李明超

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北武漢430030）

以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法（Case Based Learning，CBL）是教師根據(jù)所授內(nèi)容的教學(xué)目的及教學(xué)要求精心準(zhǔn)備的典型案例，由此案例展開討論及分析，做出正確的推斷，從而提高學(xué)生分析問題及解決問題的能力［1］。而 PBL（Promble Based Learning）是以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)，20世紀(jì)初產(chǎn)生于美國(guó)醫(yī)學(xué)教育，其設(shè)計(jì)理念是以問題為基礎(chǔ)，精密結(jié)合臨床實(shí)踐，倡導(dǎo)以學(xué)生為中心（而不是以教師為中心），教師為引導(dǎo)的小組討論學(xué)習(xí)，經(jīng)過提出問題—建立假設(shè)—自學(xué)解釋—論證假設(shè)的邏輯過程獲取知識(shí)［2］。CBL教學(xué)能夠提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，PBL教學(xué)則體現(xiàn)了以人為本、以學(xué)生為本的新的教學(xué)理念，強(qiáng)調(diào)了學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的重要性［3］。泌尿外科有些章節(jié)難于理解及記憶，導(dǎo)致學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣不高，傳統(tǒng)的教學(xué)方法教學(xué)效果欠佳。因此尋找教學(xué)效果好并實(shí)用的教學(xué)方法十分必要。

一、對(duì)象與方法

（一）對(duì)象。

隨機(jī)選取我校醫(yī)學(xué)院2010級(jí)本科2個(gè)實(shí)習(xí)班學(xué)生作為實(shí)驗(yàn)對(duì)象，一組作為實(shí)驗(yàn)組，一組作為對(duì)照組，每組50人。實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組之前考試平均成績(jī)無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

（二）方法。

1.教學(xué)方法。兩組學(xué)生臨床實(shí)習(xí)均在我院泌尿外科進(jìn)行。觀察組采用CBL+PBL教學(xué)法，每10人隨機(jī)組成一個(gè)討論小組，并指定1名臨床工作10年以上的醫(yī)生為指導(dǎo)教師。對(duì)照組實(shí)行傳統(tǒng)的授課為主的教學(xué)法，由同1名教師采用傳統(tǒng)的的教學(xué)方法。

2.CBL+PBL實(shí)施方法。（1）典型病例庫(kù)建立。將平時(shí)收治的典型病例整理成案例庫(kù)，做成多媒體視頻資料：包括患者入院時(shí)問診及體格檢查、診斷該疾病的檢查資料，需要手術(shù)的病例在手術(shù)室錄制手術(shù)視頻，有些非住院病例則在門診收集病例資料。在視頻資料中設(shè)計(jì)相關(guān)問題討論，引導(dǎo)學(xué)生思考并提出自己的問題。針對(duì)提出的問題進(jìn)行相關(guān)的以問題為中心的討論，查文獻(xiàn)及查資料，并一起解決問題。（2）教學(xué)內(nèi)容。以人民衛(wèi)生出版社《外科學(xué)》五年制教材第7版的內(nèi)容為基礎(chǔ)，挑選出泌尿外科常見疾病，編寫了8例需要掌握的典型病例（腎絞痛、良性前列腺增生、前列腺癌、前列腺炎、急性膀胱炎、腎癌、泌尿系結(jié)核、精索靜脈曲張）。錄制患者問診及體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查資料，如尿常規(guī)、泌尿系彩超、泌尿系CT、膀胱鏡及手術(shù)錄像等作為配對(duì)資料，制成典型標(biāo)準(zhǔn)病例。以這些疾病為典型的案例，并根據(jù)此病例提出相關(guān)的問題，如所需的檢查及鑒別診斷，治療等臨床問題。通過以上的教學(xué)形式來進(jìn)行CBL+PBL教學(xué)方法的實(shí)施。

（三）教學(xué)效果評(píng)定。

效果評(píng)估包括基礎(chǔ)理論考試及臨床病例分析及問卷調(diào)查?；A(chǔ)理論占50%，病例分析占50%。學(xué)生自我評(píng)估表內(nèi)容包括學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、對(duì)知識(shí)的掌握情況以及臨床記憶等能力的提高。

（四）統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

二、結(jié) 果

考試結(jié)果提示CBL+PBL教學(xué)組基礎(chǔ)理論題、病例分析題各題型的平均分均要高于對(duì)照組（p＜0.05）（見表1）。學(xué)生自我評(píng)估表表明CBL聯(lián)合PBL教學(xué)方法能夠更加充分利用有限的實(shí)習(xí)時(shí)間掌握臨床知識(shí)并可以很好地應(yīng)用于臨床（p＜0.05）（見表2）。這正是這種教育方法的優(yōu)勢(shì)所在。

表1 基礎(chǔ)理論及病例分析考長(zhǎng)期分?jǐn)?shù)

