侯海龍，唐 穎，曲興龍，華樹成

(1.吉林大學(xué)第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春 130021；2.吉林省梅河口市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科，吉林 梅河口 135000)

慢性阻塞性肺病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease, AECOPD)并發(fā)肺性腦病是一種呼吸系統(tǒng)危重癥，病死率較高，在藥物治療的基礎(chǔ)上常需呼吸支持，無創(chuàng)機(jī)械通氣(non-invasive positive pressure ventilation, NIPPV)是治療AECOPD并發(fā)肺性腦病患者的重要呼吸支持方法，但由于低氧和/或二氧化碳潴留對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)功能的影響，使患者出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀，無法配合或耐受無創(chuàng)呼吸機(jī)治療，從而未能達(dá)到預(yù)期的治療效果，因此對(duì)此類患者進(jìn)行適度的鎮(zhèn)靜治療可能有益[1]。但因常規(guī)應(yīng)用的鎮(zhèn)靜劑對(duì)呼吸的抑制作用，使得肺性腦病患者的鎮(zhèn)靜治療風(fēng)險(xiǎn)較大。右美托咪定(dexmedetomidine，Dex)是一種新型腎上腺素能受體激動(dòng)劑，對(duì)α2受體具有高度選擇性，有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用。Weerink等[2]發(fā)現(xiàn)：Dex對(duì)健康志愿者無呼吸抑制作用，這為無法配合或耐受無創(chuàng)通氣治療的患者提供了鎮(zhèn)靜治療的契機(jī)。近年來國(guó)內(nèi)外對(duì)Dex的研究較多，但Dex在臨床上對(duì)AECOPD并發(fā)肺性腦病患者機(jī)械通氣的應(yīng)用在國(guó)內(nèi)外報(bào)道較少，尤其是對(duì)此類患者進(jìn)行床旁通氣功能及咳嗽能力方面評(píng)估，國(guó)內(nèi)尚未見相關(guān)研究報(bào)道。本研究選取80例AECOPD并發(fā)肺性腦病(出現(xiàn)躁動(dòng)、譫妄和失眠等癥狀)患者，在無創(chuàng)通氣治療同時(shí)聯(lián)合Dex鎮(zhèn)靜治療，評(píng)價(jià)Dex對(duì)此類患者鎮(zhèn)靜的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年11月—2017年11月在吉林大學(xué)第一醫(yī)院呼吸科重癥監(jiān)護(hù)病室收治的AECOPD并發(fā)肺性腦病患者80例，其中男性48例，女性32例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：AECOPD診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)2007年頒布的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[3]。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性阻塞性肺疾病(COPD)診斷；②未吸氧條件下，動(dòng)脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)<60 mmHg，動(dòng)脈血二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbondioxide，PaCO2)>50 mmHg；③并發(fā)肺性腦病，由低氧和/或二氧化碳潴留導(dǎo)致的躁動(dòng)、譫妄和興奮等早期神經(jīng)精神癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在血流動(dòng)力不穩(wěn)定和嚴(yán)重心律失常； ②自主呼吸微弱，無氣道保護(hù)能力；③嚴(yán)重的腹脹、上消化道出血、消化道穿孔和頻繁嘔吐；④口面部外傷、畸形或近期手術(shù)；⑤存在氣胸或嚴(yán)重肺大泡，反復(fù)咯血； ⑥存在嗜睡、昏迷癥狀；⑦其他原因所致的意識(shí)障礙。研究過程中，若患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥(如嚴(yán)重藥物過敏、惡性心律失常、嚴(yán)重低氧血癥、二氧化碳潴留和昏迷等)立即停止觀察研究，并給予相應(yīng)搶救治療措施；患者及家屬可隨時(shí)提出停止并退出本研究。2組患者在年齡、體質(zhì)量、基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥(如肺炎、肺心病和低蛋白血癥等)、性別比例、疾病嚴(yán)重程度方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；所有入選患者均由家屬簽署知情同意書，并通過吉林大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審核(2015年臨審第2015-256號(hào))。

