賈圣潔 包龍

作者單位：215006 江蘇蘇州，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診外科通訊作者：包龍

隨著社會(huì)進(jìn)步，道路交通擁堵、車速的提高以及城市建筑逐年攀高而引發(fā)的多發(fā)傷日益增多，雖然保護(hù)措施也一直在改進(jìn)，但多發(fā)傷患者數(shù)量居高不下，這其中大部分患者合并有腦外傷。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)每年有將近400萬(wàn)例創(chuàng)傷性顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）發(fā)生。更為重要的是，外傷與心腦血管、腫瘤等疾病不同，心腦血管疾病和腫瘤患者大多為已喪失勞動(dòng)力或并不承擔(dān)大量社會(huì)工作的老年人，而外傷患者多數(shù)為年輕人，其中大部分人在社會(huì)和家庭中承擔(dān)重要責(zé)任，因此TBI已成為勞動(dòng)力的殺手。

TBI患者經(jīng)常合并其他部位損傷，如肝脾破裂、氣胸、血胸、骨盆骨折等，這些損傷會(huì)導(dǎo)致大量出血、呼吸困難、感染、多器官功能衰竭等發(fā)生[1]。顱腦損傷是導(dǎo)致這些多發(fā)傷患者傷殘、死亡以及影響預(yù)后的最重要因素，但顱外損傷是否也影響患者的預(yù)后目前尚無(wú)一致結(jié)論。

目前評(píng)估外傷和多發(fā)傷嚴(yán)重程度多采用簡(jiǎn)明損傷定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（abbreviated injury score，AIS）和損傷嚴(yán)重度評(píng)分（injury severity score ，ISS）。最早并非使用于臨床，而是由美國(guó)機(jī)動(dòng)車促進(jìn)協(xié)會(huì)在進(jìn)行機(jī)動(dòng)車安全評(píng)估中發(fā)明并使用，然后逐年完善。AIS根據(jù)解剖學(xué)將人體分為9個(gè)部分，根據(jù)對(duì)應(yīng)身體部分所受損傷的嚴(yán)重程度進(jìn)行6個(gè)等級(jí)序列的嚴(yán)重程度評(píng)分。ISS為簡(jiǎn)便記憶將人體分為6個(gè)部分，取其中受傷最嚴(yán)重的3個(gè)部位的AIS值的平方和作為其患者的ISS值。AIS用于對(duì)每個(gè)部分進(jìn)行嚴(yán)重程度評(píng)分，ISS則用于對(duì)多發(fā)傷進(jìn)行嚴(yán)重程度評(píng)分。本研究主要探討ISS及其各組成部分的AIS在合并顱腦損傷的多發(fā)傷患者預(yù)后評(píng)估中的臨床價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 一般資料 通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)獲得2010年11月～2017年10月收住在我院創(chuàng)傷病房及重癥監(jiān)護(hù)室且資料完整的多發(fā)傷患者共354例，其中男252例（71.19%），女102例（28.81%），年齡 14～99歲，平均（48.2±18.2）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)[2]：合并顱腦損傷的多發(fā)傷患者；在傷后24h之內(nèi)送入醫(yī)院搶救室；排除未成年患者及處于特殊生理病理狀態(tài)的患者（如孕產(chǎn)婦、處于感染疾病活動(dòng)狀態(tài)者等）。根據(jù)GOS評(píng)分將患者分為兩組：恢復(fù)良好組（GOS評(píng)分4～5分）226例，其中男173例，女53例；恢復(fù)不良組（GOS評(píng)分1～3分）128例，其中男79例，女49例。兩組患者在性別、年齡、瞳孔反應(yīng)、GCS評(píng)分以及ISS評(píng)分比較上均存在顯著性差異（P＜0.01）?；謴?fù)良好組女性占比低、平均年齡小、瞳孔對(duì)光反應(yīng)好、GCS評(píng)分高、ISS評(píng)分低。見(jiàn)表1。

1.2 方法 根據(jù)病例資料和影像學(xué)資料等，回顧性獲取所有患者性別、年齡、雙側(cè)瞳孔反應(yīng)、GCS評(píng)分、各部位AIS-ISS評(píng)分。AIS評(píng)分按照國(guó)內(nèi)權(quán)威書籍，重慶市急救中心翻譯出版的簡(jiǎn)明損傷定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)2005版中的條款細(xì)則進(jìn)行[3]。ISS分值的獲得如前所述。

在患者受傷后6個(gè)月左右時(shí)電話回訪了解其恢復(fù)情況，并獲得GOS評(píng)分[4]：1分為死亡，2分為植物存活，3分為重殘不能料理生活，4分為輕殘不能勝任工作，5分為恢復(fù)良好。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用Stata V12.0軟件進(jìn)行單因素及多因素Logistic回歸分析，計(jì)量資料用±s表示，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，Spearman相關(guān)分析及曲線下面積（Area Under Curve，AUC）的計(jì)算。