表2 學(xué)生自我評(píng)估表

三、討 論

泌尿外科是一門理論性強(qiáng)，操作技術(shù)要求高的專業(yè)。特別是隨著泌尿系外科微創(chuàng)時(shí)代的到來，對(duì)醫(yī)生的動(dòng)手及操作能力要求原來越高，對(duì)醫(yī)生的創(chuàng)新能力也提出了新的要求。因此培養(yǎng)未來優(yōu)秀的醫(yī)生面臨著巨大的挑戰(zhàn)。外科實(shí)習(xí)是通向外科殿堂的橋梁，泌尿外科實(shí)習(xí)具有很強(qiáng)的專業(yè)性、實(shí)踐性。因此有必要不斷的改進(jìn)教學(xué)方法，培養(yǎng)臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生診斷及治療疾病的能力，培養(yǎng)學(xué)生臨床綜合思維能力，判斷分析能力，臨床決策能力，解決臨床問題的能力［4］。

CBL教學(xué)的核心內(nèi)容是“以臨床典型病例為先導(dǎo)，以面臨的問題為基礎(chǔ)，學(xué)生做為主體，教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)法［5］。CBL教學(xué)是以一個(gè)個(gè)活生生的病例作為教學(xué)的基礎(chǔ)內(nèi)容，學(xué)生通過活生生的案例，可以增強(qiáng)其記憶能力，對(duì)此疾病的認(rèn)識(shí)更為深刻，也可以讓學(xué)生盡早地進(jìn)入到臨床的思考過程中去，盡早地培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，并且通過案例可以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，而興趣是最好老師。讓傳統(tǒng)的讓我學(xué)，變?yōu)槲乙獙W(xué)，學(xué)生積極主動(dòng)地學(xué)習(xí)，可以起到事半功倍的教學(xué)效果［6］。傳統(tǒng)泌尿外科實(shí)習(xí)是教師先講授教材內(nèi)容，再由各個(gè)老師帶領(lǐng)實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行臨床病例的學(xué)習(xí)，包括問病史、體格檢查、手術(shù)等臨床診療活動(dòng)，這些顯得枯燥乏味，學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣不高，學(xué)生的積極性沒有調(diào)動(dòng)起來，教學(xué)效果只能是事倍功半，這樣很難培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，提高臨床診斷及治療疾病的能力［7］。

CBL教學(xué)方法，學(xué)生學(xué)會(huì)了如何采集病史，需要做哪些檢查，進(jìn)行診斷及鑒別診斷，進(jìn)一步抓住了疾病的主要矛盾，并做出準(zhǔn)確的診斷及治療，能在以后的工作實(shí)踐中靈活運(yùn)用［8］。

PBL臨床教學(xué)法是以臨床問題為中心進(jìn)行一系列的學(xué)習(xí)過程，學(xué)生以小組為單位，針對(duì)提出的問題進(jìn)行討論，查閱資料及最新文獻(xiàn)，最后對(duì)知識(shí)進(jìn)行匯總，通過自己的思考對(duì)問題進(jìn)行解答，不僅提高了學(xué)生相互交流學(xué)習(xí)的能力，同時(shí)通過問題的解答對(duì)知識(shí)的掌握更加牢固，也培養(yǎng)了學(xué)生團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)，為今后的臨床實(shí)踐提供了保障。PBL教學(xué)將以前的要我學(xué)，變?yōu)槲乙獙W(xué)，極大地提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣及積極性，大大地增加了學(xué)習(xí)效果，對(duì)學(xué)生的創(chuàng)新能力也有所提高，增強(qiáng)了其靈活應(yīng)用知識(shí)的能力［9］。

PBL和CBL教學(xué)模式均強(qiáng)調(diào)要積極發(fā)揮學(xué)生的主動(dòng)性，把已學(xué)知識(shí)、可以查閱的知識(shí)與臨床的實(shí)病例結(jié)合起來，通過學(xué)習(xí)典型病例，做到書本理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合。CBL偏向于培養(yǎng)學(xué)生的自主分析和判斷能力，PBL側(cè)重于培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)、分析和解決問題的能力［10］。本研究將PBL聯(lián)合CBL教學(xué)不僅能夠發(fā)揮PBL教學(xué)過程中學(xué)生圍繞解決問題進(jìn)行相關(guān)的文獻(xiàn)查閱，相互討論，同時(shí)通過典型真實(shí)的病例將學(xué)生引導(dǎo)到具體的臨床實(shí)踐中去，增加學(xué)生對(duì)某種疾病的認(rèn)識(shí)及理解，并可強(qiáng)化記憶此疾病的診療方案。對(duì)今后真正的臨床實(shí)踐具有奠基石的作用。

實(shí)驗(yàn)組教學(xué)效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05），說明應(yīng)用PBL和CBL于泌尿外科實(shí)習(xí)教學(xué)中，可有效地幫助學(xué)生提高學(xué)習(xí)積極性及學(xué)習(xí)效率。并取得了良好的教學(xué)效果。

本研究將PBL聯(lián)合CBL教學(xué)不僅提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，將被動(dòng)學(xué)習(xí)變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)，還明顯的提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)效率，同時(shí)提高了學(xué)生分析及解決問題的能力，培養(yǎng)了學(xué)生的臨床思維。獲得了很好的教學(xué)效果，值得推廣。