吳如雷， 符昕， 楊來華， 金薇， 沈枕

(丹陽市中醫(yī)院 1. 肛腸科， 2. 影像科， 江蘇 丹陽 212300)

肛瘺是連接于肛管周圍或直腸至肛門周圍皮膚的異常通道[1]。肛管主要由內(nèi)層環(huán)形平滑肌(內(nèi)括約肌)和外層橫紋肌(外括約肌)組成，兩括約肌間及外括約肌外側(cè)主要由脂肪組織構(gòu)成的脂肪間隙分割或充填，這個空間形成天然的低阻力，瘺管很容易擴散、蔓延[2]。肛瘺好發(fā)于40歲左右的年輕男性[3]，雖然為良性病變，但給患者帶來很大的痛苦，如果在外科手術(shù)之前未將瘺管充分顯示出來，殘存疾病的持續(xù)存在和殘存瘺管的復(fù)雜化和持續(xù)升級可導(dǎo)致肛門失禁，并可進一步導(dǎo)致肛門括約肌損傷[4]，因此，術(shù)前對肛瘺進行正確評價具有重要意義。高分辨率MRI由于軟組織分辨率高、可準確評價瘺管與盆底結(jié)構(gòu)間的關(guān)系，同時可鑒別分支瘺管和膿腫，因此在肛瘺的診斷中得以廣泛應(yīng)用。本研究以外科手術(shù)結(jié)果為對照，對比分析高分辨率MRI脂肪抑制T2WI、DWI及T2WI聯(lián)合DWI在檢測肛瘺中的作用。

1 資料與方法

1.1 病例

連續(xù)收集丹陽市中醫(yī)院2016年1月至2017年12月63例疑為肛瘺的患者行高分辨率MRI掃描，59例經(jīng)手術(shù)證實為肛瘺，對患者臨床和影像學(xué)資料進行分析。59例患者中，男性52例，女性7例；年齡22～70歲，平均(41.87±9.74)歲?；颊咧饕憩F(xiàn)為肛周不適、疼痛及刺激感，流膿為最常見的癥狀。排除標準：肛瘺手術(shù)史，妊娠、幽閉恐懼癥、安裝心臟起搏器、直腸癌并瘺管及圖像不符合診斷要求者。

1.2 掃描技術(shù)

采用德國西門子1.5 T超導(dǎo)型MRI掃描儀。患者取仰臥位，采用盆腔相控陣線圈掃描。MRI掃描前未進行任何特殊準備。MRI掃描序列包括自旋回波(SE)和快速自旋回波(FSE)：T1WI(TR=420 ms，TE=18 ms，層厚=3 mm，矩陣=256×256)；橫斷位、冠狀位及矢狀位T2WI(TR=3 150 ms，TE=128 ms，層厚=3 mm，矩陣=256×256)，脂肪抑制軸位T2WI(TR=4 280 ms，TE=102 ms，層厚=3 mm，矩陣=256×256)；橫斷位MRI-DWI參數(shù)：TR=6 550 ms，TE=110 ms，層厚=3 mm，掃描野大小為300 mm×300 mm，b值分別為0、500和1 000 s/mm2。

1.3 圖像分析

MRI掃描圖像由2名MRI診斷醫(yī)師(其中至少1名為副主任醫(yī)師)獨立進行盲法分析，包括主瘺管及分支瘺管的數(shù)量、瘺管內(nèi)口所在位置及肛瘺是否伴有膿腫，圖像分析包括MRI脂肪抑制T2WI、DWI及T2WI聯(lián)合DWI。主瘺管是指連接于肛周或直腸至肛門周圍皮膚的條狀或橢圓形長T1、長T2信號影;繼發(fā)性瘺管是指與主瘺管相連、直徑小于主瘺管并可伴有獨立內(nèi)口的細小分支條狀或橢圓形長T1、長T2信號影；膿腫是指位于盆底或括約肌間脂肪間隙內(nèi)圓形或類圓形異常信號影，在T2WI及DWI上呈高信號；瘺管內(nèi)口的定位根據(jù)“肛管時鐘”方向進行定位，當不能識別內(nèi)口位置時按Beets-Tan等[5]提出的標準，即估測位置與實際位置在同一肛管水平層面及肛管時鐘指示的同一象限內(nèi)。根據(jù)Morris分類方法[6]可將肛瘺分為：單純括約肌間線性瘺管(Ⅰ級)，括約肌間復(fù)雜瘺管(Ⅱ級)，單純經(jīng)括約肌瘺管(Ⅲ級)，經(jīng)括約肌的復(fù)雜瘺管(Ⅳ級)，肛提肌上和經(jīng)肛提肌瘺管(Ⅴ級)及括約肌外瘺管。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，分類資料采用百分數(shù)(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

