郭亮生，朱維培

（蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院，江蘇 蘇州215004）

基于問(wèn)題的學(xué)習(xí) （Problem-Based Learning，PBL）最初由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrows提出，將學(xué)習(xí)置于臨床問(wèn)題情景中，讓學(xué)生基于臨床病例進(jìn)行分析、討論、總結(jié)，能夠調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，使學(xué)生更好地掌握臨床理論與技能［1］。PBL作為一種全新的教學(xué)模式，其特色就是以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為中心，以小組為單位的自我導(dǎo)向式學(xué)習(xí)過(guò)程。而循證醫(yī)學(xué)的核心正是“醫(yī)療決策應(yīng)建立在最佳科學(xué)研究證據(jù)基礎(chǔ)上”，這與PBL教學(xué)模式的內(nèi)涵不謀而合［2］，我們?cè)趮D產(chǎn)科PBL教學(xué)實(shí)踐中注重對(duì)醫(yī)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)思維的培養(yǎng)，取得了較好的教學(xué)效果。

一、研究對(duì)象

選取蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院13級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)2個(gè)班，每班60人，共120名學(xué)生，按學(xué)號(hào)隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組。兩組在年齡、性別及入學(xué)成績(jī)等方面無(wú)明顯差異。每班學(xué)生均由具備豐富教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的同一組教師授課。教材均采用人民衛(wèi)生出版社出版的《婦產(chǎn)科學(xué)》第7版。

二、研究方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)的教師為主導(dǎo)的多媒體課件形式進(jìn)行授課；研究組采用PBL模式進(jìn)行授課，并在教學(xué)過(guò)程中注意培養(yǎng)學(xué)生的循證思維，充分發(fā)揮學(xué)生學(xué)習(xí)的自主學(xué)習(xí)能力，具體過(guò)程如下：（1）案例撰寫和提出問(wèn)題：根據(jù)教學(xué)大綱的要求明確教學(xué)目標(biāo)，在學(xué)生現(xiàn)有知識(shí)水平的基礎(chǔ)上細(xì)化教學(xué)內(nèi)容并精心選擇病例，設(shè)計(jì)問(wèn)題。（2）學(xué)生準(zhǔn)備：學(xué)生分組，每組9-10人，設(shè)定組長(zhǎng)，結(jié)合解剖學(xué)、病理生理學(xué)、診斷學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)等知識(shí)，針對(duì)案例明確關(guān)鍵詞，明確問(wèn)題，生成假設(shè)，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)思維查閱相關(guān)教材，在教師的指導(dǎo)下通過(guò)文獻(xiàn)或其他資源使學(xué)習(xí)達(dá)到一定的深度。（3）課堂討論：小組內(nèi)展開(kāi)交流和討論，檢測(cè)推敲假設(shè)，能用圖解、流程圖和表格來(lái)解釋、探索和總結(jié)基本科學(xué)機(jī)制，認(rèn)識(shí)到自身知識(shí)和已有信息的局限性，討論還需要哪些信息以及為什么需要，小組研究和自我學(xué)習(xí)，解決問(wèn)題，并提出需進(jìn)一步學(xué)習(xí)的新問(wèn)題，同時(shí)教師給予適當(dāng)?shù)奶崾竞鸵龑?dǎo)。（4）教師總結(jié)：教師歸納總結(jié)課程的重點(diǎn)難點(diǎn)，對(duì)一些共同性的問(wèn)題和爭(zhēng)議大的疑難問(wèn)題進(jìn)行詳細(xì)分析，總結(jié)下次還需進(jìn)一步討論問(wèn)題，同時(shí)對(duì)各組員發(fā)言進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，指出優(yōu)點(diǎn)、不足之處和今后需要改進(jìn)的地方，對(duì)小組和學(xué)生個(gè)人提供富有建設(shè)性的反饋意見(jiàn)。

三、教學(xué)結(jié)果評(píng)價(jià)

教師對(duì)兩組學(xué)生課前資料文獻(xiàn)準(zhǔn)備情況、課堂參與度等情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，課程結(jié)束時(shí)對(duì)學(xué)生采用無(wú)記名問(wèn)卷調(diào)查的方式。同時(shí)行理論考核，試卷雙盲批改。采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)兩組學(xué)生的成績(jī)進(jìn)行分析比較。

四、結(jié) 果

1.教師評(píng)價(jià)。研究組學(xué)生課前能針對(duì)問(wèn)題查閱相關(guān)教材及文獻(xiàn)，準(zhǔn)備充分，課堂上能廣泛參與使課堂氣氛活躍。對(duì)照組學(xué)生缺乏預(yù)習(xí)的積極性和目的性，課堂上被動(dòng)接受，課堂氣氛顯得較為沉悶。

