孫麗孟

作者單位：300211 天津，天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院

急性ST段抬高型心肌梗死是由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂，導致急性冠脈內(nèi)血栓形成，引起急性心肌缺血壞死，是一種急診科常見的危及患者生命安全的急病。該病發(fā)病急、變化快、病情兇險、病死率高[1，2]。中國STEMI治療指南建議在STEMI發(fā)作12h內(nèi)盡量縮短院內(nèi)延遲時間，盡快盡早實施急診PCI開通罪犯血管，挽救患者壞死心肌[3]。對STEM患者實施有效、科學、規(guī)范、合理的護理措施并縮短急診各個環(huán)節(jié)的就醫(yī)時間，對患者及時接受PCI治療、提高治療效果、改善預后具有重要意義[4]。我院急診科自2017年7月開始對擬行急診PCI治療的STEMI患者實施急診全程優(yōu)化護理，完善急診PCI治療護理流程，極大縮短了急診救治時間和就診至球囊擴張時間，為STEMI患者贏取了寶貴的開通罪犯血管時間，取得了較滿意的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2017年1～6月急診科收治的行急診PCI治療的STEMI患者60例作為對照組，實施急診常規(guī)護理；2017年7～12月收治的行急診PCI治療的STEMI患者60例作為干預組，實施急診全程優(yōu)化護理。入選標準[5]：①有典型的胸痛，伴或不伴向左肩、后背、下頜部放射，胸痛持續(xù)10min以上，呈壓榨感或瀕死感，舌下含硝酸甘油不能完全緩解；②心電圖檢查顯示≥2個相鄰導聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高或左束支傳導阻滯，或病理性Q波；③血化驗檢查顯示心肌壞死標記物肌酸激酶、肌酸激酶同工酶和肌鈣蛋白異常升高；④發(fā)病至就診時間不超過12h且具備急診PCI治療指征。排除標準：合并有精神異常、不能正常溝通和交流的患者，不穩(wěn)定心絞痛、陳舊性心肌梗死的患者，合并有嚴重肝腎功能不全、心源性休克不能行急診PCI的患者，拒絕行急診PCI治療的患者。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[n（%）]

1.2 方法 對照組實施急診常規(guī)護理，患者進入急診科后常規(guī)掛號，護士接診并進行病情評估，急診科醫(yī)生接診進行心電圖檢查，確定為急性心肌梗死，護士遵醫(yī)囑常規(guī)心電監(jiān)護、靜脈抽血化驗、建立靜脈通路，相關心內(nèi)科醫(yī)生進行會診，確定手術時間及方案，護士做術前準備，準備完畢后協(xié)助導管室護士將患者送入導管室。干預組實施急診全程優(yōu)化護理：①優(yōu)化接診流程。接診護士先對120就診或自行就診的患者進行病情評估，在3min內(nèi)完成觀察患者意識狀態(tài)，詢問患者胸痛部位、性質(zhì)、誘因、發(fā)病時間、既往心臟病史，快速鑒別患者病情，一旦發(fā)現(xiàn)患者有典型的心肌梗死臨床表現(xiàn)，立即行心電圖檢查，并立刻通知接診醫(yī)生，安排床位，并對患者開放綠色通道，先進行急診救護再辦理掛號繳費等入院手續(xù)。②優(yōu)化救護流程。接診醫(yī)生查看心電圖確定是否為STEMI，如發(fā)現(xiàn)心電圖異常或急性心肌梗死高度可疑，護士協(xié)助醫(yī)生對患者的胸痛部位、性質(zhì)、誘因、發(fā)病時間等病史再次評估，并立即心電監(jiān)護，由接診護士指定一名責任護士在3min內(nèi)完成吸氧，準備相關搶救設備；15min內(nèi)完成靜脈通路建立和靜脈抽血，完成心肌酶、血常規(guī)、腎功能、凝血功能等化驗檢查；在30min內(nèi)遵醫(yī)囑給予患者負荷劑量阿司匹林300mg和替格瑞洛180mg口服；在45min內(nèi)遵醫(yī)囑完成急診PCI術前準備，包括備皮、碘過敏實驗等。接診護士需密切觀察患者病情和生命體征變化，隨時做好搶救工作，實時填寫護理記錄。PCI術前準備時，接診醫(yī)生聯(lián)系心內(nèi)科介入醫(yī)生和導管室，與患者家屬交流溝通并告知病情，介紹治療方案。③優(yōu)化交接流程。患者病情診斷明確需要實施急診PCI治療，與患者家屬充分溝通，簽訂手術及轉(zhuǎn)運知情同意書后轉(zhuǎn)運，填好轉(zhuǎn)運交接單，整理好患者病歷和化驗檢查資料，護理人員在醫(yī)生陪同下對患者進行轉(zhuǎn)運，轉(zhuǎn)運過程中患者持續(xù)予以吸氧、除顫監(jiān)護儀心電監(jiān)護，攜帶相應搶救藥物和設備，密切關注患者病情變化，如轉(zhuǎn)運過程中患者出現(xiàn)不適，及時告知醫(yī)生，并根據(jù)陪同醫(yī)生的醫(yī)囑予以腎上腺素、利多卡因、阿托品、多巴胺等藥物進行治療。④優(yōu)化心理護理。由于STEMI發(fā)病突然，臨床癥狀較重，患者常伴有恐懼、害怕、煩躁等不良情緒，整個救治過程護理人員與患者積極交流并予以安慰，告知患者STEMI是可治的，經(jīng)過治療預后常較好，增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心，緩解患者緊張、焦慮、恐懼等不良情緒。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者的急救時間、住院期間治療效果和護理滿意度。急救時間包括病情評估時間、心電圖完成時間、靜脈抽血時間、用藥時間、就診至球囊擴張（DTB）時間。住院期間治療效果包括住院天數(shù)、住院費用和心臟主要不良事件（包括死亡，可記錄的惡性心律失常如室速、室顫、心臟驟停、心源性休克、急性左心衰）。護理滿意度是指在救治結束后，對患者或家屬進行護理滿意度問卷調(diào)查，滿意度問卷調(diào)查表由我院設計。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，對不符合χ2檢驗者采用Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者急救時間、住院天數(shù)和住院費用比較干預組患者急救時間、住院天數(shù)和住院費用明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.2 兩組患者住院期間心臟主要不良事件發(fā)生率比較 干預組住院期間心臟主要不良事件發(fā)生率（6.7%）顯著低于對照組（21.7%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.505，P=0.034），見表 3。