63例患者中，59例經(jīng)手術(shù)證實為肛瘺，1例為竇道感染，3例為正常；共71條瘺管及62個內(nèi)口。根據(jù)Morris分類方法：Ⅰ級20例，Ⅱ級12例(其中9例伴有括約肌間膿腫)，Ⅲ級11例，Ⅳ級13例(其中坐骨直腸間隙膿腫4例、坐骨肛管間隙膿腫7例和肛周皮下脂肪間隙膿腫2例)，Ⅴ級2例(其中1例伴有膿腫)及括約肌外瘺管1例并伴有膿腫形成。見圖1。

59例肛瘺患者中有57例可在MRI上顯示，高分辨率MRI脂肪抑制T2WI、DWI及T2WI聯(lián)合DWI對肛瘺分級的準確率分別為80.70%(46/57)、85.96%(49/57)及96.49%(55/57)。49例為單一瘺管，2條瘺管8例和3條瘺管2例。56例為單一內(nèi)口，3例有2個內(nèi)口。高分辨率MRI脂肪抑制T2WI聯(lián)合DWI診斷結(jié)果與外科結(jié)果間的關(guān)系及診斷的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值見表1和表2。由表2可見高分辨率MRI脂肪抑制T2WI聯(lián)合DWI對主瘺管及內(nèi)口診斷的敏感性與單獨T2WI和DWI間存在顯著性差異(P<0.05)，對分支瘺管及膿腫檢測的敏感性，高分辨MRI脂肪抑制T2WI、DWI及T2WI聯(lián)合DWI三者間無明顯差異(P>0.05)。

Ⅰ級：脂肪抑制T2WI橫斷位(a)及冠狀位(b)示內(nèi)外括約肌間瘺管(箭頭)。Ⅱ級：脂肪抑制T2WI橫斷位(c)示膿腫(粗箭頭)位于內(nèi)外括約肌間、膿腫腔內(nèi)可見點狀氣體信號(細箭頭)，DWI(d)顯示膿腫腔呈高信號。Ⅲ級：脂肪抑制T2WI橫斷位(e)和冠狀位(f)示瘺管內(nèi)口(細箭頭)位于2點位、瘺管經(jīng)內(nèi)外括約肌走形于外括約肌的外側(cè)(粗箭頭)。Ⅳ級：脂肪抑制T2WI橫斷位(g)示坐骨直腸脂肪間隙膿腫(粗箭頭)及經(jīng)內(nèi)外括約肌的瘺管(細箭頭)。Ⅴ級：脂肪抑制T2WI橫斷位(h)示膿腫(粗箭頭)位于坐骨直腸隱窩及經(jīng)肛提肌的瘺管(細箭頭)。

圖1肛瘺的分級及影像學(xué)表現(xiàn)

3 討論

肛瘺的治療包括內(nèi)科和外科治療，克隆恩病患者首先采用內(nèi)科治療，而與克隆恩病無關(guān)的肛瘺常需外科治療[3]。復(fù)發(fā)是治療后最常見的問題，為預(yù)防復(fù)發(fā)，需要盡可能掌握主瘺管和分支瘺管的走形、數(shù)量及瘺管與盆底結(jié)構(gòu)間的關(guān)系。

