馬亞蘭，張 欣，李丹丹，周 鶴，房書珈，徐 影，鄭連文

(1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院婦產(chǎn)科生殖中心，吉林 長春 130041;2.吉林大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科，吉林 長春 130041)

近年來，促性腺激素釋放激素拮抗劑(gonadotropin releasing hormone antagonist, GnRH-ant)因用藥時間短、用藥量少且無“點火”效應(yīng)而被廣泛應(yīng)用于臨床，并且其可以通過與促性腺激素釋放激素(gonadotropin releasing hormone，GnRH)爭奪結(jié)合在垂體GnRH的受體，有效地抑制內(nèi)源性GnRH對垂體的興奮作用，防止內(nèi)源性促黃體生成素(luteinizing，LH)峰過早地誘發(fā)排卵，起到垂體降調(diào)節(jié)的作用。由于GnRH-ant快速、高效地抑制垂體分泌的GnRH，與GnRH-a的“flare up”后再降調(diào)節(jié)相比，拮抗劑方案療程簡便、靈活、周期短，更加接近生理過程[1]。然而，GnRH-ant在控制性超促排卵(COH)過程中募集卵泡較少，導(dǎo)致雌二醇(estradiol， E2)水平降低，同時抑制提早出現(xiàn)的LH峰, 致LH水平降低，從而導(dǎo)致獲卵數(shù)及成熟卵率降低， 因此及時添加LH是必要的。另一方面，LH協(xié)同卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)可以促進卵泡的生長發(fā)育和卵子成熟[2]。目前多項研究和Mate分析已經(jīng)重新評估LH在體外受精(IVF)刺激周期中的重要性或LH中間體的活性[3-6]。高純度人絕經(jīng)期促性腺激素(high purity human menopassal gonadotropin，HP-hMG)的添加與單獨應(yīng)用重組促卵泡激素(rFSH)可導(dǎo)致妊娠率、臨床妊娠率和活產(chǎn)率增加[3-4,7]。然而目前對卵巢儲備功能正常者LH添加時間尚存在爭議, 本研究旨在分析卵巢儲備功能正常者在應(yīng)用拮抗劑方案促排卵過程中添加HP-hMG的時機是否可以改善妊娠結(jié)局，以期為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年10月—2016年10月就診于吉林大學(xué)第二醫(yī)院生殖中心的142例接受IVF治療的卵巢儲備功能正常的患者，年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、不孕年限、不孕原因、基礎(chǔ)內(nèi)分泌水平[FSH、LH、E2、孕酮(P)和睪酮(T)]和竇卵泡數(shù)(AFC)等基線特征無明顯差異。納入標準：①采用拮抗劑方案促排的患者；②年齡25～40歲； ③基礎(chǔ)FSH<10 IU·L-1，基礎(chǔ)E2 <80 ng·L-1；④AFC>6個；⑤男方精液正常。排除標準: 排卵障礙、多囊卵巢綜合征(PCOS)、子宮內(nèi)膜異位癥(EMS)、內(nèi)分泌疾病、宮腔占位性病變、卵巢囊腫和占位性病變者。

1.2 分組和體外受精-胚胎移植(IVF-ET)過程 所有患者均采用拮抗劑方案促排卵治療，于月經(jīng)第2～3天給予陰道鏡B超檢查,未見10 mm以上的卵泡、子宮內(nèi)膜厚度(En)<5 mm，血E2<80 ng·L-1、P<3.17 ng·L-1,給予rFSH(225～300 IU·d-1)促排卵啟動。根據(jù)促排卵周期中添加 HP-hMG 的時間分為早期添加組(n=82)和中晚期添加組(n=60)。早期添加組：[促性腺激素(Gn)]第1天使用rFSH(225～300 IU·d-1)促排卵的同時加用HP-hMG(75 IU,賀美奇)直至人絨毛膜促性腺激素(hCG)注射日; 中晚期添加組: Gn第1天使用rFSH(225～300 IU·d-1)促排卵, 于Gn第 6 天主導(dǎo)卵泡直徑≥14 mm 時, 加用 HP-hMG(75 IU,賀美奇), 同時減少使用rFSH 75 IU, 直至hCG扳機日，當Gn使用第5或6天時加用GnRH-ant 0.25 μg·d-1直至hCG注射日，當有3個或3個以上的優(yōu)勢卵泡直徑≥18 mm時,當晚注射HCG 5 000～10 000 IU。HCG 扳機后34～36 h在B超引導(dǎo)下經(jīng)陰道取卵，取卵當日開始給予黃體酮進行內(nèi)膜支持直至胚胎移植后14 d，卵母細胞和胚胎的培養(yǎng)、受精是按照標準方案進行，取卵后3 d行胚胎移植。移植14 d后進行尿妊娠試驗。臨床妊娠定義為在hCG測試陽性后3周，宮內(nèi)可見妊娠囊與胎心。

