張桂香, 朱 萍, 蔡 盈

(江蘇省徐州市兒童醫(yī)院 兒?？? 江蘇 徐州, 221006)

孤獨癥又稱自閉癥，是以不同程度的語言溝通障礙、社會交往障礙及行為模式重復刻板為主要特征的一組廣泛性發(fā)育障礙綜合征，也是臨床常見的兒童發(fā)育異常疾病之一，發(fā)病率已達0.6%, 且近年來發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。溝通能力障礙是孤獨癥兒童的顯著特征之一，溝通能力受限會導致兒童的心理發(fā)育及生活學習被嚴重影響，不能適應社會，給家庭和社會帶來沉重負擔[2]。因此，提高孤獨癥兒童的溝通能力是當前孤獨癥治療與護理的主要目標。圖片交換溝通系統(tǒng)(PECS)是常見的輔助溝通方式之一，具有操作性強、效果顯著的優(yōu)點[3]。本研究探討了圖片交換溝通系統(tǒng)護理對孤獨癥兒童溝通能力的影響，以期為孤獨癥兒童的臨床護理提供參考依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2017年8月于本院就診的76例孤獨癥兒童作為觀察對象。納入標準: ① 符合2009年第4版美國《精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊》中關(guān)于孤獨癥的診斷標準[4]; ② 孤獨癥兒童行為量表(ABC)評分67分以上; ③ 無語言交流能力; ④ 具有圖片、實物認知能力; ⑤ 監(jiān)護人意識清楚，可配合干預; ⑥ 征得本院醫(yī)學倫理委員會同意; ⑦ 兒童監(jiān)護人簽署知情同意書。排除標準: ① 染色體異常; ② Asperger綜合征; ③ 脆性X綜合征; ④ 精神發(fā)育遲緩; ⑤ 其他與孤獨癥相關(guān)的精神疾病; ⑥ 中途退出者。采用隨機數(shù)字表法將患兒分為觀察組與對照組，各38例。觀察組中，男21例，女17例，年齡2～9歲，平均(4.47±2.17)歲; 對照組中，男22例，女16例，年齡3～9歲，平均(4.52±2.33)歲。2組患兒基礎(chǔ)資料對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05) ,具有可比性。

1.2 護理方法

對照組: 采用基礎(chǔ)護理，包括人際交往、語言交流、生活技能、行為矯正、家庭延續(xù)護理等內(nèi)容，對本組兒童每天進行2～4 h干預，且持續(xù)干預6個月。

觀察組: 在對照組基礎(chǔ)上予以圖片交換溝通系統(tǒng)護理，評估孤獨癥兒童的實際情況，制定個體化護理計劃，幫助其建立有效的溝通技能。PECS護理分為6個階段: 第1階段為以物換物，訓練兒童看到想要的東西時，使用圖片與護理人員進行交換; 第2階段為增強主動性，護理人員可通過多種措施來加強孤獨癥兒童的溝通主動性和溝通持續(xù)性; 第3階段為辨別圖片，此階段護理人員需要幫助孤獨癥兒童學會區(qū)分不同圖片，通過選擇對應圖片交換對應東西; 第4階段為句式結(jié)構(gòu)干預，護理人員應指導孤獨癥兒童通過“我想要”“我看到”“我聽到”等特殊結(jié)構(gòu)的句子進行溝通; 第5階段為表達需求，指導兒童學習主動提出要求，并且能夠回答想要的東西，擴大其詞匯量，以提高其溝通準確性; 第6階段為學習評估，護理人員主要訓練兒童回答“這是什么”“你有什么”“看到什么”等問題，并能夠主動提出要求并進行評論。PECS護理由1名護理人員和1名家長共同進行，因此護理人員需對家長進行PECS護理相關(guān)知識的培訓，并指導其干預方法。PECS護理為每天30 min, 每周進行5 d ,持續(xù)干預6個月。

1.3 觀察指標

① 采用心理教育量表(PEP-3)評估2組兒童干預前、干預6個月后的心理發(fā)育情況，包括肢體能力、溝通能力、行為模式3個維度，評分與心理發(fā)育情況呈正相關(guān)性[5]。② 采用識別面部表情、情緒情境評估2組兒童干預前、干預6個月后的情緒認知能力，護理人員可要求兒童將面部表情、情緒情境圖片與高興、傷心、生氣配對，每張圖片測試2次，正確為1分，錯誤不計分[6]。③ 采用孤獨癥溝通量表評估患兒干預前、干預6個月后的溝通能力，包括對他人反應、引發(fā)溝通、交談技巧3個維度，評分與溝通能力呈正相關(guān)性[7]。④ 采用自行設(shè)計的調(diào)查問卷評價家長對護理模式的滿意度，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意, 90～100分為非常滿意, 70～<90分為滿意, 60～<70分為一般、<60分為不滿意，滿意度=(非常滿意+滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié) 果

2.1 面部表情、情緒情境圖片配對情況

干預前, 2組兒童的面部表情、情緒情境的圖片配對正確得分對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 干預后, 2組兒童的面部表情、情緒情境的圖片配對正確得分顯著高于干預前(P<0.05), 且觀察組兒童面部表情、情緒情境的圖片配對正確得分顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組兒童面部表情、情緒情境圖片配對情況對比 分