2 結(jié)果

2.1 ISS評(píng)分與GOS評(píng)分的關(guān)系 患者的ISS評(píng)分隨GOS評(píng)分下降而逐漸升高，見(jiàn)圖1。

圖1 不同GOS評(píng)分患者的ISS水平

2.2 單變量和多變量Logistic回歸分析 單變量和多變量Logistic回歸分析均提示ISS評(píng)分與患者預(yù)后相關(guān)（P＜0.01）?？梢哉J(rèn)為ISS為合并顱腦損傷的多發(fā)傷患者預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，ISS每增加一個(gè)單位，患者預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)增加9.0%。見(jiàn)表2。

表2 預(yù)測(cè)指標(biāo)與預(yù)后的Logistic回歸分析1

2.3 ISS的6個(gè)部位的AIS對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值 細(xì)分各部位的AIS分值進(jìn)行多變量Logistic回歸，提示AIS-頭部、AIS-胸部與患者預(yù)后不良有關(guān)（P＜0.05）。AIS- 頭部 OR 值為 1.708、95%CI:1.154～2.526、P=0.007，AIS-胸部 OR 值為 1.609、95% CI:1.073～2.412、P=0.021。見(jiàn)表 3。

表3 預(yù)測(cè)指標(biāo)與預(yù)后的Logistic回歸分析2

2.4 預(yù)測(cè)指標(biāo)的ROC曲線分析 ISS對(duì)應(yīng)的曲線下面積為0.853，其95%置信區(qū)間為0.808～0.897，同樣提示ISS評(píng)分對(duì)該類患者的預(yù)后有預(yù)測(cè)價(jià)值。分析ISS的各部位AIS，AIS-頭部的AUC=0.815、95%CI: 0.769～0.861，AIS- 胸部的 AUC=0.623、95% CI:0.574～0.672。表明AIS-頭部、AIS-胸部對(duì)TBI預(yù)后具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，AIS-頭部預(yù)測(cè)效能大于AIS-胸部。見(jiàn)表4。

表4 預(yù)測(cè)指標(biāo)的ROC曲線分析

2.5 ISS評(píng)分對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值的比較 Spearman顯示ISS與GOS評(píng)分之間呈顯著負(fù)相關(guān)（r=-0.603，P＜0.01）。GCS評(píng)分為8分一般用于辨別患者是否昏迷，但昏迷患者也有輕重之分。GCS評(píng)分為5分一般用于辨別是否為極危重顱腦損傷患者。我們將該組患者以GCS評(píng)分5分作為分界分兩組，分別進(jìn)行Spearman相關(guān)分析，得到結(jié)果GCS＞5分組r=0.356，GCS≤5分組r=0.247，提示前者相關(guān)性更好。該結(jié)果說(shuō)明極危重TBI患者，顱內(nèi)損傷的嚴(yán)重程度影響患者的預(yù)后，而顱外損傷對(duì)預(yù)后的影響較小。

3 討論

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)ISS是合并顱腦損傷的多發(fā)傷患者預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，并且對(duì)于不同GCS評(píng)分的相關(guān)性有差異。GCS＞5分組患者顱內(nèi)損傷與預(yù)后的相關(guān)性高于GCS≤5分組。細(xì)分ISS的6個(gè)部位的AIS，發(fā)現(xiàn)AIS-頭部、AIS-胸部是患者預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，且AIS-頭部的預(yù)測(cè)效能高于AIS-胸部。

臨床醫(yī)生一直對(duì)各種疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸進(jìn)行探索，希望能在疾病早期獲得一些可以提示患者預(yù)后的線索。這樣既能讓醫(yī)生根據(jù)早期出現(xiàn)的危險(xiǎn)信號(hào)，調(diào)整治療方案；也有助于與患者家屬交流。大多數(shù)患者家屬不懂醫(yī)學(xué)，不知道一些隱匿性疾病的嚴(yán)重性，而預(yù)后評(píng)估可以讓醫(yī)生用科學(xué)的數(shù)據(jù)告訴家屬患者病情的危重，可以幫助患者家屬正確了解患者病情，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行科學(xué)評(píng)估。

IMPACT和CRASH是目前比較權(quán)威的在線預(yù)后評(píng)估系統(tǒng)，都是建立在患者入院時(shí)的基本參數(shù)之上。IMPACT包括三個(gè)循序漸進(jìn)的模型[5]：核心模型，它的資料最容易獲得，包括年齡、GCS運(yùn)動(dòng)評(píng)分、瞳孔反應(yīng)；擴(kuò)展模型，它的資料需要入院后進(jìn)行影像學(xué)檢查后才可獲得，包括核心模型 + CT的Marshall分級(jí)等；實(shí)驗(yàn)室模型，它的資料需要進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查后才可獲得，包括擴(kuò)展模型+血糖、血紅蛋白水平等。CRASH參數(shù)包括國(guó)籍、年齡、GCS、瞳孔反應(yīng)、主要的顱外損傷、CT特征等。兩個(gè)模型都認(rèn)為年齡、GCS評(píng)分、瞳孔反應(yīng)是與預(yù)后最相關(guān)的因素[6]。我們收集的這組數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)年齡、瞳孔反應(yīng)、GCS與預(yù)后有良好的相關(guān)性，說(shuō)明我們的數(shù)據(jù)符合TBI的一般流行病學(xué)特征。