1.3 分析指標 分析指標包括總Gn用量，Gn使用天數(shù)，HCG扳機日的LH、E2和P水平，經(jīng)陰道超聲測量En，直徑大于14、16和18 mm卵泡數(shù)，獲卵數(shù)，成熟卵率，正常受精數(shù)，2PN數(shù)，優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)，優(yōu)質(zhì)胚胎率，新鮮胚胎移植周期數(shù)，成熟卵率，種植率，流產(chǎn)率，妊娠率，持續(xù)妊娠率，活產(chǎn)率以及累積妊娠率。

2 結(jié) 果

2.1 早期添加組和中晚期添加組患者Gn使用情況 2組患者總Gn用量及總Gn使用天數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 早期添加組和中晚期添加組患者HCG注射日激素水平 2組患者HCG注射日LH水平、直徑>14 mm的卵泡及En比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，中晚期添加組患者HCG注射日血清E2和P水平，直徑>16 mm及直徑>18 mm的卵泡數(shù)明顯高于早期添加組(P<0.05)。見表2。

2.3 早期添加組和中晚期添加組患者妊娠結(jié)局 中晚期添加組患者獲其卵母細胞、MⅡ期卵母細胞、優(yōu)質(zhì)胚胎率和累積妊娠率高于早期添加組(P<0.05)。2組患者種植率、新鮮周期移植率、持續(xù)妊娠率和活產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表1 早期添加組與中晚期添加組患者Gn使用情況

Tab.1 Gn usage of patients in early addition and middle and late addition groups

GroupnGn gross(λB/IU)Gn usage (t/d)Early addition672 806.576±21.47610.09±1.60Middle and late addition 752 781.07±33.1139.53±1.67

表2 早期添加組和中晚期添加組患者HCG注射日激素水平、En和卵泡數(shù)

Tab.2 Hormone levels, En, and follicle number on HCG injection day of patients in early addition and middle and late addition groups±s)

*P<0.05 compared with early addition group.

表3 早期添加組和中晚期添加組患者妊娠結(jié)局

*P<0.05 compared with early addition group.

3 討 論

3.1 HCG 扳機日E2、P和獲卵數(shù)對胚胎種植率的影響 本研究結(jié)果顯示：中晚期添加組HCG注射日直徑大于16和18 mm的卵泡數(shù)及獲卵數(shù)、E2和P水平明顯高于早期添加組，與文獻[8]報道結(jié)果一致。其原因可能為獲卵數(shù)越多，發(fā)育中的卵泡數(shù)目越多，卵泡內(nèi)顆粒細胞及卵泡膜細胞越多，分泌的E2及P水平就越高，這已經(jīng)在大量實驗動物及臨床實踐中得到證實[8]。同時還可以看出中晚期添加組患者優(yōu)質(zhì)胚胎率明顯高于早期添加組，但2組患者種植率及持續(xù)妊娠率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明雖有較優(yōu)質(zhì)的胚胎但仍未能獲得較理想的妊娠結(jié)局，可能與某些因素影響子宮內(nèi)膜容受性有關(guān)。研究[9-10]表明：IVF-ET過程中，過高的E2及P水平可能通過影響子宮內(nèi)膜胞飲膜和子宮內(nèi)膜著床相關(guān)因子影響子宮內(nèi)膜容受性。過高的血清P水平通過干擾受精卵著床過程中胞飲突的發(fā)育，使子宮內(nèi)膜種植窗開放提前，干擾胚胎的著床。這可能是由于在應(yīng)用GnRH-ant之前內(nèi)源性LH尚未被抑制, 再給予含LH活性的制劑可能會導(dǎo)致LH活性超過上限值，從而產(chǎn)生負面影響, 這種負面影響可能是胚胎因素外的其他因素對子宮內(nèi)膜的容受力產(chǎn)生的。同時，GnRH-ant快速抑制LH的分泌，可能會對卵泡的生長發(fā)育及子宮內(nèi)膜造成影響，從而影響胚胎種植率，干擾胚胎著床[11]。

