劉海浪 王桎仙 王少剛 杜廣輝 陳忠 宋曉東 楊為民

腎臟黏液樣小管狀和梭形細(xì)胞癌(mucinous tubular and spindle cell carcinoma of the kidney，MTSCC)是相對少見的腎臟腫瘤，2004年WHO在對成人腎臟腫瘤分型的描述中首次將其列出，并定義為惡性的實(shí)體腫瘤[1]。其在腎臟所有類型的腫瘤中占比<1%，女性患者多于男性[2]。由于相對罕見，關(guān)于MTSCC的臨床生物學(xué)行為、影像學(xué)特點(diǎn)及病理學(xué)特征報道較少。本文通過回顧性分析我院2009年10月至2017年6月收治的4例MTSCC患者的臨床資料，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報道，分析總結(jié)了MTSCC的臨床、影像及病理學(xué)特點(diǎn)?，F(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、一般資料

本組4例患者均為初發(fā)病例，男、女患者各2例。腫瘤位于左側(cè)1例，位于右側(cè)3例；腫瘤位于腎臟上極3例，位于腎臟中上部1例;腫瘤最大徑分別為2.0、2.4、3.0及8.0 cm。發(fā)病年齡分別為57、62、56及31歲，體重指數(shù)(BMI)分別為24.44、21.88、22.04及22.49 kg/m2。所有患者均未表現(xiàn)出明顯癥狀而為例行體檢發(fā)現(xiàn)?；颊咭话阗Y料見表1。

表1 患者一般資料

二、檢查及治療方法

所有患者術(shù)前均行泌尿系超聲檢查；3例行雙腎CT平掃，其中1例同時行雙腎增強(qiáng)CT檢查;2例患者行MRI平掃+DWI檢查。4例患者均行手術(shù)治療，其中1例患者行機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)(腫瘤最大徑2.0 cm)，1例行后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)(腫瘤最大徑2.4 cm)，1例行后腹腔鏡腎腫瘤根治性切除術(shù)(腫瘤最大徑3.0 cm)，1例行開放腎腫瘤根治性切除術(shù)(腫瘤最大徑8.0 cm)。手術(shù)切除腫瘤組織常規(guī)行病理檢查，其中有3例行免疫組化檢查。

結(jié) 果

超聲檢查腫瘤表現(xiàn)為低回聲，邊界清，內(nèi)部回聲不均，有2例患者腫瘤CDFI(彩色多普勒)上表現(xiàn)為低回聲周邊見環(huán)狀血流信號，3例診斷為腎臟實(shí)質(zhì)性占位，1例診斷為腎臟腫瘤。CT平掃腫瘤表現(xiàn)為圓形或類圓形軟組織影，與周圍組織分界清；增強(qiáng)掃描腫瘤內(nèi)呈不均勻、漸進(jìn)性強(qiáng)化，與各期腎實(shí)質(zhì)相比，強(qiáng)化沒有腎實(shí)質(zhì)明顯，4例全部診斷為腎臟腫瘤。2例患者行MRI平掃+DWI檢查，T2加權(quán)像上腫瘤呈不均勻的等信號或稍高信號，T1加權(quán)像上腫瘤呈等信號或稍低信號，雙化學(xué)移位序列中(In phase 及Out of phase)腫瘤內(nèi)未見脂肪信號，腫瘤于DWI序列上呈明顯高信號，2例均診斷為腎臟腫瘤性病變。

手術(shù)均順利完成。隨訪截止2017年12月，無病例死亡。術(shù)后大體標(biāo)本見腫瘤呈白色或灰黃色；鏡下見立方上皮構(gòu)成小管呈線性排列，胞質(zhì)嗜酸性，可見明顯黏液基質(zhì)，黏液基質(zhì)中可見大量梭形細(xì)胞；免疫組化檢查示細(xì)胞角蛋白(CK7)、上皮膜抗原(EMA)、PAX-8、P504S及波形蛋白(Vimentin)陽性者3例，HMW在2例患者中分別呈散在陽性及灶狀陽性表達(dá)，PAX-2在2例患者中分別呈弱陽性及陽性表達(dá)，Melan A、CAIX、HMB45、CD10、CD15、CD117、TFE-3、villin在2例患者中均呈陰性表達(dá)?；颊呙庖呓M化檢查結(jié)果見表2。

