溫慧軍，呂敏

動脈粥樣硬化（artherosclerosis，AS）是急性缺血性卒中發(fā)生的主要原因，血管內(nèi)皮功能持續(xù)損傷是其發(fā)生的病理因素之一[1-3]。基礎(chǔ)研究表明，血管內(nèi)皮損傷促使血管內(nèi)皮分泌內(nèi)皮素-1（endothelin-1，ET-1）收縮血管，導致動脈硬化及斑塊形成[4-5]。丙二醛（malondialdehyde MDA）是氧化應激反應的產(chǎn)物，反映脂質(zhì)過氧化損傷的程度，提示血管內(nèi)皮功能受損，是導致動脈粥樣硬化斑塊形成的病理基礎(chǔ)之一[6]。目前，關(guān)于頸動脈粥樣硬化斑塊與ET-1及MDA相關(guān)性的臨床研究較少。在臨床實踐中，頸動脈超聲是監(jiān)測頸動脈內(nèi)中膜增厚及粥樣硬化斑塊形成的常用工具[7]。因此本研究通過超聲判斷頸動脈粥樣硬化斑塊的存在及其嚴重程度，并探討頸動脈粥樣硬化與ET-1和MDA的關(guān)系。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 連續(xù)入組寶雞市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2015年9月-2017年12月期間住院的成年急性缺血性卒中患者，入選標準：①距卒中發(fā)病7 d以內(nèi)；②符合2014年我國急性缺血性腦卒中診斷標準，并經(jīng)頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）發(fā)現(xiàn)明確責任病灶[8]；③初發(fā)急性缺血性卒中患者；④確診為大動脈粥樣硬化性卒中。排除標準：①出血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）；②臨床資料不完善；③失語、精神障礙、意識障礙、癡呆不能提供完整病史，同時家屬也不能提供完整病史者；④心源性卒中、動脈炎所致卒中或其他類型卒中；⑤伴有嚴重的心、肝、腎疾患；⑥發(fā)病前后使用過激素、免疫抑制劑、非甾體類抗炎藥物者；⑦采血前使用過抗凝及纖溶藥物。

1.2 研究分組 根據(jù)頸動脈超聲結(jié)果，分為內(nèi)膜正常組、內(nèi)膜增厚組及斑塊組。斑塊組進一步分為Ⅰ級斑塊組、Ⅱ級斑塊組及Ⅲ級斑塊組。收集患者的性別、年齡、腦血管病危險因素等資料，比較各組間血漿ET-1及MDA水平。

1.3 標本采集及檢驗 患者入院第2天清晨空腹抽取靜脈血15 ml，離心取上層血漿液，放置-70℃狀態(tài)下保存。采用放射免疫法測定血漿ET-1水平（正常值范圍：1.0～3.4 ng/L），硫代巴比妥酸比色法測定血漿MDA水平（正常值范圍：3.3～5.4 nmol/ml），儀器使用德國生產(chǎn)的OLYMPUS AU2700全自動生化分析儀，試劑盒購自南京建成生物制品研究所，按照說明書進行操作。

1.4 頸動脈粥樣硬化斑塊檢測 由超聲檢查室同一名副主任醫(yī)師，使用美國Acuson Seqia512型彩色超聲診斷儀檢測患者雙側(cè)頸動脈斑塊及血管內(nèi)-中膜厚度（intima-media thickness，IMT）。標準為：①IMT＜1.0 mm為頸動脈超聲陰性；②IMT≥1.0 mm為頸動脈超聲陽性，其中，1.0 mm＜IMT≤1.2 mm為內(nèi)-中膜增厚，IMT≥1.3mm為斑塊形成[9]。采用半定量法評估斑塊嚴重程度：Ⅰ級為單側(cè)斑塊≤2.1 mm；Ⅱ級為單側(cè)斑塊＞2.1 mm或雙側(cè)均有斑塊且其中至少一側(cè)斑塊≤2.1 mm；Ⅲ級為雙側(cè)斑塊均＞2.1 mm[10]。

1.5 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 18.0軟件統(tǒng)計處理，計量資料符合正態(tài)分布，采用表示，采用方差分析進行多組間比較，表明整體差異有統(tǒng)計學意義后，再行兩兩組間比較，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 根據(jù)入選標準及排除標準，本研究共納入118例成年急性缺血性卒中患者，其中男62例，女56例，年齡范圍為36～71歲，平均（40.22±8.73）歲。根據(jù)頸動脈超聲檢查結(jié)果，分為動脈內(nèi)膜正常組12例、動脈內(nèi)膜增厚組28例及動脈斑塊組78例，入選患者中具有頸動脈粥樣硬化斑塊者占66.10%。斑塊組Ⅰ級斑塊組21例、Ⅱ級斑塊組25例、Ⅲ級斑塊組32例。