2.3 兩組患者護理滿意度比較 干預組患者的護理滿意度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 4。

表2 兩組患者的急救時間、住院天數(shù)和住院費用比較（±s）

表2 兩組患者的急救時間、住院天數(shù)和住院費用比較（±s）

住院費用（元）干預組 1.45±0.57 2.15±0.68 8.85±2.28 10.45±3.27 56.45±11.58 6.45±1.05 248567.74±6128.51對照組 3.80±1.56 7.25±2.46 15.42±5.86 21.76±5.46 72.68±20.76 9.28±2.59 298567.56±9128.85 t 3.145 6.267 4.887 6.201 7.588 2.852 5.702 P 0.027 ＜0.001 0.011 ＜0.001 ＜0.001 0.042 0.026組別 病情評估時間（min）心電圖完成時間（min）靜脈抽血時間（min）用藥時間（min）DTB時間（min）住院天數(shù)（d）

表3 兩組患者心臟主要不良事件發(fā)生率比較[n（%）]

表4 兩組患者護理滿意度比較[n（%）]

3 討論

縮短STEMI患者罪犯動脈阻塞時間，盡早盡快開通罪犯病變血管、早期冠脈再灌注、挽救壞死心肌成為STEMI治療的最重要環(huán)節(jié)，對于改善患者預后、保護患者心功能、降低死亡率具有重要意義[6]。中國STEMI指南強調(diào)開展急診PCI的醫(yī)院，從急診就診至球囊擴張（DTB）時間應小于90min[7]，有效縮短院內(nèi)耽誤時間已成為衡量STEMI患者的治療質(zhì)量及醫(yī)院急診PCI技術水平的重要參考指標[8]。有效縮短急診內(nèi)耽誤時間成為廣大急診醫(yī)護人員共同關注的問題，少量急診醫(yī)護人員對急性心肌梗死患者開始嘗試急診全程優(yōu)化護理。陳芝菊等[9]將140例STEMI患者隨機分為優(yōu)化護理組和對照組，發(fā)現(xiàn)全程優(yōu)化護理有效縮短了急救時間，提高了搶救成功率和患者對護理人員的滿意度。蘇小妹等[10]將90例急性心肌梗死患者隨機分為對照組46例和試驗組44例，試驗組采取急診全程優(yōu)化護理模式，結果顯示試驗組院內(nèi)急性心肌梗死再發(fā)率、再次PCI發(fā)生率低于對照組，急診全程優(yōu)化護理模式可有效縮短救治時間，優(yōu)化搶救工作，促進患者預后。本研究結果與上述報道類似，對STEMI實施優(yōu)化急診護理流程縮短了急診治療時間，干預組病情評估時間、心電圖完成時間、靜脈抽血時間、用藥時間、就診至球囊擴張（DTB）時間均低于對照組，且干預組住院期間心臟主要不良事件發(fā)生率、住院天數(shù)和住院費用均低于對照組，干預組滿意度明顯高于對照組，表明急診全程優(yōu)化護理流程能有效縮短急診院內(nèi)延誤時間，降低患者院內(nèi)心臟不良事件的發(fā)生率和患者住院治療成本，提高患者滿意度。分析原因可能與以下有關：急診全程優(yōu)化護理強化了急診醫(yī)護人員對STEMI患者的快速接診、評估，減少患者排隊、掛號、繳費時間，縮短護理人員在等待醫(yī)囑及轉(zhuǎn)運交接過程中時間，各個環(huán)節(jié)緊密銜接，工作效率大幅提高，有效減少了院內(nèi)各個環(huán)節(jié)的時間耽誤，為STEMI患者贏得了寶貴的救治時間，提高了治療效果，值得急診推廣應用。