2.理論考核結(jié)果。研究組理論考核平均成績(jī)?yōu)椋?8.32±5.47）分，對(duì)照組為（81.24±6.78）分。研究組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）。

3.問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果。研究組學(xué)生對(duì)教學(xué)方式最為滿意，認(rèn)為注重循證醫(yī)學(xué)思維培養(yǎng)的PBL教學(xué)方法能夠提高學(xué)習(xí)興趣和自主學(xué)習(xí)能力，增強(qiáng)了解決問(wèn)題能力和語(yǔ)言表達(dá)能力，有助于培養(yǎng)臨床思維及查找文獻(xiàn)的能力。結(jié)果如下（見(jiàn)附表）。

五、討 論

目前，我國(guó)醫(yī)學(xué)教育正處在一個(gè)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)模式不斷挑戰(zhàn)、沖擊傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的時(shí)期，培養(yǎng)有創(chuàng)新能力的醫(yī)學(xué)人才成為高等醫(yī)科院校的一項(xiàng)新的課題［3］。PBL是一種以學(xué)習(xí)者為中心的教學(xué)模式，把學(xué)習(xí)至于復(fù)雜而有意義的問(wèn)題情境中，以小組討論的形式，讓學(xué)習(xí)者通過(guò)合作解決真實(shí)問(wèn)題，從而學(xué)習(xí)和掌握隱含于問(wèn)題背后的醫(yī)學(xué)科學(xué)知識(shí)。婦產(chǎn)科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的四大主要學(xué)科之一，傳統(tǒng)的教學(xué)方式已無(wú)法滿足日益更新的教育方式，以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法（PBL）的出現(xiàn)為婦產(chǎn)科臨床醫(yī)學(xué)教育改革注入了新鮮血液［4］。PBL教學(xué)法最大的優(yōu)勢(shì)是跨學(xué)科的基礎(chǔ)和臨床知識(shí)的整合學(xué)習(xí)，培養(yǎng)學(xué)習(xí)者的自主學(xué)習(xí)意識(shí)，培養(yǎng)和提高學(xué)習(xí)者的信息處理能力、溝通能力和團(tuán)隊(duì)合作精神、解決問(wèn)題的能力、批判性的臨床思維等多方面的素質(zhì)和能力。

附表 兩組學(xué)生的問(wèn)卷調(diào)查評(píng)價(jià)結(jié)果

循證醫(yī)學(xué)思維注重知識(shí)的系統(tǒng)性和整體性，在不斷產(chǎn)生的問(wèn)題中培養(yǎng)創(chuàng)新思維，由此推動(dòng)基礎(chǔ)和臨床醫(yī)學(xué)不斷向前發(fā)展［5］。循證醫(yī)學(xué)是一種建立在大量的文獻(xiàn)檢索及閱讀的基礎(chǔ)上，獲取對(duì)當(dāng)前治療有幫助的信息，從而制定出符合病人病情特點(diǎn)的治療方案的醫(yī)學(xué)科學(xué)方法［6］。以問(wèn)題為中心的思維是循證醫(yī)學(xué)思維的基石，只有在具有了扎實(shí)的臨床實(shí)踐能力，才能提出更新、更深刻、更具實(shí)踐指導(dǎo)性的問(wèn)題。我們采用PBL教學(xué)模式，在其中穿插循證醫(yī)學(xué)要求，很好的培養(yǎng)了學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)思維。問(wèn)題出現(xiàn)以后，先自己提出觀點(diǎn)，并查閱相關(guān)專業(yè)文獻(xiàn)，然后進(jìn)行組內(nèi)討論，最后集體討論，老師引導(dǎo)總結(jié)。循證醫(yī)學(xué)思維貫穿于PBL教學(xué)過(guò)程中，通過(guò)這種方式的學(xué)習(xí)，充分調(diào)動(dòng)了醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，同時(shí)也鍛煉了解決實(shí)際問(wèn)題的能力。

注重PBL教學(xué)中循證醫(yī)學(xué)思維的培養(yǎng)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育提供了一種新的教學(xué)模式，讓醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)踐中學(xué)習(xí)運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)資源擴(kuò)充知識(shí)，將醫(yī)學(xué)最前沿的診療方案與病人的具體情況相結(jié)合，制定符合病人特點(diǎn)的個(gè)性化診療方案。