黎春明 胡嘏 余虓

上尿路尿路上皮癌(upper tract urothelial carcinoma, UTUC)發(fā)病率較低，僅占所有尿路上皮細(xì)胞腫瘤和腎腫瘤的5%～10%左右,肌層浸潤性UTUC患者有近30%會出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差[1]。目前，對于UTUC的治療，常規(guī)行根治性腎輸尿管全長切除(radical nephroureterectomy， RNU)+區(qū)域淋巴結(jié)清掃(regional lymph node dissection, RLND)[1-2],因缺乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù), 該治療方法各大學(xué)會指南尚未強(qiáng)烈推薦。但多個(gè)中心的回顧性研究表明，淋巴結(jié)清掃可提高UTUC患者的生存預(yù)后[3]。本文對武漢同濟(jì)醫(yī)院施行腹腔鏡下RNU(laparoscopic RNU, LRNU)+腹膜后(盆腔)RLND的UTUC患者(LRNU+RLND組，n=18)，與同期施行單純LRNU的UTUC患者(LRNU組,n=13)進(jìn)行了對比研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

對象與方法

一、一般資料

入選標(biāo)準(zhǔn)：所有患者術(shù)前均經(jīng)泌尿系CT或MR等影像學(xué)檢查、尿脫落細(xì)胞學(xué)、熒光原位雜交(FISH)、膀胱鏡或輸尿管鏡檢及組織學(xué)檢查等確診為腎盂(輸尿管)占位，且影像學(xué)檢查提示未見腹膜后、盆腔及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(cN0M0)；術(shù)后病理確認(rèn)為尿路上皮癌。對術(shù)后病理提示其他類型腫瘤或低度惡性潛能尿路上皮乳頭狀瘤患者予以排除。

2010年1月至2013年12月武漢同濟(jì)醫(yī)院收治的UTUC患者中滿足入選標(biāo)準(zhǔn)的31例納入統(tǒng)計(jì)研究。31例患者中男19例、女12例，年齡41～74歲，平均56.1歲。其中腎盂腫瘤15例、輸尿管中上段腫瘤9例、輸尿管下段腫瘤7例。所有患者術(shù)前均知曉兩組手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及利弊，自愿簽署知情同意書。31例患者中18例施行LRNU+RLND(LRNU+RLND組)，同期13例患者單純施行LRNU(LRNU組)。

二、手術(shù)方式

1.LRNU:患者取健側(cè)70°～90° 臥位，無需抬高腰橋，臍上腹直肌外側(cè)緣皮膚切口(1.5 cm)為內(nèi)窺鏡通道，其余兩通道位于腋前線肋緣與髂前上棘連線中點(diǎn)切口(1.5 cm)及肋緣下腹直肌外緣切口(0.5 cm)。順Toltd線打開結(jié)腸旁溝，將結(jié)腸或十二指腸游離至腹中線，暴露腰大肌及腎周筋膜。游離腎蒂，先處理腎動(dòng)脈，再用Hem-o-lok夾閉輸尿管，最后處理腎靜脈，連同腎周脂肪切除腎臟?？蓪⑤斈蚬苓M(jìn)一步向盆段游離。換平臥位，下腹部斜切口，繼續(xù)游離輸尿管至膀胱壁段，行膀胱袖套狀切除，2-0可吸收線縫合膀胱，取出標(biāo)本。

2.腹膜后(盆腔)RLND：參考Kondo等[4]介紹的方法，腹腔鏡下離斷腎動(dòng)、靜脈后，靠近中線大血管繼續(xù)清除其周圍及與主動(dòng)脈或腔靜脈間的淋巴組織。腎盂、輸尿管中上段腫瘤左側(cè)常規(guī)清掃腎門、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)；右側(cè)常規(guī)清掃腎門、腔靜脈旁、腔靜脈后及腔靜脈與腹主動(dòng)脈間淋巴結(jié)。輸尿管下段腫瘤開放取腎輸尿管并行膀胱袖套狀切除同時(shí)，清掃同側(cè)髂總、髂內(nèi)外及閉孔淋巴結(jié)，是否清掃同側(cè)骶前淋巴結(jié)目前仍有爭議，故本文對下段腫瘤未進(jìn)行該區(qū)域清掃。