文獻(xiàn)報(bào)道ISS與多發(fā)傷患者的預(yù)后相關(guān)[7]。ISS評(píng)分越高，患者預(yù)后越差，致死致殘率越高，且住院時(shí)間越長(zhǎng)[8]。不僅對(duì)患者家庭造成很大負(fù)擔(dān)，甚至影響社會(huì)進(jìn)步發(fā)展。近年來(lái)國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)此類的報(bào)道也較多[9]，ISS≥16分是多發(fā)傷患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

我們回顧性分析合并顱腦損傷的多發(fā)傷患者ISS評(píng)分與不良預(yù)后的關(guān)系發(fā)現(xiàn)ISS評(píng)分越高，患者GOS評(píng)分越低，單變量、多變量Logistic回歸分析、ROC曲線、Spearman分析均提示ISS可以作為該類患者預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，其預(yù)測(cè)效能介于年齡、瞳孔反應(yīng)和GCS之間。

另外我們對(duì)6個(gè)部位的AIS進(jìn)行多變量Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)AIS-頭部和AIS-胸部是預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。從臨床上分析，AIS-頭部反映顱腦損傷嚴(yán)重程度，其與預(yù)后的相關(guān)性應(yīng)與GCS評(píng)分類似[10]。AIS-胸部影響患者預(yù)后可能與下列因素有關(guān)：顱腦損傷患者容易合并胸部損傷，車禍導(dǎo)致的擠壓傷常導(dǎo)致多處肋骨骨折、較嚴(yán)重的肺挫傷甚至ARDS。銳器損傷易導(dǎo)致氣胸、血胸、縱隔傷等。這些損傷均加重了患者的肺臟負(fù)擔(dān)。而顱腦損傷患者傷后顱內(nèi)壓增高、惡心、嘔吐是常見(jiàn)表現(xiàn)，若意識(shí)較差，嘔吐物不能及時(shí)排出，患者容易出現(xiàn)誤吸等情況。誤吸再加上患者腦外傷后意識(shí)情況變差，缺氧后二次打擊，進(jìn)一步加重患者的顱腦損傷，致預(yù)后不良。

研究發(fā)現(xiàn)多發(fā)傷患者如果合并中度TBI，其致死致殘率高于單純顱外損傷患者[5]。但顱外損傷是否影響TBI患者預(yù)后目前尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論。有些研究發(fā)現(xiàn)預(yù)后主要依賴原發(fā)顱腦損傷的嚴(yán)重程度，是否存在顱外損傷并不影響預(yù)后[11]。也有報(bào)道稱存在較嚴(yán)重的顱外損傷可致預(yù)后更差[12，13]。這些不一致的結(jié)果可能是由于對(duì)顱腦損傷的嚴(yán)重程度沒(méi)有進(jìn)行分類。對(duì)于重癥和特重癥顱腦損傷患者，顱外損傷可能對(duì)預(yù)后無(wú)影響。對(duì)于輕-中度的顱腦損傷患者，顱外損傷可能會(huì)影響預(yù)后。

我們對(duì)顱腦損傷不同嚴(yán)重程度的患者進(jìn)行亞組分析，Spearman分析結(jié)果顯示提示GCS＞5分組的ISS評(píng)分與GOS評(píng)分的相關(guān)性大于GCS≤5分組。從臨床上看，GCS≤5分為極重度顱腦損傷患者，刺痛完全無(wú)反應(yīng)或者去腦、去皮層強(qiáng)直，這部分患者由于顱腦損傷太嚴(yán)重，因此顱外損傷的嚴(yán)重程度已經(jīng)不能影響患者預(yù)后，如合并四肢骨折、肝脾挫傷等也不再增加預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)轭A(yù)后已經(jīng)很差。但是我們的數(shù)據(jù)樣本量不大，存在一定的局限性，需要多中心大樣本的研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，AIS-ISS評(píng)分是合并顱腦損傷的多發(fā)傷患者預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，在GCS＞5分患者人群中價(jià)值更大。臨床上應(yīng)盡早收集資料進(jìn)行AIS-ISS評(píng)分，來(lái)正確評(píng)估患者的嚴(yán)重程度，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)、指導(dǎo)治療，提高TBI綜合救治效果。