3.2 早卵泡期添加HP-hMG對妊娠結(jié)局的影響 本研究結(jié)果顯示：早期添加組HCG注射日獲卵數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)明顯低于中晚期添加組。Hugues等[12]研究表明：LH在早卵泡期具有雙重作用, 可促進大竇狀卵泡生長，而使小竇狀卵泡閉鎖。與本研究結(jié)果一致，LH在卵泡早期誘導(dǎo)小卵泡閉鎖，發(fā)育受到影響，從而在取卵日獲卵數(shù)較少。另一方面，早期添加組優(yōu)質(zhì)胚胎率較晚期添加組減少，可能與P水平有關(guān)。De Geyter等[13]研究表明：P水平過低提示卵泡顆粒細胞分泌功能不良及卵泡發(fā)育潛能下降，從而影響卵裂率及正常受精數(shù)，導(dǎo)致優(yōu)質(zhì)胚胎率減少。然而Kiliedag等[14]研究顯示：P水平過高可能影響卵子質(zhì)量，使正常卵裂率和受精率均較低而影響妊娠結(jié)局。目前P水平高低是否影響胚胎質(zhì)量并沒有一致性的結(jié)論，仍需進一步探索。應(yīng)用拮抗劑方案COH時, 在早卵泡期添加HP-hMG是否可能獲得較理想的妊娠結(jié)局, 目前尚無一致性結(jié)論，需進一步研究。

3.3 中晚卵泡期添加HP-hMG對妊娠結(jié)局的影響 本研究中2組患者種植率、持續(xù)妊娠率、新鮮周期移植率及活產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而中晚期添加組患者獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎率及累積妊娠率與早期添加組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。根據(jù)“2 種細胞, 2 種促性腺激素理論”，LH與FSH聯(lián)合使用可促進卵泡發(fā)育和卵子成熟。在卵泡發(fā)育的中晚期，隨著顆粒細胞上LH受體的增加, LH通過增加卵泡胰島素敏感性而促進卵泡發(fā)育。另外，GnRH-ant可抑制提早出現(xiàn)的內(nèi)源性LH峰, 致內(nèi)源性LH水平降低，從而對LH的生理性需求增加[15-17]。因此，卵泡中晚期添加HP-hMG更接近卵泡生理的發(fā)育[18-19]。對于卵巢正常反應(yīng)的患者，外源性添加LH可增加成熟卵數(shù)，從而改善IVF-ET胚胎種植率；然而也有學(xué)者不支持上述觀點，2007年多位學(xué)者[20-22]的Meta分析表明外源性添加LH并不能改善IVF-ET妊娠結(jié)局，因此需要更多的前瞻性研究進一步探討。在卵巢低反應(yīng)患者中，應(yīng)用GnRH-ant方案COH，不僅能直接有效地抑制早發(fā)LH峰，而且在中晚卵泡期添加HP-hMG，避免了早卵泡期卵泡募集階段內(nèi)源性FSH和LH的明顯抑制，使卵泡發(fā)育更接近于自然狀態(tài)[23-25]。然而，在本研究中，中晚期添加組累積妊娠率與早期添加組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明對于卵巢功能儲備正常者，在中晚卵泡期添加HP-hMG可改善累積妊娠結(jié)局。

綜上所述，在卵巢功能儲備正常者應(yīng)用拮抗劑方案COH時在中晚卵泡期添加HP-hMG可能改善妊娠結(jié)局，本研究中進行IVF-ET的患者個體差異較大，從而對于拮抗劑方案的反應(yīng)差異也較大。且本研究為回顧性研究，并且樣本量較小，下一步應(yīng)進行大樣本的隨機對照研究，為卵巢功能儲備正常者應(yīng)用拮抗劑方案COH過程中選擇更合適的HP-hMG添加時機以改善妊娠結(jié)局。