三、術(shù)后膀胱灌注及隨訪

兩組患者術(shù)后均常規(guī)給予羥基喜樹堿或吡柔比星膀胱灌注化療，術(shù)后1周開始，每周1次共8次，其后每月1次共10次，預(yù)防腫瘤腔內(nèi)復(fù)發(fā)。術(shù)后隨訪3～5年，第1年每3個(gè)月行膀胱鏡或尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查，以后每年1次。前2年每半年行全腹部CT檢查，以后每年1次。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移定義為大小較前次影像學(xué)增加，或影像學(xué)新發(fā)現(xiàn)直徑>1 cm的淋巴結(jié)。

四、觀察指標(biāo)

比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、并發(fā)癥、病理分級及分期等指標(biāo)。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

兩組患者手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)者。兩組患者的年齡、性別、BMI、病變部位及臨床分期比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者術(shù)后病理均提示UTUC。LRNU+ RLND組：腎盂腫瘤9例、輸尿管中上段腫瘤5例、輸尿管下段腫瘤4例；低級別12例、高級別6例； pT1期7例、pT2或以上分期11例(含pT3期1例)；平均淋巴結(jié)清掃數(shù)量(10.2±4.6)(9～24)枚，病理證實(shí)1例pT3期和2例pT2期患者區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(pN+)，淋巴結(jié)陽性率(16.7%，3/18)。LRNU組：腎盂腫瘤6例、輸尿管中上段腫瘤4例、輸尿管下段腫瘤3例；低級別8例、高級別5例； pT1期 5例、pT2或以上分期 8例(含pT3期1例)。兩組患者術(shù)后病理分級、分期比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。LRNU+RLND組平均手術(shù)時(shí)間258(185～330)min, LRNU組平均手術(shù)時(shí)間207(155～285)min(P<0.05)；LRNU+RLND組平均出血量93(35～165)ml, LRNU組平均出血量77(20～170)ml(P<0.05)。術(shù)后兩組患者僅LRNU+RLND組有1例發(fā)生淋巴漏，6 d后自動(dòng)緩解(Clavien 分級Ⅰ級)，余未見繼發(fā)出血、尿漏及臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。見表1。

表1 患者一般資料及手術(shù)相關(guān)情況[n(%)]

中位隨訪時(shí)間為34.9(12.5～49.8)個(gè)月，LRNU+RLND組 vs LRNU組，pT1期患者無論是無復(fù)發(fā)生存率還是總生存率均無明顯差異(P>0.05)；而pT2及以上分期患者3年無復(fù)發(fā)生存率(90.9% vs 50.0%)及總生存率(90.9% vs 62.5%)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此可見，腹膜后(盆腔)RLND對≥pT2期的UTUC患者，可以顯著改善其腫瘤相關(guān)預(yù)后。

討 論

輸尿管癌(腎盂癌)95%為尿路上皮腫瘤，統(tǒng)稱為UTUC, 單純的非尿路上皮細(xì)胞腫瘤極少見。LRNU+膀胱袖套狀切除術(shù)作為治療UTUC的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式已被臨床廣泛接受[1]。手術(shù)入路可選擇經(jīng)腹腔或經(jīng)后腹腔鏡途徑，取決于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)需要。同濟(jì)醫(yī)院常規(guī)選擇經(jīng)腹腔入路，雖然經(jīng)腹腔入路對腹腔臟器的刺激較明顯，但有利于同期清掃腎門及腹膜后淋巴結(jié)。膀胱袖套狀切除常規(guī)采用下腹部斜切口，切除范圍確切，且減少腫瘤細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移，同時(shí)有利于同期盆腔淋巴結(jié)清掃。本研究31例患者手術(shù)均順利，除LRNU+RLND組有1例患者出現(xiàn)淋巴漏外，余未見臟器損傷、術(shù)后繼發(fā)出血及尿漏等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

文獻(xiàn)報(bào)道近30%的肌層浸潤性UTUC患者存在區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，本研究淋巴結(jié)陽性率為16.7%，通常這部分患者腫瘤預(yù)后較差。而相同上皮來源的膀胱腫瘤，盆腔淋巴結(jié)清掃作為根治性膀胱全切術(shù)中必不可少的環(huán)節(jié)[1-2]，不僅有利于明確病理分期，更延長了患者腫瘤特異性生存和總生存時(shí)間[5]。然而，對于UTUC患者LRNU同期是否行RLND，目前尚缺乏高質(zhì)量的前瞻性、隨機(jī)對照試驗(yàn)的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，故國內(nèi)外泌尿外科學(xué)界對是否要清掃和清掃的范圍仍存在較大爭議[1,6]。

