本療法具有副作用小，操作簡單，患者依從性好，值得臨床推廣應(yīng)用。