秦丹霞 王杰華

作者單位：362000 福建省泉州市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

隨著社會人口老齡化，急性缺血性腦卒中（AIS）的發(fā)生率也隨之逐年上升，每年增加約8%[1]。由于AIS起病急、病情重，如果不及時治療，患者往往會有程度不等的終身殘疾，嚴重影響生活質(zhì)量。臨床治療的原則是盡早再通堵塞的血管，阻止腦缺血損傷的進展。大量研究報道了藥物靜脈溶栓可以使血管再通率明顯提高，使缺血半暗帶的血流得以恢復，是治療AIS非常有效的手段。阿替普酶是重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑，已有很多臨床研究報道了其對急性心肌梗死、肺栓塞以及AIS、深靜脈血栓等疾病的溶栓效果。本研究通過對100例AIS患者應(yīng)用阿替普酶進行溶栓治療，探討阿替普酶治療不同時間窗AIS的臨床療效和用藥安全性，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 將2016年1月～2018年5月在我院診治的100例AIS患者納入研究。納入標準：①年齡≥18歲；②首次發(fā)病，從發(fā)病到送院治療時間＜4.5h，再次發(fā)病距離上一次發(fā)病≥3月；③存在語言、運動、認知功能受損癥狀或體征，持續(xù)時間≥1h；④NIHSS評分≥4分；⑤CT影像學檢查確認為缺血性腦卒中，無顱內(nèi)出血以及腦大片梗死灶。排除標準：①病情較輕，短時間內(nèi)迅速好轉(zhuǎn)或者病情過重（NIHSS評分＞24分），CT影像學檢查腦梗死面積過大；②既往有或正在發(fā)生的顱內(nèi)出血；③有其他臟器或器官的活動性出血；④1周內(nèi)接受過大動脈穿刺或2周內(nèi)接受過較大手術(shù)；⑤有凝血功能障礙或正在服用抗凝藥物；⑥合并有嚴重的代謝性疾病或心、肝、肺、腎等重要臟器功能不全；⑦難以控制的嚴重高血壓；⑧不能耐受手術(shù)或精神障礙；⑨CT影像學檢查顯示合并有其他腦血管疾病如腦腫瘤、腦血管畸形等。100例患者隨機分成兩組，觀察組50例，男31例，女19例，平均年齡（61.2±13.4）歲，NIHSS評分（11.3±3.0）分，Barthel評分（62.1±9.8）分；對照組50例，男33例，女17例，平均年齡（59.2±11.7）歲，NIHSS評分（10.6±2.7）分，Barthel評分（59.9±10.1）分。兩組患者的一般情況比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 觀察組發(fā)病3h內(nèi)進行溶栓治療，對照組發(fā)病3～4.5h進行溶栓治療。采用靜脈溶栓，注射用阿替普酶（愛通立，進口藥品注冊標JX19990020）0.9mg/kg，前 1min 推 入 0.09mg/kg iv.，后60min內(nèi)輸入0.81mg/kg溶于100ml生理鹽水ivgtt.。溶栓過程中若患者出現(xiàn)突然的血壓急劇升高、劇烈頭痛、嘔吐等癥狀，立即終止溶栓操作，復查頭部CT以排除顱內(nèi)出血。若CT顯示存在顱內(nèi)出血，查凝血功能和血小板指標等確診，輸注血小板治療。阿替普酶靜脈溶栓1d內(nèi)不能使用其他抗凝或抗血小板藥物，1d后立刻復查頭部CT以及凝血功能和血小板指標，若無異常，可以給予抗凝或抗血小板藥物、營養(yǎng)神經(jīng)藥物口服或靜脈滴注治療。

1.3 療效評價

1.3.1 AIS患者神經(jīng)功能缺損情況評估 采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS評分）評估。評分范圍為0～42分，分數(shù)越高，神經(jīng)受損越嚴重。0～1分：正常或近乎正常；2～4分：輕度卒中/小卒中；5～15分：中度卒中；16～20分：中重度卒中；21～42分：重度卒中。