1.2 治療方法 所有入選患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：Dex組和對(duì)照組，2組患者均給予無創(chuàng)通氣以及常規(guī)抗感染、化痰、解痙平喘和營(yíng)養(yǎng)支持治療；無創(chuàng)呼吸機(jī)模式及參數(shù)設(shè)置：S/T模式，吸氣壓力為10～22 cmH2O，呼氣壓力為5～10 cmH2O，呼吸頻率為12～18 min-1，吸入氧濃度為35%～55%。各項(xiàng)參數(shù)根據(jù)患者潮氣量、每分鐘通氣量、血氧飽和度和PaCO2等指標(biāo)逐步調(diào)節(jié)。Dex組在上述治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行無創(chuàng)通氣治療，同時(shí)加用Dex(商品名：艾貝寧；劑型：2 mL，200 μg)靜脈泵入進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療，持續(xù)應(yīng)用至患者脫離無創(chuàng)呼吸機(jī)為止。具體用法：200 μg Dex加入0.9%氯化鈉注射液48 mL配制成4 mg·L-1，微量泵維持劑量0.2～0.7 μg·kg-1·h-1，采用Ramsay評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)Dex鎮(zhèn)靜狀況分級(jí)，維持鎮(zhèn)靜深度在2～3分，根據(jù)鎮(zhèn)靜狀態(tài)，隨時(shí)調(diào)整藥物劑量。密切觀察患者癥狀、生命體征以及血?dú)夥治?。一旦病情惡化達(dá)有創(chuàng)通氣指征則立即氣管插管，改行有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療，同時(shí)退出觀察。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄2組患者治療前、治療2和24 h以及脫機(jī)24 h后的生理指標(biāo)：心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、動(dòng)脈血?dú)庵衟H值、PaO2、PaCO2、血清鈉離子(Na+)和氯離子(Cl-)水平；②2組患者無創(chuàng)通氣有效率、氣管插管率、無創(chuàng)通氣時(shí)間、無創(chuàng)通氣舒適度及監(jiān)護(hù)室留住時(shí)間。舒適度評(píng)定采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)。治療效果評(píng)價(jià)：患者臨床癥狀、體征及相關(guān)輔助檢查好轉(zhuǎn)，成功脫機(jī)24 h以上視為治療有效。未能成功脫機(jī)或病情惡化需氣管插管有創(chuàng)通氣支持視為無效或失敗。有效率=有效例數(shù)/組內(nèi)例數(shù)×100%；③2組患者通氣功能、咳嗽能力、咳痰次數(shù)和咳痰量：通氣功能通過床旁肺功能儀測(cè)定患者，第1秒用力呼氣量占用力肺活量百分率(FEV1/FVC)及第1秒用力呼氣量占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%)評(píng)價(jià)；咳嗽能力通過床旁肺功能儀評(píng)估[4]，患者在完全吸氣后盡可能用力咳嗽，重復(fù)8次，每次之間給予足夠的休息以防止疲勞，記錄最大值與下一個(gè)值相差小于5%的咳嗽峰流速(peak cough flow，PCF)，代表咳嗽能力；④觀察2組患者ICU譫妄發(fā)生率：采用ICU譫妄評(píng)定法(CAM-ICU)評(píng)估患者無創(chuàng)通氣第1天(d1)、第2天(d2)和第3天(d3)譫妄的發(fā)生情況；⑤觀察2組患者焦慮情緒情況：采用焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale，SAS)進(jìn)行評(píng)估。SAS評(píng)分低于50分者為正常，50～60分者為輕度焦慮，61～70分者為中度焦慮，>70分者為重度焦慮。

2 結(jié) 果

排除研究對(duì)象中氣管插管病例，其中對(duì)照組5例，Dex組1例；最終統(tǒng)計(jì)例數(shù)為對(duì)照組35例，Dex組39例。2組患者在人口學(xué)資料(性別和年齡)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、吸煙史、生物燃料接觸史、并發(fā)癥和意識(shí)障礙評(píng)分方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.1 2組患者治療前后相關(guān)生理指標(biāo) 2組患者治療后HR、MAP和PaCO2水平較治療前均有下降，PaO2水平較治療前有所升高(P<0.05)；與對(duì)照組比較，Dex組患者在治療2 h后HR和PaCO2明顯下降(P<0.05)，PaO2明顯升高(P<0.05)；治療24 h后Dex組患者HR、MAP和PaCO2較對(duì)照組明顯下降(P<0.05)，pH值和PaO2明顯升高 (P<0.05)；脫機(jī)24 h后，2組患者間在上述各指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者Na+及Cl-在治療前、治療后及脫機(jī)后比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1～3。

