李繼安， 謝新權(quán)， 夏清， 王崇忠， 胥亞福， 張曉慶

(1. 山東大學(xué)齊魯兒童醫(yī)院感染科， 山東 濟(jì)南 250022； 2. 四川省阿壩州人民醫(yī)院兒科， 四川 馬爾康 624000)

近年來(lái)嬰幼兒(<8月)麻疹發(fā)病有增多趨勢(shì)，但鮮有麻疹同時(shí)并發(fā)腮腺炎、肺炎的報(bào)道。我們近期收治1例麻疹患兒，于住院期間并發(fā)急性肺炎和腮腺炎，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

患兒，男，4月齡。因發(fā)熱、咳嗽3 d，伴皮疹1 d入院?；純喝朐呵?天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.5 ℃，自服布洛芬后體溫可降至正常，每隔4 h體溫又上升，患兒咳嗽，呈陣發(fā)性單聲咳，無(wú)明顯喘息。入院前1 d出現(xiàn)紅色斑丘疹，始于耳后、頸部發(fā)際，漸延及頸部、胸腹、胸背及四肢，有流淚、眼紅、流涕，食欲下降。有麻疹接觸史，否認(rèn)水痘、腮腺炎、肝炎、結(jié)核等傳染病史及接觸史。預(yù)防接種按計(jì)劃進(jìn)行。

體格檢查：體溫38.6 ℃，神志清楚，精神欠佳。顏面、頸部、胸背部、四肢皮膚可見(jiàn)紅色樣斑丘疹，疹間皮膚正常，雙側(cè)嘴角及額部可見(jiàn)3處皮損，已結(jié)黃色痂殼。全身表淺淋巴結(jié)未捫及腫大。球結(jié)膜充血，瞼結(jié)膜無(wú)蒼白。雙側(cè)頰黏膜可見(jiàn)柯氏斑，兩側(cè)腮腺管開(kāi)口處無(wú)紅腫。咽充血。頸部無(wú)抵抗感。雙肺呼吸音粗,聞及痰鳴音。心率130次/min，心音有力，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無(wú)肌緊張，未觸及腫塊，肝、脾肋下未捫及。

實(shí)驗(yàn)室檢查：超敏C反應(yīng)蛋白<5 mg/L、C反應(yīng)蛋白<5 mg/L；血常規(guī)：白細(xì)胞 10.94×109/L、中性粒細(xì)胞2.78×109/L、淋巴細(xì)胞6.30×109/L、單核細(xì)胞 2.50×109/L、中性粒細(xì)胞百分率25.40 %、淋巴細(xì)胞百分率55.60 %、單核細(xì)胞百分率15.5%、紅細(xì)胞4.50×1012/L、血紅蛋白124.0 g/L、血小板計(jì)數(shù)239.0×109/L。麻疹抗體陽(yáng)性。ALT 85.3 U/L、AST 150.0 U/L、白蛋白40.4 g/L、α-羥基丁酸脫氫酶1 384.0 U/L、CK-MB 200.0 U/L。胸片示雙肺紋理增強(qiáng)，可見(jiàn)點(diǎn)狀影。