表2 患者免疫組化結(jié)果

討 論

MTSCC屬十分罕見的腎臟腫瘤亞型，在2009年10月至2017年6月我院收治的所有腎臟腫瘤患者中僅見4例，目前尚未有關(guān)于MTSCC的詳盡流行病學(xué)資料。既往認(rèn)為其是一種低級別的集合管癌，2004年WHO首次將其單獨(dú)列出，認(rèn)為其是獨(dú)立的實(shí)體腫瘤。MTSCC在所有類型腎臟腫瘤中的占比<1%，通常男性患者少于女性，比例約為1∶2～1∶4，發(fā)病年齡17～82歲，中位年齡60歲[2]。與大多數(shù)腎臟腫瘤類似，MTSCC患者通常無臨床癥狀，僅有部分患者出現(xiàn)肉眼血尿、發(fā)熱等，或當(dāng)瘤體巨大時表現(xiàn)為患側(cè)腰腹部脹痛，極少數(shù)患者出現(xiàn)副腫瘤綜合征[3]。因無特異性臨床癥狀，多數(shù)患者為例行體檢時偶然發(fā)現(xiàn)腫瘤。MTSCC一般預(yù)后較好，2004版WHO腎臟腫瘤分類中起初將其定義為惰性腫瘤，認(rèn)為其極少出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但隨著MTSCC患者出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的報道逐漸增多，2016版中將關(guān)于MTSCC腫瘤生物學(xué)行為的描述術(shù)語“惰性腫瘤”去除，意即隨著人們對MTSCC認(rèn)識的加深，關(guān)于MTSCC是否為惰性腫瘤還難以下定論，尚需更多病例更長時間的隨訪報道[4]。本組4例患者均為體檢發(fā)現(xiàn)，截止最后隨訪時間2017年12月，無病例死亡，未出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例。本組患者的臨床特征及預(yù)后與既往文獻(xiàn)報道基本相符。

由于其獨(dú)特的組織學(xué)特征，MTSCC的CT及MRI等影像學(xué)表現(xiàn)也各有其特點(diǎn)。CT平掃中，腎實(shí)質(zhì)的衰減值變化范圍為30～40 HU，腎臟腫塊的衰減值通常高于鄰近的腎實(shí)質(zhì)，為40～90 HU[5]。此變化特點(diǎn)意味著腎臟腫塊一般于CT平掃上即可被定位到，但要判斷其良惡性及鑒別腫瘤亞型仍較為困難，需結(jié)合CT增強(qiáng)掃描進(jìn)行。MTSCC瘤體常單獨(dú)出現(xiàn)，突出、部分突出或位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)，呈圓形或卵圓形，與周圍腎實(shí)質(zhì)分界清，CT平掃上能很好地觀察到分界線，常呈均質(zhì)性改變，由于腫瘤乏血供，因此常見于腎透明細(xì)胞癌及腎乳頭狀細(xì)胞癌等腫瘤亞型中的壞死、出血、囊性變及鈣化等改變較少于CT上觀察到[6]。Cornelis等[7]對17例MTSCC患者進(jìn)行CT掃描發(fā)現(xiàn)，增強(qiáng)掃描時，瘤體常呈不均勻、漸進(jìn)性強(qiáng)化，與腎皮質(zhì)相比，腫瘤在所有時相有著更低的平均衰減，且傾向于在增強(qiáng)檢查的最后階段達(dá)到穩(wěn)定的最大增強(qiáng)效果。MTSCC在所有時相都沒有腎臟皮質(zhì)及髓質(zhì)強(qiáng)化明顯，與瘤體的乏血供不無關(guān)系。典型患者CT圖像見圖1。

MTSCC的MRI檢查顯示，T2加權(quán)像上，多數(shù)腫瘤呈現(xiàn)出不均勻的中到高信號，T1加權(quán)像上，與腎皮質(zhì)相比，腫瘤呈等信號或稍低信號；T2加權(quán)成像上呈現(xiàn)高信號這種現(xiàn)象能為腫瘤的自身組織成分所解釋，因為腫瘤間質(zhì)含有大量黏液基質(zhì)；相比之下，在T2像上呈現(xiàn)低信號的區(qū)域，可能與瘤體中含有較少黏液基質(zhì)有關(guān)[7]。因MTSCC瘤體幾乎不含脂肪成分，在腫瘤的同反相位序列中(In phase及Out phase)較少能檢測到脂肪信號。MTSCC于DWI一般呈高信號[8]。在行MRI灌注掃描時，T1加權(quán)像上，早期強(qiáng)化不明顯，靜脈期逐漸增強(qiáng)，延遲期強(qiáng)化達(dá)到頂峰[9]。對比來看，腫瘤的MRI強(qiáng)化特點(diǎn)與CT強(qiáng)化特點(diǎn)極其相似，均為不均勻、緩慢漸進(jìn)性強(qiáng)化，而這一強(qiáng)化特點(diǎn)恰好常見于低級別惡性腫瘤及部分良性腫瘤。因此如果術(shù)前影像學(xué)檢查懷疑MTSCC，且常規(guī)病理檢查難以確定腫瘤性質(zhì)時，病理醫(yī)師將會做更多工作來證實(shí)這一懷疑，尤其是尋找黏液基質(zhì)以及排除腎細(xì)胞癌的高級別診斷。MTSCC在CT及MRI緩慢強(qiáng)化的特點(diǎn)也可見于乳頭狀腎細(xì)胞癌，在定性診斷時尤其要注意與其進(jìn)行鑒別。乳頭狀腎細(xì)胞癌于CT上表現(xiàn)為相對均質(zhì)，T2加權(quán)像上表現(xiàn)為低信號，其在T2加權(quán)像上的表現(xiàn)是與富含黏液基質(zhì)的MTSCC最主要的鑒別點(diǎn)，再結(jié)合CT上出血、囊性變及鈣化(乳頭狀腎細(xì)胞癌常見)等特點(diǎn)，可通過影像學(xué)區(qū)別兩者[7]。典型患者M(jìn)RI圖像見圖1。

