王 亮 張 璇 李 震 桑 慶 張能維

(北京大學(xué)第九臨床醫(yī)學(xué)院糖尿病外科治療中心，北京 100038)

腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)能夠有效治療單純性肥胖以及肥胖合并2型糖尿病(type-2 diabetes mellitus，T2DM)[1～6]。通常采用4～6孔操作，最經(jīng)典的為五孔法[7～10]。2017年5月～2018年3月，我們減掉了左側(cè)鎖骨中線上平臍處、左側(cè)肋緣下2個(gè)trocar，右側(cè)鎖骨中線上平臍上方約2 cm處12 mm trocar垂直上移至右側(cè)肋緣下作為主操作孔，同時(shí)保留劍突下方2 cm處5 mm的輔助操作孔，觀察孔位于臍或臍上，以此方法實(shí)施三孔法LSG 18例，術(shù)中采用克氏針擋肝技術(shù)，均獲成功，總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組18例，男7例，女11例。年齡15～54歲，(28.3±16.6)歲。BMI 29.10～49.93，38.46±11.56。腹圍93～154 cm，(122.4±32.6)cm。劍突至臍的距離(以下簡(jiǎn)稱劍臍距)15～32 cm，(20.3±9.5)cm。合并高血壓Ⅰ級(jí)2例(診斷參考中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì)2010年中國(guó)高血壓防治指南)[11]，均未服用降血壓藥，術(shù)前連續(xù)3日每日晨血壓140～155/80～98 mm Hg。合并T2DM 7例(診斷參考美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)2018年診斷標(biāo)準(zhǔn))[12]，其中3例服二甲雙胍或阿卡波糖，空腹血糖(FBG)<7.0 mmol/L，其余4例未用降糖藥物，F(xiàn)BG 7.0～10.8 mmol/L。血脂邊緣升高3例，升高9例(診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中國(guó)成人血脂異常防治指南修訂聯(lián)合委員會(huì)2016年發(fā)布的中國(guó)成人血脂異常防治指南[13])，均未服用降脂藥物。腹部B超診斷脂肪肝17例，輕、中、重度[14,15]分別為5例、6例、6例，另1例正常。13例做睡眠呼吸監(jiān)測(cè)，均診斷阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)[16,17]，輕、中、重度分別為6例、4例、3例。17例做雙光能X線骨密度檢查，診斷骨質(zhì)疏松1例，16例正常。

除符合中國(guó)肥胖和2型糖尿病外科治療指南(2014)[18]中LSG的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)外，尚需同時(shí)滿足下列條件：①年齡≤50歲，BMI≤40；②劍臍距≤30 cm；③腹圍≤140 cm；④心功能NYHA Ⅰ級(jí)，肺功能檢查未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重肺部疾病，身體一般狀況好，各系統(tǒng)均無(wú)嚴(yán)重疾病。年齡50～55歲，BMI 40～50，劍臍距30～35 cm，腹圍140～155 cm者，結(jié)合患者及家屬意愿并充分考慮患者自身實(shí)際情況，再?zèng)Q定手術(shù)方式。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)者需為高年資、對(duì)LSG手術(shù)有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，麻醉醫(yī)師需經(jīng)驗(yàn)豐富，且醫(yī)院搶救設(shè)備齊全。均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)施行三孔LSG，全身麻醉，取頭高左高仰臥位，雙下肢分開，呈“A”字形。術(shù)者站于患者右側(cè)，扶鏡手站于患者雙下肢中間。

