王湘 王德明 張曉強 孫凌云

作者單位：638000 四川省廣安市人民醫(yī)院

據(jù)估計我國創(chuàng)傷性腦損傷（TBI） 的老年患者約占所有腦外傷患者的8%。腦外傷，尤其對老年患者外傷性顱內(nèi)血腫（TIH）的處理，給臨床醫(yī)生帶來了巨大挑戰(zhàn)，對患者的生活質(zhì)量造成較大影響。老年TBI患者死亡率為24%～78%。與年輕TBI患者相比，老年TBI患者死亡率更高，功能恢復(fù)及生活自理能力更差。其中低GCS評分，先前存在的全身性疾病，全身性并發(fā)癥，基底池，中線移位和重癥監(jiān)護的條件被認(rèn)為與老年患者預(yù)后較差有關(guān)[1，2]。

然而，TBI的治療策略是否與預(yù)后相關(guān)目前并不清楚。鑒于老年TBI患者預(yù)后較差和死亡率較高，很多研究建議保守治療。但是也有研究報道老年重型顱腦外傷患者預(yù)后差可能與采取較少的侵入性治療相關(guān)[3]。對顱腦損傷的老年患者采用手術(shù)治療或者保守治療仍存在爭議。本研究評估老年患者重型顱腦損傷的手術(shù)治療預(yù)后并分析其原因。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010～2017年治療的126例老年重型顱腦外傷患者，男75例，女51例，分為兩組，手術(shù)組71例，保守治療組55例，男女比例1.47:1，年齡65～85歲，多發(fā)傷和生命體征不穩(wěn)定的患者除外。126例患者中71例進行了手術(shù)治療（包括同時行兩種手術(shù)者），38例行血腫清除術(shù)，44例行骨瓣減壓術(shù)；55例因家屬不同意手術(shù)治療而行藥物治療。兩組患者性別、年齡、損傷機制及GCS評分和瞳孔反應(yīng)等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 兩組患者的臨床特征比較（例）

1.2 方法 對患者進行頭顱CT掃描，如果患者病情惡化或者顱內(nèi)壓增高則再次行CT掃描。CT可顯示血腫的位置、中線偏移程度和基底池的狀態(tài)（腦干受壓）。根據(jù)Petersen公式可測得血腫體積：A×B×C×0.5，A和B代表血腫最大一個層面的長和寬，C表示血腫所占層面的厚度。

治療方法的選擇（外科手術(shù)或藥物保守治療）基于患者的病情和患者家屬的意愿。如果患者家屬不同意手術(shù)，即使手術(shù)是必要的，也不行手術(shù)，僅行藥物治療。外科手術(shù)采用血腫清除術(shù)、顱內(nèi)減壓術(shù)、清除壞死腦組織和去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后患者被送往神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室。當(dāng)患者意識恢復(fù)或者情況穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入普通病房。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 顯著：患者臨床癥狀全部消失且無并發(fā)癥發(fā)生；有效：患者臨床癥狀部分消失且無并發(fā)癥發(fā)生；無效：患者臨床癥狀未消失甚至出現(xiàn)加重且伴有并發(fā)癥發(fā)生。對兩組老年患者治療后致殘率及致死率進行觀察及記錄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 保守組治療有效10例（18.2%），手術(shù)組治療有效41例（57.7%），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者致殘率及致死率比較 保守組死亡37例（67.3%），致殘18例（32.7%）；手術(shù)組死亡25例（35.2%），致殘46例（64.8%），兩組死亡率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥和死亡原因 在手術(shù)治療組，25例患者死于術(shù)后2.3d（1～7d）。其中1例死于腦梗死，2例死于術(shù)后出血，11例死于不可控制的腦組織腫脹，11例死于其他原因。

3 討論

顱腦外傷是外科急癥，多數(shù)患者采用手術(shù)治療，如果治療不及時，致殘率及死亡率極高。老年顱腦外傷患者具備高齡發(fā)病、身體狀況差、致殘率及死亡率高等特點。目前對這些患者進行保守治療偏多。但是越來越多的證據(jù)表明，這類患者可能會受益于手術(shù)治療[3，4]。Taussky等[5]報道在37例＞65歲的接受開顱手術(shù)的急性硬膜下血腫患者中，40%的患者出現(xiàn)有效的臨床療效。本研究也證明了手術(shù)治療可能明顯地提高臨床療效和降低死亡率。

有研究報道老年重型顱腦外傷患者的預(yù)后與GCS評分相關(guān)。與GCS評分在6～8分的患者相比，GCS＜6分的患者出現(xiàn)無效的臨床療效機率會增加18倍，而死亡會增加10.7倍[6]。因此在老年重型顱腦外傷患者治療方案的選擇上，GCS評分可能會成為一個重要的因素之一。Shimoda等[6]證明GCS評分在6～15分的老年患者可能受益于手術(shù)治療。而Patel等[7]認(rèn)為GCS評分在6～8分的患者也適合于手術(shù)治療。然而GCS評分在3～5分的患者是否能得益于手術(shù)治療仍存在爭議。De Bonis等[8]研究發(fā)現(xiàn)22例GCS評分在3～5分的患者沒有出現(xiàn)有利的臨床療效，因此得出GCS評分在3～5分的老年患者不可能受益于手術(shù)治療。但是Brazinova等[2]研究表明＞65歲的、GCS評分在3～4分的老年患者中的11%的患者在傷后12月出現(xiàn)有利的臨床療效。目前GCS評分大于5分的患者可能受益于手術(shù)治療這一觀念被廣泛認(rèn)可。但是GCS評分在3～5分的老年患者是否適合手術(shù)治療需要進一步研究。

研究表明，并發(fā)癥這一大多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)生關(guān)心的主要問題，是不良預(yù)后的先兆。本研究中發(fā)現(xiàn)死亡的主要原因是無法控制的腦腫脹，而不是手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。Tokutomi等[9]證實，僅8.3%死于系統(tǒng)性并發(fā)癥。Huang等[10]也證明大多數(shù)患者的死亡是由于不可控制的腦腫脹。這些表明并發(fā)癥可能不是導(dǎo)致不利結(jié)果的主要因素，可能涉及到其他因素，如破壞性進展的繼發(fā)性腦損傷。

本研究有一些局限性：本研究是回顧性研究，所有的手術(shù)并不是同一個外科醫(yī)生所執(zhí)行，這可能會影響患者的結(jié)果；樣本量較小，需要進行大樣本的進一步研究。

本研究表明，老年重型顱腦外傷患者的預(yù)后較差。在老年重型顱腦外傷患者中手術(shù)治療可能降低死亡率和改善結(jié)果。此外，并發(fā)癥不是不利結(jié)果的主要原因。因此，在這些患者中，盲目地拒絕手術(shù)治療可能不是一個明智的選擇，治療應(yīng)該在個體化的基礎(chǔ)上做出決定。