本文參照既往文獻(xiàn)報(bào)道的RLND范圍，結(jié)合同濟(jì)醫(yī)院31例UTUC患者的臨床資料分析，比較了RLND組與非RLND組的手術(shù)情況及腫瘤學(xué)預(yù)后等指標(biāo)。結(jié)果顯示RLND盡管延長手術(shù)時(shí)間，且增加出血風(fēng)險(xiǎn)，但總體手術(shù)安全、并發(fā)癥少，且可以明顯改善病理分期pT2及以上分期UTUC患者的腫瘤學(xué)預(yù)后，延長無復(fù)發(fā)生存及總生存時(shí)間。術(shù)后病理證實(shí)有3例患者發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， RLND組提供了正確的病理分期及其后續(xù)治療的依據(jù)。關(guān)于同期行RLND的研究國內(nèi)少有報(bào)道，本研究結(jié)果與已報(bào)道的國外多個(gè)中心的研究結(jié)果相符合[7]。Kondo等[8]對154例UTUC患者進(jìn)行了回顧分析，評估淋巴結(jié)清掃在患者腫瘤預(yù)后中的作用，結(jié)果表明對pT2或以上分期的輸尿管中上段腫瘤患者，完全RLND組較不完全或不清掃淋巴結(jié)組，其無復(fù)發(fā)生存率及腫瘤特異性生存率較高，有意思的是，對輸尿管下段腫瘤患者，3組的無復(fù)發(fā)生存率及腫瘤特異性生存率比較則無顯著差異。Seisen等[9]和Youssef等[10]的研究也表明，腹膜后淋巴結(jié)清掃有益于浸潤性或局部進(jìn)展性UTUC的病理分期和臨床預(yù)后。此外，Ito等[11]回顧性分析了70例UTUC患者，發(fā)現(xiàn)尿脫落細(xì)胞學(xué)陽性，臨床分期T3或以上，腫瘤大小3 cm或更大,或eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)等術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)因素有助于預(yù)測N0M0的輸尿管癌患者施行LRNU術(shù)后尿路上皮以外的復(fù)發(fā)。上述因素有助于決定術(shù)中是否有必要行淋巴結(jié)清掃。但仍有部分學(xué)者認(rèn)為即使是擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃術(shù)，也對UTUC患者預(yù)后無影響[12]。反而增加主動(dòng)脈和(或)腔靜脈、腹腔臟器損傷、長期性腸梗阻及淋巴漏等并發(fā)癥的發(fā)生。

另一爭議的焦點(diǎn)在于淋巴結(jié)清掃的范圍，相對于數(shù)量，淋巴結(jié)清掃的區(qū)域?qū)τ赨TUC患者預(yù)后的影響可能更大, 而解剖學(xué)上對根治性手術(shù)時(shí)的淋巴結(jié)清掃區(qū)域尚未有準(zhǔn)確的定義[1-2]。常規(guī)根據(jù)淋巴回流路徑實(shí)施相應(yīng)的區(qū)域清掃，同濟(jì)醫(yī)院遵循的清掃范圍最早由Kondo等[4]提出，目前也得到國內(nèi)外同行的認(rèn)可。而新近Matin等[13]通過回顧多個(gè)中心73例UTUC患者的淋巴轉(zhuǎn)移途徑，提出腎盂、輸尿管上段腫瘤存在右側(cè)淋巴結(jié)向左側(cè)遷移可能，故左側(cè)還需清掃腹主動(dòng)脈與腔靜脈間淋巴結(jié)。而輸尿管中段腫瘤另需左側(cè)清掃同側(cè)髂總和髂內(nèi)淋巴結(jié)，右側(cè)清掃同側(cè)髂總淋巴結(jié)。輸尿管下段腫瘤不僅清掃同側(cè)骶前淋巴結(jié)，還根據(jù)盆腔淋巴結(jié)回流路徑，左側(cè)清掃腹主動(dòng)脈旁，右側(cè)清掃腔靜脈旁淋巴結(jié)。淋巴結(jié)清掃范圍越大勢必越增加手術(shù)并發(fā)癥的出現(xiàn)機(jī)率，本研究未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，與手術(shù)器械的發(fā)展和手術(shù)技巧的掌握密切相關(guān)，但必須正視樣本量偏小等事實(shí)。

綜上所述，UTUC患者行LRNU同期行RLND雖有爭議，但本研究表明pT2及以上分期患者可以從中獲益。但因樣本量較小，隨訪時(shí)間不夠長，且與國外大多相關(guān)研究類似均為回顧性研究，故本研究所提供的臨床證據(jù)有限。亟待更多大樣本、高質(zhì)量、前瞻性的隨機(jī)對照研究提供循證依據(jù)，以評估RLND在UTUC患者治療中的地位。