王文娟，陳勝云，鞠奕，趙性泉

高血壓性腦出血（intracerebral hemorrhage，ICH）是嚴重影響人群健康的公共衛(wèi)生問題[1]。ICH因其血腫部位及血腫體積的不同，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，需要進行個體化診斷與治療，這為臨床學生的學習及臨床教學帶來挑戰(zhàn)。本研究將探討以病例為基礎(chǔ)的教學（case based learning，CBL）聯(lián)合以授課為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)教學（lecture based learning，LBL）在ICH臨床教學中的應(yīng)用，并與LBL進行比較。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 研究時間為2015年4月-2016年3月。參與研究的學員為在首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院血管神經(jīng)病學科輪轉(zhuǎn)的神經(jīng)內(nèi)科7年制醫(yī)學生。

1.2 研究方法 用隨機數(shù)字法將學員分為實驗組和對照組。實驗組采用CBL聯(lián)合LBL模式：CBL教學選取住院典型的ICH病例。由學生自己總結(jié)患者病例，進行病例匯報和病例分析，提出診斷思路，設(shè)定治療方案和進一步檢查措施，并對患者轉(zhuǎn)歸進行分析。授課時先由實習醫(yī)師學員匯報病例，匯報過程中由帶教老師對實習醫(yī)師的分析進行糾正及補充。教師以該病例的具體病情為基礎(chǔ)，分析講解高血壓性ICH相關(guān)的基礎(chǔ)及臨床知識，并結(jié)合臨床指南及最新臨床研究中的循證醫(yī)學證據(jù)對病例的治療方案進行探討。最后由帶教老師進行總結(jié)，達成共識。

對照組采用LBL模式：以帶教老師為主體執(zhí)教，采用幻燈片形式系統(tǒng)講授高血壓性ICH的概念、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、輔助檢查手段、治療方法以及最新的相關(guān)文獻。學員在實習期間就學習中的問題向帶教老師提問，按學校實習大綱要求參與臨床實踐。

1.3 評價指標 主要評價指標是ICH診斷及臨床治療掌握程度。評估方式是學習前后測試成績。測試為5道簡答題和5道病例分析題。次要評價指標是學生滿意度調(diào)查，每個學生在學習研究后進行問卷調(diào)查，包括3個問題，每個問題采用10分制評價。調(diào)查內(nèi)容包括：①CBL聯(lián)合LBL是否有助于你學習高血壓性ICH基礎(chǔ)知識；②CBL聯(lián)合LBL是否有助于鍛煉你處理高血壓性ICH的臨床思維和解決臨床問題；③CBL聯(lián)合LBL是否有助于你理解并主動關(guān)注目前關(guān)于高血壓性ICH的最新研究結(jié)果和研究動態(tài)。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布，用表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料用率表示，兩組間比較用χ2檢驗。采用雙側(cè)檢驗，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

本組醫(yī)學研究生共40例，其中男生14例，女生26例，平均年齡（23.3±0.8）歲。CBL聯(lián)合LBL組20例，男性6例（37.0%），年齡平均（23.1±1.11）歲；LBL組20例，男性8例（40.0%），年齡平均（23.7±1.25）歲，兩組性別比例和年齡之間差異無統(tǒng)計學意義。

CBL聯(lián)合LBL組與LBL組學習前測試成績無顯著差異（P=0.677），學習后成績均較本組學習前顯著提高，CBL聯(lián)合LBL組學習后測試成績顯著高于LBL組（P＜0.001）。CBL聯(lián)合LBL組中學生的滿意度顯著高于LBL組（P＜0.001）（表1）。

表1 LBL組與CBL聯(lián)合LBL組考核指標比較

3 討論

ICH因其出血體積及出血部位不同，臨床表現(xiàn)及疾病嚴重程度不同，對ICH做出及時正確的診斷，對患者病情嚴重程度做出及時準確的評估，對ICH患者進行個體化分層處理尤為重要。而ICH的臨床教學任務(wù)是幫助學生了解該疾病相關(guān)的基礎(chǔ)理論、癥狀體征和疾病演變過程等知識，引導(dǎo)學生形成正確的臨床思維方式，提高臨床技能，并培養(yǎng)學生主動學習和獨立思考的能力。

CBL是以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學生為主體，以教師為主導(dǎo)的小組課堂討論式教學方法[2-3]。通過典型病例，經(jīng)過課堂討論，掌握某種疾病的臨床特點、診斷和鑒別診斷，治療及研究進展，培養(yǎng)實習醫(yī)師從癥狀識別疾病的臨床思維，有利于提高其獨立思考和解決問題的能力[4-5]。目前，CBL教學法在臨床教學中得到廣泛運用和肯定，但CBL教學著重強調(diào)臨床知識和運用，對基礎(chǔ)和理論知識的講解相對薄弱。而CBL聯(lián)合LBL則可以很好地彌補基礎(chǔ)及理論知識的講解這一環(huán)節(jié)。ICH臨床表現(xiàn)多樣，在臨床教學中更加適合CBL聯(lián)合LBL教學模式。本項研究結(jié)果使CBL聯(lián)合LBL這一教學模式在高血壓性ICH的臨床教學中得到進一步肯定。

CBL聯(lián)合LBL教學方法，培養(yǎng)了醫(yī)學生從實踐到理論，再由理論到實踐的發(fā)散及匯聚性思維模式，調(diào)動了學生學習的主動性和積極性，并激發(fā)了學生探討ICH領(lǐng)域未知問題的科研精神。這種教學方式有助于有效提高醫(yī)學生的綜合素質(zhì)和診療水平，值得進一步推廣應(yīng)用。