與干預前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

2.2 PEP-3評分

干預前，2組兒童的溝通能力、肢體能力、行為模式評分對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 干預后，2組兒童的溝通能力、行為模式評分均顯著高于干預前(P<0.05), 且觀察組的溝通能力、行為模式評分顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組兒童PEP-3評分對比 分

與干預前比較 ,*P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

2.3 溝通能力

干預前, 2組兒童對他人反應、引發(fā)溝通、交談技巧評分對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 干預后, 2組兒童對他人反應、引發(fā)溝通、交談技巧評分均顯著高于干預前(P<0.05), 且觀察組兒童對他人反應、引發(fā)溝通、交談技巧評分評分顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組兒童溝通能力對比 分

與干預前比較, *P<0.05; 與對照組比較，#P<0.05。

2.4 家長滿意度

觀察組兒童家長對護理模式的滿意度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表4。

表4 2組兒童家長滿意度對比[n(%)]

與對照組比較 ,#P<0.05。

3 討 論

溝通作為人類社交的基礎(chǔ)，是人類日常生活的基本技能，也是幫助人類參與社會生活以及實現(xiàn)自我人生價值的一種重要能力[8-9]。溝通能力障礙是孤獨癥兒童最常見的臨床特征，部分具有語言能力的兒童不能表達出正確、實用的語句，交流有效性低[10]。大多數(shù)孤獨癥兒童除存在語言溝通障礙外，還存在非語言溝通障礙，語言理解和表達能力差，主要有構(gòu)音異常、語言發(fā)育遲緩、語言重復等癥狀[11]。PECS是以圖片交換為基礎(chǔ)的輔助溝通方式，是針對孤獨癥人群及其他溝通能力低下人群設(shè)計的，能夠綜合應用行為分析法和結(jié)構(gòu)化教學法，通過語言示范、刺激溝通主動性來提升孤獨癥人群的溝通與表達能力[12]。研究[13]表明，孤獨癥人群的信息加工具有視覺偏好，而PECS是利用圖片或者實物來指導孤獨癥人群進行溝通，能夠有效利用其學習特征及視覺偏好特點，尤其適合孤獨癥人群。周子琦等[14]研究結(jié)果顯示, PECS干預能夠有效提高孤獨癥兒童的近期溝通能力和社會交際能力。劉向麗[15]研究結(jié)果也提示, PECS干預能夠通過圖片交換增強孤獨癥兒童的溝通的主動性，從而促進其語言發(fā)育。而劉敏等[16]研究結(jié)果表明, PECS干預可以促進孤獨癥兒童正確理解和表達情緒，提高其感知和社交方面能力。

本研究結(jié)果顯示，干預后觀察組兒童對面部表情、情緒情境的圖片配對正確得分顯著高于對照組(P<0.05), 提示PECS護理能夠有效提高孤獨癥兒童的情緒理解能力。這是由于PECS護理是通過分析孤獨癥兒童實際情況后為幫助其克服語言障礙而制定的干預方式，共有6個干預階段，第1階段以物換物、第2階段增強主動性、第3階段辨別圖片、第4階段句式結(jié)構(gòu)干預、第5階段表達需求、第6階段學習評估，干預措施與兒童情緒緊密結(jié)合，投其所好，且使用的材料直觀形象，在干預過程中能夠激發(fā)孤獨癥兒童的表達需求，增強表達意愿，形成參照的習慣，能夠更好地觀察圖片情景，理解情景和他人情緒[17]。

從表2可知，干預后觀察組的溝通能力、行為模式評分顯著高于對照組(P<0.05), 說明通過PECS護理，孤獨癥兒童心理發(fā)育水平明顯提高，其語言表達、行為模式都得到有效改善。這是因為PECS護理通能夠幫助孤獨癥兒童通過圖片循序漸進地表達自身想法及意愿，鼓勵兒童主動與他人溝通，并主動回答評論問題，能夠提高孤獨癥兒童的語言表達能力和生活適應能力，提升其心理發(fā)育水平[18]。

從表3可知，觀察組兒童對他人反應、引發(fā)溝通、交談技巧評分顯著高于對照組(P<0.05), 提示PECS護理可以增加孤獨癥兒童對他人反應的次數(shù)，幫助其學習交談技巧，提高溝通能力。這是因為PECS護理是以圖片輔助語言完成信息交換，在干預過程中通過延緩提示、實物提示替代、后延性連鎖等不同行為教學方法指導孤獨癥兒童完成圖片交換溝通交流，能夠幫助孤獨癥兒童完成主動的溝通交流，并能夠?qū)ο鄳獑栴}作出回答，從而提高溝通能力[19-20]。此外，本研究結(jié)果顯示，觀察組家長對護理模式的滿意度顯著高于對照組(P<0.05), 表明孤獨癥兒童及家長對PECS護理模式的滿意度更高。

綜上所述，圖片交換溝通系統(tǒng)護理能夠有效改善孤獨癥兒童的情緒認知能力以及情感表達能力，提高其溝通能力及社會交際能力，促進其社會性發(fā)展，家屬滿意度高，值得在臨床推廣使用。