湯 蕊，孫勁旅，黃 蓉，柳 濤

變應(yīng)性支氣管肺曲菌病(allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA)是由曲霉菌引起的變態(tài)反應(yīng)性疾病，在成人哮喘中的發(fā)病率為2.5%[1]，因臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)無特異性，容易誤診。本文報(bào)道1例ABPA誤診為小細(xì)胞肺癌的病例，以期引起廣大臨床醫(yī)生的重視。

1 病例報(bào)道

患者男性，52歲，反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、咳痰20余年，每年冬春季節(jié)易復(fù)發(fā)，每次持續(xù)1～2周，每年發(fā)作少時(shí)1～4次，病情嚴(yán)重時(shí)服用氨茶堿可緩解癥狀?；颊哂?999年3月至2000年6月曾因咳嗽、咳痰、喘息行胸部X光攝片及胸部CT影像檢查(圖1～2)，并在外院診斷為小細(xì)胞肺癌，在無明確病理診斷情況下接受化學(xué)療法9次和鈷60放射療法12次。其中第一療程COEPD方案：環(huán)磷酰胺800 mg靜脈沖擊治療，d1、8、15，順氯氨鉑20 mg d1～5；第二療程COEPD方案：長(zhǎng)春新堿 2 mg靜脈沖擊治療，d1、8、15，口服潑尼20 mg d1～5，依托泊甙 100 mg d1～5；第三療程治療方法不詳；第四療程為環(huán)磷酰胺+阿霉素+長(zhǎng)春新堿治療1周；第五、六、七療程為托普替肯應(yīng)用3周；第八、九療程為異環(huán)磷酰胺+阿霉素+依托泊甙應(yīng)用2周。治療后胸部X片及胸部CT提示右上肺陰影消失(圖3～5)。

圖 1 1999年3月胸部X片顯示右上肺片狀陰影

圖 3 1999年4月胸部X片顯示化學(xué)療法治療后肺部陰影消失

圖 2 1999年3月胸部CT顯示右上肺多發(fā)團(tuán)塊狀陰影

圖 4 1999年4月胸部CT顯示化學(xué)療法治療1個(gè)療程后右上肺病變明顯改善

圖 5 2000年6月胸部CT顯示化學(xué)療法治療后右上肺病變基本消失

患者2003年2月中旬無明顯誘因出現(xiàn)午后低熱，體溫37.1～37.8 ℃，伴喘憋、氣短、呼吸困難癥狀，不能平臥，可聞及喉部喘鳴音，并出現(xiàn)咳嗽，起初咳淡綠色膿痰，后轉(zhuǎn)為白色泡沫樣痰，量多，無咯血及痰中帶血，咳嗽劇烈時(shí)感雙側(cè)胸痛，口服阿莫西林半個(gè)月后體溫降至正常，喘憋、咳嗽、咳痰無明顯緩解并進(jìn)行性加重,在外院查胸部X片，顯示雙上肺紋理明顯增粗,右下肺斑片影(圖6)；胸部CT顯示雙上肺支氣管擴(kuò)張伴痰栓形成(圖7)；支氣管鏡下可見右肺上葉支氣管開口和左肺上葉支氣管開口狹窄；病理學(xué)檢查顯示(左肺上葉)少許破碎的支氣管黏膜組織中呈慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，(右肺上葉)少許破碎的支氣管黏膜中見淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)及小灶多核巨細(xì)胞反應(yīng)。先后擬診為“腫瘤”、“結(jié)核”，但均因臨床證據(jù)不足而未確診及治療?；颊?003年6月9日就診于本院，患者精神稍差，食欲、睡眠尚可，近4個(gè)月來體重下降了3 kg?；颊呶鼰?0年，15支/d，于1999年戒煙，不嗜酒。體格檢查：體溫：36.6 ℃，脈搏：80次/min，呼吸：20次/min，血壓：120/80 mm Hg，左下肺可聞及少量哮鳴音，未聞及明顯濕性啰音。

圖 6 2003年2月胸部X片顯示雙上肺紋理增粗,右下肺片狀陰影

圖 7 2003年2月胸部CT顯示雙上肺中心性支氣管擴(kuò)張,伴痰栓形成

患者入院后實(shí)驗(yàn)室檢查顯示血常規(guī)：WBC 7.99～10.03×109/L、嗜酸性粒細(xì)胞13.6%～20.0%；血涂片示嗜酸細(xì)胞21%；煙曲霉皮試(+)；總IgE 3 068 KU/L；煙曲菌特異性IgE3級(jí)/16.8 KUA/L；肺功能檢查示阻塞性通氣功能障礙，彌散功能正常，可逆試驗(yàn)無改善；支氣管鏡下可見肺右上葉后段、前段及肺左上葉尖段開口狹窄；病理學(xué)檢查示(右上葉后段)支氣管黏膜慢性炎性病變，黏膜內(nèi)可見中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；支氣管鏡毛刷找真菌、毛刷找瘤細(xì)胞、毛刷找結(jié)核菌陰性；支氣管鏡灌洗液未見瘤細(xì)胞；痰培養(yǎng)、痰找瘤細(xì)胞陰性；支原體、衣原體抗體反應(yīng)陰性；骨顯像檢查未見骨轉(zhuǎn)移征象；結(jié)核抗體、結(jié)核菌素試驗(yàn)(purified protein derivative，PPD)均為陰性；紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)和C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)水平正常；抗核抗體(antinuclear antibody，ANA)、抗雙鏈DNA抗體、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(antineutrophils cytoplasmic antibody，ANCA)、可提取的核抗原抗體(extracted nuclear antigens，ENA)、抗心磷脂抗體(anticardiolipin antibody，ACA)、類風(fēng)濕因子(rheumatoid factor，RF)反應(yīng)均陰性。