A:腫瘤CT平掃見腫瘤位于右側(cè)腎臟中上部，圓形，與周圍組織分界較為清晰；B～D:增強(qiáng)掃描時皮質(zhì)髓質(zhì)期、腎實(shí)質(zhì)期及排泄期圖像，可見腫瘤呈緩慢不均勻強(qiáng)化，腫瘤于排泄期達(dá)最大強(qiáng)化程度，各期腫瘤強(qiáng)化程度均低于正常腎實(shí)質(zhì);E:腫瘤冠狀位MRI圖像，見腫瘤位于右腎中上部;F:腫瘤MRI T1加權(quán)像，腫瘤呈稍低信號;G:腫瘤MRI T2加權(quán)像，腫瘤呈稍高信號;H: DWI序列圖像，腫瘤呈明顯高信號

圖1 典型患者的CT及MRI圖像(紅色箭頭所示之處為腫瘤)

組織學(xué)上，最初學(xué)者們認(rèn)為MTSCC起源于腎單位的遠(yuǎn)端小管，但隨后發(fā)現(xiàn)其與腎臟乳頭狀細(xì)胞癌在形態(tài)學(xué)及免疫組化特征上有諸多相似之處，其起源仍有待于進(jìn)一步闡明，但目前較為一致的意見認(rèn)為其來源于腎集合管或髓袢[10]。MTSCC通常位于腎皮質(zhì)中，可呈白色、灰色、黃色及粉紅色等；鏡下可見許多狹長的索狀排列的小管狀結(jié)構(gòu)，這些小管由立方形的腫瘤細(xì)胞構(gòu)成，細(xì)胞胞質(zhì)嗜酸性或呈透明狀，核呈大小均一的圓形或卵圓形，異型性小，間質(zhì)呈黏液樣改變，有時通過Alcian blue染色法可見到大的黏液池，也?？梢姷叫」軤罱Y(jié)構(gòu)移行為梭形細(xì)胞[11]。免疫組化檢查顯示，構(gòu)成小管的立方細(xì)胞及梭形細(xì)胞通常陽性表達(dá)PAX-2、PAX-8、低分子量細(xì)胞角蛋白(CK8、CK18、CK19及CK7)、EMA、甲基輔酶A消旋酶(AMACR)及Ecadherin(E-鈣黏素)；Vimentin及高分子量角蛋白(34E12)常呈差異性表達(dá)；腎細(xì)胞癌標(biāo)志物CD10及CD15常為陰性，偶呈陽性表達(dá)；碳酸酐酶Ⅸ、UEA-1、P63、CK20、GATA3及平滑肌肌動蛋白SMA常呈陰性表達(dá)[12]。MTSCC腫瘤細(xì)胞分子遺傳學(xué)層面，應(yīng)用比較基因組雜交(CGH)及細(xì)胞原位雜交(FISH)技術(shù)可檢出大量異常，包括1、4、6、8、9、11、13、14、15、18、22號染色體及X染色體的部分或全部缺失，以及2、3、4、5、7、9、12、15、16、17、18、19、20號染色體及Y染色體的部分或全部獲得[13-14]。值得注意的是，MTSCC因在形態(tài)學(xué)及免疫組化特征上與乳頭狀腎細(xì)胞癌有著相似之處，鑒別兩者有時較為困難；另外，少黏液基質(zhì)及梭形細(xì)胞為主的MTSCC還需與肉瘤樣變的腎細(xì)胞癌及間葉來源腫瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤及炎性肌纖維母細(xì)胞瘤)等進(jìn)行鑒別。對于不典型的MTSCC，有時需結(jié)合腫瘤的形態(tài)學(xué)、免疫組化及分子遺傳特征完成病理診斷。典型患者病理圖見圖2。

A:HE染色，×40;B:HE染色，×100

圖2 典型患者的病理資料，見黏液基質(zhì)背景下眾多的小管狀結(jié)構(gòu)，核異型性小，少見病理性核分裂象

對于MTSCC這類腫瘤的治療，目前尚無指南推薦明確的治療方式，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為MTSCC屬低級別腎臟惡性腫瘤，生長緩慢，治療仍以手術(shù)切除為主，術(shù)后積極隨訪即可，對于出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，有報道稱使用舒尼替尼治療有效[12,15]。大部分患者首診時腫瘤處于T1a～T2a期，可根據(jù)具體情況選擇不同術(shù)式。結(jié)合已有的相關(guān)文獻(xiàn)報道，總體來講MTSCC患者的預(yù)后較好，但術(shù)后仍需積極隨訪，尤其是對于病理檢查結(jié)果提示腫瘤具有高級別樣改變的患者。