觀察孔位于臍或臍上(劍臍距超過30 cm者在臍正上方10 cm處)，氣腹壓力12～16 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入12 mm trocar；主操作孔位于右鎖骨中線與肋緣交界處，置入12 mm trocar；輔助操作孔位于劍突下2 cm，置入5 mm trocar(圖1)。以超聲刀于胃大彎血管弓內(nèi)切開胃結(jié)腸韌帶向兩側(cè)游離胃大彎，賁門側(cè)至完全打開His角，幽門側(cè)分離至距幽門上方4 cm處。采用“克氏針擋肝技術(shù)”(圖2、3)：于劍突尖部下方用克氏針(長(zhǎng)26 cm，直徑1.5 mm)以與腹壁呈75°角偏向患者腹側(cè)方向穿刺入腹腔，克氏針尖端在腹腔鏡監(jiān)視下經(jīng)肝左外葉臟面插入右側(cè)膈肌腳，插入深度5～10 mm。注意插入的全程必須在腹腔鏡監(jiān)視下，以免穿刺入肝或胸腔，造成肝出血或氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥?？耸厢槗醺魏?，肝左外葉抬起，充分顯露胃底及賁門。在胃鏡的引導(dǎo)下，從距幽門近端4 cm的大彎側(cè)開始，自主操作孔置入泰科60直線切割閉合器，以2枚紫釘緊貼32Fr胃支撐管切割胃竇，逐步向左上以藍(lán)釘切除胃大彎側(cè)胃組織，并切除全部胃底，保留His角旁1 cm胃組織，使剩余胃呈“香蕉狀”，殘余胃腔容積約100 ml，以3-0可吸收倒刺線自切割線胃底部分開始做漿肌層連續(xù)縫合至幽門近端切割起始位置。充分止血，先在腹腔鏡監(jiān)視下取出克氏針，再將切除的胃腔從主操作孔取出。

術(shù)后不常規(guī)留置胃管、引流管。常規(guī)預(yù)防性抑酸、止吐治療，術(shù)后第1天鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，協(xié)助拍背咳痰，術(shù)后第1～5天水溶性造影劑行上消化道造影檢查，如無(wú)異常即可出院。術(shù)后1～2個(gè)月隨訪，包括體重、腹圍、血壓等一般檢查，血、尿、便常規(guī)，肝、腎功能，血鉀、鈉、氯，甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇等血脂相關(guān)指標(biāo)，糖化白蛋白(GA-L)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、FBG、空腹胰島素(FINS)、空腹C肽等血糖相關(guān)指標(biāo)，鈣、鐵、鎂、維生素B12(VitB12)、葉酸等營(yíng)養(yǎng)元素相關(guān)指標(biāo)。復(fù)查腹部B超、睡眠呼吸監(jiān)測(cè)、雙光能X線骨密度檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

18例均成功施行三孔法LSG，無(wú)增加戳孔或中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)中克氏針均未刺破肝臟或膈肌。1例因合并反復(fù)發(fā)作的慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石，三孔法LSG后同時(shí)行膽囊切除術(shù)，未增加戳孔。18例手術(shù)時(shí)間60～120 min，(82.8±47.0)min；術(shù)中出血量5～120 ml；術(shù)后排氣時(shí)間1～2 d；術(shù)后1～2 d下床活動(dòng)；術(shù)后1～5 d進(jìn)流質(zhì)飲食；術(shù)后住院時(shí)間2～7 d，(4.0±2.6)d；住院費(fèi)用4.74萬(wàn)～8.06萬(wàn)元，(6.28±1.87)萬(wàn)元。

14例術(shù)后1～2個(gè)月獲得隨訪，無(wú)戳孔疝、內(nèi)疝、吻合口潰瘍、嚴(yán)重胃食管反流病。14例術(shù)前術(shù)后BMI、VitB12、葉酸、白蛋白、血紅蛋白、血清鎂、血清鈣、血清鐵、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、膽固醇見表1。5例術(shù)前診斷為2型糖尿病者手術(shù)前后FBG、FINS、胰島素抵抗指數(shù)(Homa-IR)、胰島功能指數(shù)(Homa-β)[19]、GA-L、HbA1c的變化見表2，臨床完全緩解3例，臨床部分緩解2例(以術(shù)后停用所有降糖治療，F(xiàn)BG<7.0 mmol/L和HbA1c<6.5%者，判定為2型糖尿病臨床完全緩解；術(shù)后FBG下降>1.4 mmol/L或者HbA1c下降>1%且僅需少量胰島素或口服藥物即可控制血糖者，判定為臨床部分緩解[20])。