各組間性別、年齡、病程、家族史、吸煙及飲酒史等差異無統(tǒng)計學意義。

2.2 各組血漿ET-1及MDA水平的比較 斑塊組及內(nèi)膜增厚組患者血漿ET-1（P=0.036，P=0.031）及MDA（P=0.046，P=0.022）水平均高于內(nèi)膜正常組，差異有統(tǒng)計學意義；斑塊組患者血漿ET-1（P=0.040）及MDA（P=0.034）水平高于內(nèi)膜增厚組（表1）。

2.3 不同斑塊等級患者血漿ET-1及MDA水平的比較 隨著斑塊加重，血漿ET-1及MDA水平逐漸增高，3組間比較差異有統(tǒng)計學意義（表2）。

表1 各組血漿ET-1及MDA水平的比較

表2 不同斑塊等級患者血漿ET-1及MDA水平的比較

3 討論

研究表明，急性缺血性卒中是以動脈粥樣硬化為主要病理基礎(chǔ)，血管內(nèi)皮細胞損傷是動脈硬化的主要環(huán)節(jié)[11]。動脈粥樣硬化是一種動脈慢性炎癥病變，動脈斑塊可在炎性病理過程中發(fā)生破裂，引起急性缺血性卒中的發(fā)生[12]。頸動脈IMT已被廣泛應用于評估動脈粥樣硬化的程度，是篩查動脈粥樣硬化和斑塊的主要依據(jù)方法[13]。IMT是評估急性腦血管事件的獨立指標[14]，隨著IMT逐漸增厚，缺血性卒中發(fā)生率明顯增加。基礎(chǔ)研究表明，氧化應激能促進IMT增厚，可能對急性缺血性卒中的預測有價值[15]。根據(jù)動脈粥樣硬化斑塊的性質(zhì)鑒別不穩(wěn)定斑塊，有助于頸動脈硬化的危險分層[16]。

有研究報道，中老年人群中頸動脈粥樣硬化斑塊的檢出率高達41.3%，其中不穩(wěn)定斑塊的檢出率為22.1%[17]。本研究中118例急性缺血性卒中患者中頸動脈粥樣硬化斑塊檢出率為66.10%，其中Ⅲ級斑塊者為27.12%，不穩(wěn)定斑塊的發(fā)生率與上述研究相似。

動脈粥樣硬化是多因素性疾病，氧化損傷為動脈粥樣硬化的獨立危險因素[18]。MDA是脂質(zhì)過氧化反應的代謝產(chǎn)物，能夠加劇細胞膜的損傷，其含量可反映過氧化反應程度[19]。損傷后的血管內(nèi)皮分泌ET-1增加，引起血管收縮，ET-1是內(nèi)源性血管收縮因子中最強的長效血管收縮劑之一，能誘發(fā)動脈斑塊形成，是促進動脈粥樣硬化的重要環(huán)節(jié)，可作為評價頸動脈斑塊的新指標[20-21]。本研究結(jié)果顯示，內(nèi)膜增厚組及斑塊組的血漿ET-1及MDA水平明顯高于內(nèi)膜正常組，斑塊組血漿ET-1及MDA水平也明顯高于內(nèi)膜增厚組，提示隨著頸動脈內(nèi)膜增厚及動脈粥樣硬化斑塊的形成，ET-1和MDA水平逐漸上升。另外，研究結(jié)果還顯示在頸動脈斑塊組中，頸動脈斑塊嚴重程度不同，血漿ET-1及MDA水平亦有顯著差異，Ⅲ級斑塊中兩者的水平高于Ⅰ級和Ⅱ級斑塊，表明血漿ET-1及MDA水平與動脈粥樣硬化的進展有關(guān)，其血漿水平的變化可能反映動脈粥樣硬化斑塊的進展。

本研究納入的病例數(shù)較少，沒有對患者進行長期隨訪以驗證血漿ET-1和MDA水平與頸動脈粥樣硬化斑塊的動態(tài)演變過程的關(guān)系。ET-1和MDA之間的關(guān)系及引起動脈粥樣硬化斑塊確切機制尚不明確，仍然需大樣本的基礎(chǔ)研究進一步證實。

【點睛】本研究對缺血性卒中患者頸動脈粥樣硬化斑塊的存在及嚴重程度與血漿內(nèi)皮素-1及丙二醛的關(guān)系進行了分析，結(jié)果顯示隨著動脈斑塊的出現(xiàn)及發(fā)展，內(nèi)皮素-1及丙二醛的水平有顯著增高的趨勢。