2.2 2組患者無創(chuàng)通氣治療效果 Dex組患者治療后無創(chuàng)通氣有效率、無創(chuàng)通氣舒適度和氣管插管率均明顯優(yōu)于對(duì)照組 (P<0.05)；Dex組無創(chuàng)通氣總時(shí)間和監(jiān)護(hù)室留住時(shí)間明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

2.3 2組患者通氣功能、咳嗽能力、咳痰次數(shù)和咳痰量 在無創(chuàng)通氣輔以Dex治療過程中，對(duì)2組患者的通氣功能、咳嗽能力、24 h咳痰次數(shù)及咳痰量進(jìn)行比較，2組患者FEV1/FVC、FEV1%、PCF、24 h咳痰次數(shù)和咳痰量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表1 2組患者治療前后HR和MAP

*P<0.05vscontrol group.

表2 2組患者治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)

*P<0.05vscontrol group.

表3 2組患者治療前后Na+和Cl-水平

Tab.3 Levels of Na+and Cl-of patients in two groups before and after treatment

±s,cB/(mmol·L-1)]

表4 2組患者無創(chuàng)通氣治療效果

*P<0.05vscontrol group.

表5 2組患者通氣功能、PCF、24 h咳痰次數(shù)和咳痰量

Tab.5 Ventilation function, PCF, expectoration times and expectoration amount in 24 h of patients in two groups±s)

2.4 2組患者譫妄發(fā)生率 排除2組中氣管插管患者，在無創(chuàng)通氣治療初始3 d后，對(duì)2組譫妄的患者例數(shù)進(jìn)行比較， Dex組患者譫妄發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見表6。

表6 2組患者無創(chuàng)通氣初始3 d譫妄發(fā)生率

Tab.6 Incidence rates of delirium of patients in 3 d after NIPPV in two groups

GroupnIncidence rate of delirium(t/d)123Total rate(η/%)Control3543431.4 Dex3931112.8*

*P<0.05vscontrol group.

2.5 2組患者焦慮評(píng)分 排除2組中氣管插管患者，在無創(chuàng)通氣治療48 h后，對(duì)2組患者處于不同SAS評(píng)分區(qū)間的患者例數(shù)進(jìn)行比較，Dex組患者SAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，Dex組患者焦慮情況較對(duì)照組有所改善。見表7。

表7 2組不同SAS評(píng)分患者例數(shù)和百分比

Tab.7 Number and parcentage of patients with different SAS scores in two groups [n(η/%)]

*P<0.05vscontrol group.

3 討 論

無創(chuàng)通氣在AECOPD患者治療中具有重要地位，研究[5]顯示：無創(chuàng)通氣在AECOPD中治療成功率可達(dá)90%以上。但隨著患者疾病進(jìn)展，缺氧及二氧化碳潴留程度加重，導(dǎo)致肺性腦病，出現(xiàn)躁動(dòng)、譫妄和睡眠障礙等神經(jīng)精神癥狀，在無創(chuàng)通氣治療中表現(xiàn)為人機(jī)對(duì)抗，尤其在治療初期，患者不耐受尤為明顯，嚴(yán)重影響治療效果，使無創(chuàng)通氣治療成功率明顯下降。患者心理因素及人機(jī)對(duì)抗是無創(chuàng)通氣失敗的重要原因[6]。國(guó)外有研究[7]顯示：無創(chuàng)通氣治療中，為使患者與呼吸機(jī)同步，通常需要鎮(zhèn)靜治療。但在無氣管插管或氣管切開接有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣等條件下，對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療，發(fā)生呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)較大[8]，而對(duì)于存在呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病患者,由于呼吸系統(tǒng)代償能力下降[9]，鎮(zhèn)靜治療更需慎重。因此選擇無呼吸抑制作用的鎮(zhèn)靜藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療非常重要。Dex是近年來新出現(xiàn)的一種鎮(zhèn)靜藥物，屬α2受體激動(dòng)劑，作用時(shí)間短，起效快，具有麻醉、鎮(zhèn)靜和催眠作用，在達(dá)到理想鎮(zhèn)靜效果的同時(shí)無呼吸抑制作用，因此可作為一種較為理想的鎮(zhèn)靜劑用于無創(chuàng)通氣患者[7]。同時(shí)，Dex具有一定的抗焦慮作用，可以解除患者由于環(huán)境和疾病本身所導(dǎo)致的煩躁、焦慮等不良情緒[11]，使患者更好地配合無創(chuàng)通氣治療，提高治療有效率。此外，無創(chuàng)通氣治療中，護(hù)理工作尤為重要，由于患者不耐受，從而增加漏氣、胃腸道脹氣、口腔干燥甚至痰液引流不暢等并發(fā)癥的發(fā)生率，所以在護(hù)理方面需要給予患者心理干預(yù)，及時(shí)調(diào)整面罩，幫助患者飲水，鼓勵(lì)患者主動(dòng)排痰[11]。給予Dex輔助鎮(zhèn)靜后，人機(jī)協(xié)調(diào)性增加，可降低上述并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)可相對(duì)減少護(hù)理工作量[13]。在歐美等國(guó)家，Dex已經(jīng)廣泛應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)病房的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療[14]。