*不符合正態(tài)分布，用上、下四分位數(shù)表示

我院正常參考值范圍：BMI 18.5～24.9；VitB12 180～914 pg/ml；葉酸3.1～19.9 ng/ml；白蛋白40～55 g/L；血紅蛋白115～150 g/L；血清鎂0.66～1.2 mmol/L；血清鈣2.1～2.75 mmol/L；血清鐵9～30 μmol/L；總膽固醇3.1～5.7 mmol/L；甘油三酯0.56～1.7 mmol/L；高密度脂蛋白膽固醇0.91～2.28 mmol/L；低密度脂蛋白膽固醇1.9～3.6 mmol/L Homa-IR(胰島素抵抗指數(shù))=空腹血糖×空腹胰島素/22.5；Homa-β(胰島功能指數(shù))=20×空腹胰島素/(空腹血糖-3.5)我院正常參考值范圍：FBG(空腹血糖)3.9～6.1 mmol/L；FINS(空腹胰島素)5.3～22.7 μIU/ml；Homa-IR<2.69；Homa-β≥50；GA-L(糖化白蛋白)11%～16%；HbA1c(糖化血紅蛋白)4.8%～6.0%14例隨訪者中，術(shù)前診斷高血壓Ⅰ級(jí)的2例術(shù)后血壓均正常。4例術(shù)前重度脂肪肝者術(shù)后2例為中度，2例仍為重度；3例術(shù)前中度脂肪肝者術(shù)后2例輕度，1例仍為中度；3例術(shù)前輕度脂肪肝者術(shù)后2例正常，1例仍為輕度。3例術(shù)前重度OSAHS者術(shù)后均轉(zhuǎn)為中度；4例術(shù)前中度OSAHS者術(shù)后2例轉(zhuǎn)為輕度，2例仍為中度；6例術(shù)前輕度OSAHS者術(shù)后4例正常，2例仍為輕度。14例術(shù)后骨密度檢查均未發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松，包括1例術(shù)前診斷骨質(zhì)疏松者。

表2 5例合并2型糖尿病者術(shù)前術(shù)后糖尿病相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

3 討論

與五孔法LSG相比，三孔法LSG減少了左側(cè)腹一個(gè)12 mm的主操作孔和一個(gè)5 mm的輔助操作孔。五孔法LSG時(shí)，術(shù)者可從左側(cè)主操作孔進(jìn)超聲刀充分游離胃大彎側(cè)及胃后壁后方胃胰韌帶，此時(shí)第一助手可從左側(cè)輔助操作孔進(jìn)胃腸抓鉗牽拉胃壁或大網(wǎng)膜配合術(shù)者的游離操作。當(dāng)術(shù)者進(jìn)行胃底賁門處的游離時(shí)，胃網(wǎng)膜血管至胃底附近斜行向下，走行于胃底與脾之間，形成胃脾韌帶。此處脾與胃壁之間距離很近，稍有不慎可能損傷胃短血管或脾。由于此處顯露困難，一旦出血，處理十分棘手。要做好此處的游離，首先是助手配合，獲得滿意的顯露[10]。此時(shí)第一助手從輔助操作孔進(jìn)器械抬起肥大的肝左外葉進(jìn)而充分暴露胃底賁門處就顯得十分重要。

減少上述兩孔后，胃大彎側(cè)遠(yuǎn)端的游離尚可通過右側(cè)肋緣下主操作孔進(jìn)超聲刀，配合以輔助操作孔進(jìn)胃腸抓鉗向右上方牽拉胃壁上移大網(wǎng)膜而充分游離，但當(dāng)游離至胃底賁門處時(shí)，由于肝左外葉的遮擋，胃底賁門處將幾乎無(wú)法暴露，同時(shí)超聲刀也無(wú)法越過肝左外葉而到達(dá)該區(qū)域，劍突下方的輔助操作孔此時(shí)需進(jìn)抓鉗配合超聲刀進(jìn)行游離操作，無(wú)法用來(lái)抬起肥厚的肝左外葉。因此，孟化[21]和朱江帆[10]等都指出胃底部游離是LSG手術(shù)最困難的步驟，而胃底的暴露就更是重中之重。