根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和體征診斷為變應(yīng)性支氣管肺曲菌病。2003年6月23日加用伊曲康唑200 mg口服，每日2次，6月27日口服潑尼松30 mg，每日1次，治療后患者體溫逐漸恢復(fù)正常，咳嗽、咳痰癥狀緩解。7月4日患者復(fù)查血常規(guī)，嗜酸性粒細(xì)胞降至正常，為1.1%；總IgE 239 U/L；煙曲菌sIgE4級(jí)/31.8 KUA/L?；颊哂?012年6月復(fù)查胸部X片及胸部CT，顯示雙上肺、右下肺紋理增多，雙上肺中心性支氣管擴(kuò)張(圖8～9)?；颊咧两癯掷m(xù)應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑并口服糖皮質(zhì)激素類藥物,病情共復(fù)發(fā)3次,治療過程中根據(jù)病情調(diào)整糖皮質(zhì)激素用量，同時(shí)應(yīng)用抗真菌藥物,近3年病情穩(wěn)定?；颊哂?016年8月復(fù)查顯示總IgE 145 U/L；煙曲菌sIgE3級(jí)/5.04 KUA/L，但是因?yàn)橹委煏r(shí)機(jī)的延誤，患者治療之前已經(jīng)出現(xiàn)支氣管擴(kuò)張肺結(jié)構(gòu)改變，復(fù)查胸部CT顯示支氣管擴(kuò)張仍存在 (圖10)。

圖 8 2012年6月胸部X片顯示雙上肺和右下肺紋理增多

圖 9 2012年6月胸部CT示雙上肺中心性支氣管擴(kuò)張

圖 10 2016年8月患者胸部CT顯示雙肺多發(fā)支氣管擴(kuò)張伴感染，部分黏液嵌塞，縱隔多發(fā)小淋巴結(jié)，雙側(cè)胸膜局限性增厚

2 討論

變應(yīng)性支氣管肺曲菌病的發(fā)病機(jī)制是曲霉菌引起的Ⅰ型和Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)[2]，主要表現(xiàn)為咳嗽、喘憋、咳痰、痰栓、發(fā)熱等，部分患者可出現(xiàn)咯血、消瘦、胸痛、背痛、乏力和盜汗[3]，患者的影像學(xué)表現(xiàn)多樣，其特征性表現(xiàn)為中心性支氣管擴(kuò)張，也可表現(xiàn)為游走性肺內(nèi)陰影、斑片狀滲出影、結(jié)節(jié)影、縱隔淋巴結(jié)腫大、樹杈樣或條狀痰栓征象、實(shí)變、胸膜肥厚、空洞、鈣化、胸腔積液、肺間質(zhì)纖維化[4]。變應(yīng)性支氣管肺曲菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)哮喘或肺功能惡化的囊性纖維化；(2)煙曲菌皮試反應(yīng)陽性；(3)血清學(xué)檢查總IgE大于1 000 ng/ml或417 U/ml；(4)抗煙曲菌IgE抗體和抗煙曲菌IgG抗體升高；(5)影像學(xué)檢查顯示肺部浸潤(rùn)性病變。其他征象包括：(1)外周血嗜酸性粒細(xì)胞升高；(2)痰真菌培養(yǎng)煙曲菌結(jié)果陽性；(3)煙曲菌沉淀抗體陽性；(4)中心性支氣管擴(kuò)張，均有助于診斷[5]。

因變應(yīng)性支氣管肺曲菌病患者臨床表現(xiàn)無特異性，影像學(xué)表現(xiàn)多樣，常常被誤診為其他疾病，如普通的支氣管哮喘、肺結(jié)核、肺部感染、肺部占位性病變、變應(yīng)性肺炎、Wegner肉芽腫等[6]。本例患者被誤診為小細(xì)胞肺癌，接受了長(zhǎng)達(dá)1年3個(gè)月的化學(xué)療法和放射療法，每次化學(xué)療法后癥狀有所減輕，因化學(xué)療法方案中含有地塞米松或潑尼松，糖皮質(zhì)激素是ABPA治療方案中的主要治療藥物，故患者治療后癥狀有所減輕，而停藥后癥狀反復(fù)發(fā)作，ABPA疾病本身也有易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，故更易誤診，長(zhǎng)期的放射療法和化學(xué)療法不僅因不良反應(yīng)而對(duì)患者的身體造成極大傷害,而且延誤了治療時(shí)機(jī)，并致肺組織結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，導(dǎo)致ABPA治療困難及療程延長(zhǎng)。因此對(duì)ABPA疾病的認(rèn)識(shí)和了解非常重要，可以避免對(duì)ABPA患者的誤診誤治對(duì)患者造成不必要的傷害。

志謝：患者隨訪過程中和本文寫作過程中得到北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)(過敏)科文昭明教授的無私協(xié)助，特此致謝