入院診斷為麻疹、支氣管炎。給予頭孢呋辛0.75 g、利巴韋林0.06 g靜脈滴注，2次/d；水溶性維生素7 mL，靜脈滴注，1次/d；布地奈德2 mL、復(fù)方異丙托溴銨1 mL，霧化吸入，2次/d。治療第4天，皮疹減輕、部分消退。但咳嗽加重，呼吸稍快，患兒哭鬧，雙側(cè)腮部腫脹，觸壓哭鬧明顯，頰內(nèi)腮腺管口紅腫，雙肺呼吸音粗糙，聞及中小水泡音。雙腮腺B超：雙側(cè)腮腺?gòu)浡阅[大，血流豐富，內(nèi)可見(jiàn)淋巴結(jié)腫大(圖1)；肺部CT：雙肺炎癥性改變，部分實(shí)變(圖 2)；血常規(guī):白細(xì)胞為11.36×109/L、中性粒細(xì)胞8.00×109/L、淋巴細(xì)胞3.94×109/L、單核細(xì)胞 1.14×109/L、中性粒細(xì)胞百分率69.0%、淋巴細(xì)胞百分率17.6%、單核細(xì)胞百分率10.0 %、紅細(xì)胞4.81×1012/L、血紅蛋白128.0 g/L、血小板計(jì)數(shù)243.0×109/L。血淀粉酶40.8 U/L。確診為麻疹并發(fā)腮腺炎、肺炎。改用哌拉西林鈉舒巴坦鈉0.6 g 靜脈滴注，2次/d，輸注免疫球蛋白2.5 g，共4 d，腮腺局部敷貼青黛?；純河谌朐?3 d復(fù)查肝功能、心肌酶均正常，于住院14 d痊愈出院。

2 討論

自2006年中國(guó)實(shí)施《2006—2012年全國(guó)消除麻疹行動(dòng)計(jì)劃》以來(lái)，隨著含麻疹成分疫苗接種及麻疹監(jiān)測(cè)和疫情調(diào)查處置等綜合措施的落實(shí)，麻疹發(fā)病率從2009年開(kāi)始逐年下降。但從2012年起，全國(guó)報(bào)告的麻疹發(fā)病水平有所回升[1]。麻疹可并發(fā)呼吸系統(tǒng)(肺炎、喉炎等)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)(腦炎、亞急性硬化性全腦炎)，胃腸道(胃腸炎、肝炎、闌尾炎、回腸結(jié)腸炎和腸系膜淋巴結(jié)炎)以及其他罕見(jiàn)病(心肌炎、腎小球腎炎、感染后血小板減少性紫癜、可使原有的結(jié)核病加重)，其中肺炎為最常見(jiàn)并發(fā)癥[2]。

圖1 雙側(cè)腮腺B超影像

圖2 患兒肺部CT片

近年來(lái)隨著麻疹發(fā)病率的升高，嬰幼兒(<8月，接種麻疹疫苗前)麻疹病例不斷增加，但鮮見(jiàn)麻疹同時(shí)并發(fā)腮腺炎、肺炎的報(bào)道[3]。本例麻疹診斷明確，治療過(guò)程中出現(xiàn)雙側(cè)腮部腫痛，咳嗽加劇，腮部觸壓時(shí)哭鬧加劇，雙肺聞及中小水泡音。B超示雙側(cè)腮部炎癥改變；胸部CT示雙肺感染性炎癥改變。麻疹肺炎在多數(shù)病例是病毒性的，但也可繼發(fā)細(xì)菌感染，最常見(jiàn)細(xì)菌是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、莫拉菌屬和葡萄球菌等[3]。本例患兒胸部CT示雙肺感染性炎癥改變，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高，考慮細(xì)菌感染并發(fā)肺炎。麻疹屬副黏液病毒，麻疹黏膜斑的出現(xiàn)是由于麻疹病毒侵入頰黏膜下層并大量繁殖，造成微小分泌腺發(fā)炎。引起腮腺炎的病毒除腮腺炎病毒外，還有其他如柯薩奇病毒、流感病毒、副流感病毒及單純皰疹病毒等[4]。本例麻疹合并腮腺炎的病原體除患兒麻疹期間可能免疫力下降致腮腺炎等病毒乘虛而入外，還需考慮麻疹病毒通過(guò)腮腺管口直接感染腮腺；麻疹患兒機(jī)體可有二次病毒血癥，副黏液病毒對(duì)腺體具有一定的親和力，病毒定居于腮腺時(shí)，引起腮腺腺體及周圍組織充血、腫脹、水腫。該例患兒并發(fā)腮腺炎、肺炎診斷明確，給予哌拉西林鈉舒巴坦鈉抗感染，輸注免疫球蛋白、利巴韋林抗病毒等及腮腺中成藥局部治療后康復(fù)。