1.3.2 AIS患者獨立生活活動能力評估 采用Barthel評分評估。評分范圍為0～100分。100分：基本的日常生活活動功能良好，不需他人幫助，能夠控制大、小便，能自己進食、穿衣、床椅轉(zhuǎn)移、洗澡、行走至少一個街區(qū)，可以上、下樓。0分：無獨立能力，日常生活皆需幫助。根據(jù)評分將日常生活活動能力分成良、中、差三級：＞60分為良，有輕度功能障礙，能獨立完成部分日?；顒?，需要部分幫助；41～60分為中，有中度功能障礙，需要極大的幫助方能完成日常生活活動；≤40分為差，有重度功能障礙，大部分日常生活活動不能完成或需他人服侍。

1.3.3 溶栓后并發(fā)癥情況評估 溶栓后并發(fā)癥包括：①顱內(nèi)出血：溶栓后1d，復查頭部CT確診，伴隨有顱內(nèi)出血的臨床癥狀和體征；②其他部位出血：包括血尿、消化道出血、牙齦出血、皮下出血等；③腦水腫；④AIS加重甚至死亡。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計。計量數(shù)據(jù)用±s表示，采用t檢驗，計數(shù)數(shù)據(jù)用百分比（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者溶栓治療前后的NIHSS評分對比溶栓治療后1d和7d，兩組患者的NIHSS評分明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；溶栓治療后1d和7d，觀察組NIHSS評分與對照組無明顯差異（P＞0.05）。見表 1。

表1 兩組患者溶栓治療前后的NIHSS評分對比（分）

2.2 兩組患者溶栓治療前后的Barthel評分對比溶栓治療后1d和7d，兩組患者的Barthel評分明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；溶栓治療后1d和7d，觀察組Barthel評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者溶栓治療前后的Barthel評分對比（分）

2.3 兩組患者溶栓后并發(fā)癥發(fā)生率對比 溶栓治療后1d，觀察組發(fā)生顱內(nèi)出血1例，牙齦出血9例，AIS加重死亡2例，對照組發(fā)生顱內(nèi)出血2例，牙齦出血7例，AIS加重死亡3例。兩組患者均未發(fā)生嚴重的其他臟器出血，牙齦出血通過對癥處理后消失。兩組患者均發(fā)生12例溶栓后并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率均為24%，無顯著性差異（P＞0.05）。

3 討論

急性缺血性腦卒中（AIS）的發(fā)病率逐年上升，雖然臨床治療也在不斷發(fā)展，但由于AIS病情進展兇險，該病的致死率和致殘率仍居高不下。尿激酶（UK）為一代溶栓藥物，價格便宜，但是對纖維蛋白特異性較差，同時可以降解血中的凝血因子、纖維蛋白原等物質(zhì)，有研究顯示其溶栓治療后顱內(nèi)出血等并發(fā)癥發(fā)生率較高，一定程度上增加了患者的死亡風險[2]。目前，大量臨床試驗報道了阿替普酶是AIS溶栓治療的首選藥物，溶栓有效率高，可以快速改善患者大腦缺血部位的供血狀態(tài)，明顯改善患者的長期預(yù)后[3～5]。阿替普酶是重組組織型纖維蛋白溶解酶原激活劑，可以將纖維蛋白溶解酶原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白溶解酶，溶解血管內(nèi)血栓，實現(xiàn)血管的再通，改善腦部供血。研究結(jié)果顯示，阿替普酶對起病4.5h內(nèi)的患者均有較好的溶栓效果，可以明顯改善患者的NIHSS評分和Barthel評分，并且顱內(nèi)出血等并發(fā)癥的發(fā)生率較低，用藥的安全性較好。先前的動物實驗也報道了阿替普酶可以治療實驗大鼠的急性腦梗死，使腦部梗死灶面積明顯縮小，死亡率下降[6]。一些臨床試驗也得到了類似的結(jié)果，阿替普酶對AIS的溶栓效果較好，且用藥比較安全，療效迅速[7，8]，與本研究結(jié)果一致。

另外，本研究顯示，雖然阿替普酶對起病4.5h內(nèi)的患者均有較好的溶栓效果，但是在3h時間窗內(nèi)行靜脈溶栓的AIS患者相比于3～4.5h時間窗溶栓的患者，Barthel評分更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），即患者的獨立生活活動能力恢復得更好，NIHSS評分和溶栓后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異（P＞0.05）。提示只要AIS患者沒有溶栓的禁忌證，在起病后及早給予阿替普酶靜脈溶栓治療，能夠更好地改善患者預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量。

綜上，阿替普酶對不同時間窗AIS患者均有較好的溶栓效果，且用藥安全性較好，用藥簡單，安全性較高，可以在臨床推廣。