為了更好地暴露胃底，減少肝左外葉對(duì)手術(shù)視野的影響，文獻(xiàn)報(bào)道了不同的方法、技巧。Rickey等[22]報(bào)道，胃大彎游離進(jìn)行到胃底體交界處時(shí)，使用2-0荷包縫合線于胃大彎側(cè)行“8”字縫合，縫線自右上腹穿出體外將胃大彎向右下方牽拉即可拉緊脾胃韌帶，獲得更佳的暴露效果，多數(shù)患者進(jìn)行1次縫合即可順利完成手術(shù)，必要時(shí)可2次縫合。但這顯然會(huì)增加手術(shù)難度，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，同時(shí)增加手術(shù)副損傷。Huang等[23]報(bào)道，當(dāng)肝左外葉過大對(duì)胃底遮擋嚴(yán)重時(shí)，可于肝左外葉外緣處行“U”形縫合，縫線自左上腹穿出將肝左外葉向上方牽拉協(xié)助暴露。但額外縫合懸吊肝左外葉，會(huì)使術(shù)中出血增多(達(dá)200 ml)。此外，肝左外葉縫合會(huì)增加膽漏的風(fēng)險(xiǎn)，行肝止血?jiǎng)t會(huì)進(jìn)一步延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。Morales-Conde等[24]采用磁鐵吸引技術(shù)牽拉肝左外葉完成單孔腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)，但穩(wěn)定性較差。孟化等[21]報(bào)道14例經(jīng)臍單孔LSG，利用紗布協(xié)助胃底及His角暴露，將一塊紗布置于胃底與側(cè)腹壁間擋開胃底處網(wǎng)膜，另一塊紗布?jí)|于肝左外葉、右側(cè)膈肌腳間托起肝臟，認(rèn)為這樣比較有利于His角的顯露。Consalvo等[7]也利用類似的方法來(lái)進(jìn)行三孔法LSG，但該方法取得的效果較大程度上依賴于紗布的摩擦力，可靠性不佳。

為了在三孔法LSG術(shù)中擋開肝左外葉，更好地暴露胃底和His角，我們采用“克氏針擋肝技術(shù)”，如1根克氏針不能很好地暴露視野，也可以用2根克氏針，從不同位置分別插入左或右側(cè)膈肌腳，結(jié)合術(shù)中具體情況進(jìn)一步協(xié)助暴露手術(shù)視野。但應(yīng)注意的是，要嚴(yán)格控制好克氏針插入右側(cè)膈肌腳的深度，因其深部為腹腔大血管，避免扎破導(dǎo)致大出血。

為了防止克氏針在插入膈肌腳的過程中損傷肝或膈肌，出現(xiàn)肝出血或氣胸，后期我們先用克氏針尖穿透腹壁，但不進(jìn)入腹腔，用克氏針的另一鈍頭順著針道進(jìn)入腹腔，插入膈肌腳，即使克氏針鈍頭觸碰到肝或膈肌，只要不用較大力量，不會(huì)出現(xiàn)肝出血或氣胸。另外，克氏針直徑僅為1.5 mm，即使刺破肝臟，所造成的出血也很少，用超聲刀完全可以徹底止血，如刺破膈肌，膈肌會(huì)自動(dòng)收縮，傷口閉合，不會(huì)造成嚴(yán)重氣胸。

