曾毅 李忠云 武建洪 李清麗

作者單位：666100 云南景洪，西雙版納傣族自治州人民醫(yī)院麻醉科（曾毅、李忠云、武建洪），婦產科（李清麗）

椎管內麻醉因能使產婦保持清醒，避免胎兒在全麻藥物下暴露，已成為剖宮產麻醉方式的首選，其中腰硬聯(lián)合麻醉因能為手術提供更加完善的阻滯已廣泛用于剖宮產[1]。近年來通過在局麻藥中加入佐劑，如芬太尼、可樂定等[2]來改善單次蛛網(wǎng)膜下腔阻滯作用時間有限、麻醉效果欠佳、鎮(zhèn)痛缺乏持久性的缺點，以延長阻滯時間、完善阻滯效果、提高患者滿意度。新型α2受體激動劑右美托咪定用于臨床已有多年，采用鞘內注射方式給藥也是近年來的研究熱點，本研究旨在探討右美托咪定用于剖宮產腰硬聯(lián)合麻醉對產婦阻滯效果及惡心嘔吐、寒顫、低血壓、心動過緩等不良反應的影響，以便為臨床提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，告知患者及家屬后簽署知情同意書，隨機選取2017年12月～2018年4月?lián)衿谛衅蕦m產產婦78例，分為兩組（L組和LD組），每組39例，年齡23～34歲，身高 152～166cm，體重 54～88kg，孕周 38～42 周，足月單胎妊娠，ASAⅠ～Ⅱ級。納入標準：術前不合并妊娠期高血壓疾病和糖尿病、無心血管及神經(jīng)精神病史；產婦術前血紅蛋白Hb＞100g/L，血小板計數(shù)＞100×109/L，凝血功能正常，無椎管內麻醉禁忌證，排除巨大兒及雙胎妊娠、前置胎盤等合并有產后出血高風險的產婦。

1.2 麻醉方法 所有產婦術前均禁飲禁食10h以上，入室監(jiān)測ECG、無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度（SpO2）后開放上肢淺靜脈并面罩吸氧2～3L/min，同時快速輸注復方電解質液500ml擴容，并在右側臥位下L3～4間隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后置入針內針，見腦脊液流出且通暢后分別在L組注入0.75%羅哌卡因 2ml（AstraZeneca 荷蘭，批號：H20140764）+ 滅菌生理鹽水總量至3ml（濃度為0.5%）， LD組注入0.75%羅哌卡因1.5ml+滅菌生理鹽水+右美托咪定（江蘇恩華藥業(yè)，批號:170213BC，100μg/ml）10μg總量至3ml（濃度為0.375%），兩組均在30s內注射完畢，并置入硬膜外導管后轉為仰臥位。通過調節(jié)體位使麻醉平面向上保持在T6以下，維持收縮壓＞100mmHg，若血壓或平均動脈壓下降超過基礎值的20%并持續(xù)超過3min，立即給予麻黃堿6mg靜脈推注，若心率＜50次/min，給予阿托品0.5mg靜脈注射，椎管內穿刺操作均由5年以上工作年限的麻醉醫(yī)師完成，術后產婦返回病房后由婦產科醫(yī)師每15min測定一次阻滯平面。

1.3 觀察指標與評價方法 ①使用 Bromage評分法評估運動阻滯情況（0分: 髖、膝和髁3個關節(jié)均可運動；1分：僅有髖關節(jié)不能運動； 2分：有髖和膝兩個關節(jié)不能運動；3分：髖、膝和髁3個關節(jié)均不能運動）；②使用針刺法獲知感覺阻滯起效和維持時間（起效：注藥后感覺平面達T10的時間；維持：感覺平面下降達到T10的時間）；運動起效和維持時間（起效：注藥至Bromage評分≥1分的時間，維持:從運動阻滯起效至雙下肢運動恢復Bromage評分為0分的時間）；③記錄不良反應如惡心嘔吐、嗜睡、寒顫、低血壓、心動過緩的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學分析 使用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示。使用t檢驗進行平均值的成對比較，通過χ2檢驗對計數(shù)資料進行比較。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

患者一般情況及手術情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表 1。

與L組比較，LD組感覺和運動阻滯起效時間均較短，感覺阻滯維持時間較長，而運動阻滯維持時間較短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

LD組寒顫發(fā)生率明顯低于L組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；惡心嘔吐、嗜睡、低血壓及心動過緩發(fā)生率兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表1 兩組患者一般情況及手術情況比較（±s）

表1 兩組患者一般情況及手術情況比較（±s）

組別 例數(shù) 年齡（歲） 身高（cm） 體重（kg） 孕周 手術時間（min）L 組 39 28.85±3.80 159.25±4.11 71.70±7.06 39.15±1.26 55.25±5.82 LD 組 39 29.35±3.85 160.25±3.61 73.35±7.39 39.45±1.14 52.85±4.43 t-0.413 -0.817 -0.722 -0.785 1.466 P 0.682 0.419 0.475 0.437 0.151