本研究中，對(duì)照組和Dex組患者治療后臨床癥狀及各項(xiàng)生理指標(biāo)均有一定程度好轉(zhuǎn)，而聯(lián)合Dex鎮(zhèn)靜治療，患者各項(xiàng)指標(biāo)好轉(zhuǎn)更為明顯，且可提高患者無創(chuàng)通氣舒適性及依從性，減少人機(jī)對(duì)抗，提高治療有效率，降低氣管插管及有創(chuàng)通氣發(fā)生率。但HR及血壓改變，需考慮并發(fā)Dex抑制交感神經(jīng)興奮所致的可能。其次，Dex組患者無創(chuàng)通氣總時(shí)間及監(jiān)護(hù)室留住時(shí)間均低于對(duì)照組，可以減少患者整體住院時(shí)間，降低院內(nèi)感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷發(fā)生率，降低患者住院費(fèi)用[15]。另外，與以往同類研究不同，本研究進(jìn)行了Dex對(duì)AECOPD并發(fā)肺性腦病患者咳嗽能力影響的評(píng)價(jià)。研究[16]顯示：鎮(zhèn)靜深度不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致患者咳嗽能力下降，痰液引流不暢，加重感染，導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。所以減少鎮(zhèn)靜治療對(duì)患者咳嗽能力的影響，對(duì)促進(jìn)痰液引流、改善通氣功能以及預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等有重要意義[17]。本研究檢測(cè)患者通氣功能、咳嗽能力、咳痰次數(shù)及咳痰量結(jié)果顯示：應(yīng)用Dex維持Ramsay 2～3分的鎮(zhèn)靜深度，對(duì)AECOPD并發(fā)肺性腦病患者的通氣功能、咳嗽能力及咳痰量無明顯影響，所以考慮該方法不影響患者的痰液引流及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，但具體相關(guān)性還需進(jìn)一步研究證實(shí)。另外，本研究對(duì)患者的譫妄及焦慮情況進(jìn)行了評(píng)估，肺性腦病患者譫妄發(fā)生率較高，應(yīng)用Dex治療后，譫妄發(fā)生率有所下降，提示Dex可減少患者譫妄發(fā)生，改善意識(shí)狀態(tài)。同時(shí)，Dex組患者的焦慮情況較對(duì)照組亦有明顯改善，進(jìn)一步證實(shí)Dex的抗焦慮作用，可解除患者不良情緒。在不良反應(yīng)方面，由于Dex具有抑制交感神經(jīng)的作用，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有一定影響，其主要的不良反應(yīng)為心動(dòng)過緩和血壓下降[17-19]。

綜上所述，Dex組患者HR和MAP較對(duì)照組有所下降，Dex組中共有6例出現(xiàn)明顯竇性心動(dòng)過緩，多發(fā)生在快速給予負(fù)荷量及大劑量維持鎮(zhèn)靜時(shí)，但均能維持在可接受范圍內(nèi)，無需特殊處理。本研究在Dex有效性及安全性方面與其他臨床研究[20-22]結(jié)果基本相符，提示Dex在無創(chuàng)通氣治療AECOPD并發(fā)肺性腦病中療效確切，安全性高，值得臨床上推廣應(yīng)用。