總體而言，三孔法LSG雖然有更好的美容效果，但與常規(guī)手術(shù)相比顯然更加困難，一旦手術(shù)過程中出現(xiàn)任何問題，都絕非減少一個(gè)5 mm小孔所能彌補(bǔ)，因此，我們對(duì)行三孔法LSG持保守態(tài)度，僅推薦對(duì)完全符合各項(xiàng)適應(yīng)證者行三孔法LSG。我們的經(jīng)驗(yàn)：①年齡>50歲者慎重選擇三孔法LSG。因?yàn)槠渫逝植∈份^長(zhǎng)，身體各系統(tǒng)受高脂血癥、高血糖、高尿酸血癥等代謝疾病損害時(shí)間較長(zhǎng)，再加上年齡增大，全身各系統(tǒng)機(jī)能必然有不同程度的下降，尤其是心腦血管意外的發(fā)生率較年輕患者增高，耐受較長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的能力下降。因此我們認(rèn)為對(duì)年齡>50歲者應(yīng)強(qiáng)調(diào)精準(zhǔn)、快速、高效地完成手術(shù)。②BMI過高也不適于三孔法LSG。因?yàn)锽MI過高者，往往腹壁脂肪更厚，胃體積及長(zhǎng)度更大，胃底賁門位置更深，操作難度更大，同時(shí)心肺功能往往更差，耐受應(yīng)激的能力差，需要盡快結(jié)束手術(shù)。本組BMI最高為49.93，手術(shù)時(shí)間(120 min)和術(shù)中出血(100 ml)均為18例中最長(zhǎng)、最多者。因此我們認(rèn)為BMI>50不適用三孔法LSG。本組BMI≤40者10例，手術(shù)時(shí)間60～90 min，術(shù)中出血10～20 ml，因此我們認(rèn)為BMI≤40更適合三孔法LSG。劉洋等[25]報(bào)道三孔法LSG中BMI最大為53.5，但難度較大，手術(shù)時(shí)間達(dá)205 min。這也進(jìn)一步驗(yàn)證了BMI>50時(shí)三孔所帶來(lái)的好處很有可能不足以抵消其帶來(lái)的潛在風(fēng)險(xiǎn)。③劍臍距>35 cm者也不適于行三孔法LSG。因?yàn)楦骨荤R器械長(zhǎng)度有限，尤其是鏡頭的長(zhǎng)度限制了三孔法LSG的應(yīng)用。另外，主操作孔位于右鎖骨中線與肋緣交界處下方2 cm，如劍臍距過大，鏡頭難以伸至胃底及賁門處，同時(shí)主操作孔的器械經(jīng)過肝臟臟面，越過人體中心線向上可能很難觸及胃底賁門處。本組劍臍距最大32 cm，觀察孔必須在臍正上方10 cm處，方可勉強(qiáng)克服器械過短帶來(lái)的缺點(diǎn)，該手術(shù)時(shí)間100 min，出血60 ml，在胃底賁門處行胃底切割及管狀胃漿肌層連續(xù)縫合時(shí)明顯困難，需將器械及鏡頭用力頂住腹壁，縮短至胃底賁門處的距離，方可勉強(qiáng)完成操作。但是，當(dāng)觀察孔不在臍部時(shí)，從美容角度來(lái)看與傳統(tǒng)四孔法手術(shù)一樣腹部留有3個(gè)瘢痕(臍部的手術(shù)瘢痕可被臍孔遮擋)，失去三孔法的重要意義的同時(shí)手術(shù)還很困難。因此，我們僅推薦對(duì)劍臍距<30 cm者行三孔法LSG。④腹圍過大者，尤其腹圍>155 cm時(shí)不適于三孔法LSG。因?yàn)楦箛^大時(shí)，從主操作孔進(jìn)器械切割縫合時(shí)拐彎極不方便，會(huì)被肝左外葉擋住，或者器械不夠長(zhǎng)。本組腹圍最大為154 cm(即BMI最高者)，其手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)，出血量最多。其余17例腹圍均<140 cm，平均手術(shù)時(shí)間僅為80.6 min，平均出血為20 ml，可見腹圍不超過140 cm時(shí)，三孔法LSG手術(shù)難度較易克服。因此，我們僅推薦對(duì)腹圍<140 cm者施行三孔法LSG。加長(zhǎng)器械和尖端可彎曲四方向腹腔鏡的應(yīng)用改善了手術(shù)視野并增加操作空間，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，三孔法LSG的適應(yīng)證會(huì)逐漸擴(kuò)大。

綜上，三孔法LSG安全、可行，兼顧了美容效果。但本組BMI偏低，最高僅為49.93，因此對(duì)于超級(jí)肥胖癥行三孔法LSG的臨床經(jīng)驗(yàn)尚不足。本研究為回顧性研究，樣本量小，僅隨訪1次，三孔法LSG的長(zhǎng)期療效需開展大樣本、長(zhǎng)期隨訪的前瞻性研究進(jìn)行驗(yàn)證。