表2 兩組患者感覺和運動阻滯起效及維持時間（±s）

表2 兩組患者感覺和運動阻滯起效及維持時間（±s）

維持時間（min）L 組 47.00±2.15 162.80±2.93 186.65±4.61 135.65±2.97 LD組 42.45±1.70 236.50±5.86 148.85±3.99 100.80±4.60 t 7.418 -50.288 27.710 -16.680 P 0.035 0.012 0.020 0.018組別感覺阻滯 運動阻滯起效時間（s）維持時間（min）起效時間（s）

表3 兩組患者術中不良反應發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

目前臨床上多種類型藥物，如阿片類藥物、新斯的明、鎂、氯胺酮和可樂定作為佐劑均被添加到鞘內注射的局麻藥中以增強術中的麻醉效果、延長鎮(zhèn)痛時間并減少不良反應的發(fā)生，其中使用阿片類藥物作為佐劑最為常見，雖然改善了麻醉效果，但術后瘙癢的發(fā)生率很高[3]。同時鞘內注射α2受體激動劑相比阿片類藥物能夠為術后提供更長的鎮(zhèn)痛時間[4]。右美托咪定因具有無呼吸抑制的“清醒鎮(zhèn)靜”及鎮(zhèn)痛的獨特藥理學特性，現(xiàn)已廣泛用于臨床麻醉，除此之外，還可作用于脊髓后角突觸前及突觸后膜的α2受體，目前研究[5]已證實鞘內注射右美托咪定可以抑制脊髓ERK1/2信號傳導并通過α2受體依賴性方式顯示出強烈的鎮(zhèn)痛作用，在慢性疼痛的小鼠模型中驗證了其具有鎮(zhèn)痛的特性，并且發(fā)現(xiàn)鞘內注射對脊髓無明顯的病理影響，并對利多卡因誘導的神經(jīng)細胞死亡具有潛在保護作用。另一方面，與神經(jīng)元細胞中的Na+通道結合，通過阻斷通道從而發(fā)揮增強局麻藥對Na+通道的阻滯作用[6]。此外，在剖宮產中的胎盤轉移研究中發(fā)現(xiàn)右美托咪定的胎盤轉移率為0.68，遠低于可樂定（0.85）和瑞芬太尼（0.88）[7]，因此可以靜脈泵注的方式安全用于剖宮產麻醉中對產婦的鎮(zhèn)靜，且對新生兒Apgar評分無顯著影響。

既往有研究顯示[8]，硬膜外腔給予2μg/kg右美托咪定并未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷跡象，而蛛網(wǎng)膜下腔的給藥量僅為硬膜外腔的1/10，以產婦體重均值70kg計算，蛛網(wǎng)膜下腔的注藥量為14μg，因此本研究僅使用10μg作為安全研究劑量。本研究顯示，LD組感覺和運動阻滯的起效時間顯著快于L組，且感覺阻滯維持時間也較長，但運動阻滯維持時間較短，表明在術后可以為產婦提供更長時間的鎮(zhèn)痛，且運動功能恢復更快，有利于產婦及早下床活動。既往報道顯示[9]，鞘內注射低劑量右美托咪定10μg與0.5%重比重布比卡因可加快局麻藥的起效并延長感覺和運動阻滯的持續(xù)時間，本研究中LD組采用降低局麻藥濃度的方式，來避免更長時間的運動阻滯，楊學偉等[10]使用右美托咪定復合低濃度羅哌卡因用于肛門直腸手術，具有阻滯起效快、運動功能恢復快的特點，與本研究觀察到的阻滯效果相似。在不良反應方面兩組比較，惡心嘔吐、嗜睡、低血壓、心動過緩發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，右美托咪定的常見不良反應為嗜睡、心動過緩并伴隨低血壓，然而這些副作用多在靜脈泵注負荷劑量的時候出現(xiàn)，本研究采用蛛網(wǎng)膜下腔的給藥方式，避免了藥物以靜脈給藥的方式直接進入循環(huán)從而導致心動過緩，同時蛛網(wǎng)膜下腔給藥有利于提高中樞α2受體周圍的藥物濃度。本研究LD組中4例產婦雖發(fā)生心動過緩，但給予阿托品治療后迅速好轉，并未發(fā)生嚴重的不良事件。有報道顯示[11]，蛛網(wǎng)膜下腔給予12μg右美托咪定對心率、血壓及鎮(zhèn)靜評分無影響。LD組在相關不良反應中僅寒顫的發(fā)生率與L組比較有統(tǒng)計學差異，有研究顯示[12]，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時加入右美托咪定5μg能顯著改善剖宮產術中的寒顫問題，且對血流動力學無影響。

本研究的不足之處在于未單獨設置以單純0.375%羅哌卡因作為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的對照組，主要在于有研究[13，14]顯示單純羅哌卡因用于剖宮產腰麻的適宜濃度為0.4%～0.5%，若設置該對照后出現(xiàn)麻醉效果不佳，只能由硬膜外管給予局麻藥，可能對判斷術后的阻滯情況造成干擾。

綜上所述，0.375%羅哌卡因復合10μg右美托咪定用于剖宮產腰硬聯(lián)合麻醉起效快，感覺阻滯維持時間長，運動阻滯維持時間短，有利于術后產婦更快恢復運動功能，并且提供更長時間的鎮(zhèn)痛。