表1 高分辨率MRI脂肪抑制T2WI聯(lián)合DWI診斷肛瘺與外科診斷結(jié)果比較

表2 高分辨率MRI脂肪抑制T2WI聯(lián)合DWI診斷肛瘺價值評價

本組患者經(jīng)外科手術(shù)證實主瘺管59例，高分辨率MRI脂肪抑制T2WI聯(lián)合DWI對主瘺管診斷的敏感性為96.61%(57/59)，且與單獨T2WI和DWI間存在顯著性差異(P<0.05)。采用高分辨MRI掃描可更加清晰地顯示瘺管結(jié)構(gòu)，脂肪抑制序列對液體更加敏感，同時多序列的聯(lián)合可以形成互補利于非活動期瘺管的檢出；而高分辨率MRI脂肪抑制T2WI聯(lián)合DWI對主瘺管的特異性和陰性預(yù)測值較低，可能與本組陰性病例數(shù)較少有關(guān)。Singh等[7]采用常規(guī)對比增強掃描顯示MRI對主瘺管的敏感性為95.65%，和本組結(jié)果大致相仿。因此，我們建議采用高分辨率MRI脂肪抑制T2WI聯(lián)合DWI替代常規(guī)增強掃描。本組1例假陽性，經(jīng)外科證實為特殊性竇道感染所致，回顧術(shù)前影像，病灶主要表現(xiàn)為局灶性、竇口較大且未發(fā)現(xiàn)與肛周皮膚相連的瘺管；假陰性主瘺管2條，分析術(shù)前影像1例瘺管表現(xiàn)為不連續(xù)的線狀稍高信號影，1例表現(xiàn)為等低信號，經(jīng)外科手術(shù)及病理證實為慢性炎癥所致。高分辨率MRI脂肪抑制T2WI、DWI及T2WI聯(lián)合DWI對膿腫的診斷具有高敏感性、特異性、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值，因此可將其作為膿腫診斷的“金標準”。本組1例假陽性，術(shù)前高分辨率MRI脂肪抑制T2WI聯(lián)合DWI診斷為膿腫，但經(jīng)外科手術(shù)證實為炎性積液。Dohan等[8]曾報道區(qū)分炎性積液和膿腫最佳表觀擴散系數(shù)(ADC)閾值為1.186×10-3mm2/s?；仡櫛纠訇栃曰颊叩男g(shù)前影像并測得ADC值為1.651×10-3mm2/s，位于該閾值之上，支持炎性積液的診斷，說明ADC值在鑒別炎性積液與膿腫中具有一定的作用。呂茜婷等[9]報道高分辨率MRI對膿腫診斷的符合率為100%，與本組結(jié)果一致，而其采用的是增強掃描，不僅加重了患者的經(jīng)濟負擔且對比劑本身可引起腎源性系統(tǒng)性纖維化等不良反應(yīng)。

高分辨MRI脂肪抑制T2WI、DWI及T2WI聯(lián)合DWI對分支瘺管檢測的敏感性間無顯著性差異(P>0.05)，可能與本組分支瘺管數(shù)量較少而造成偏差較大有關(guān)。本組高分辨MRI脂肪抑制T2WI聯(lián)合DWI可正確診斷分支瘺管10條，而經(jīng)外科手術(shù)證實分支瘺管12條，敏感性為83.33%，和韋小梅等[10]等報道的結(jié)果一致，但高于張得旺等[11]報道的76.5%。較高的敏感性可能與所采用的薄層掃描方式及脂肪抑制序列可更好地對瘺管進行顯示以及多序列的聯(lián)合利于細小瘺管的檢出有關(guān)。括約肌間及括約肌外脂肪間隙天然低阻力可致瘺管走形復(fù)雜化，本組1條分支瘺管由于其走形扭曲而被誤診為2條，導(dǎo)致出現(xiàn)1條假陽性。

高分辨MRI脂肪抑制T2WI、DWI及T2WI聯(lián)合DWI對瘺管內(nèi)口具有較高的敏感性，以聯(lián)合檢測敏感性最高，且三者間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。MRI有時并不能顯示瘺管內(nèi)口位置，此時內(nèi)口的位置按Beets-Tan等[5]提出的標準進行判斷，同時Steve等[12]亦認為括約肌間膿液最大區(qū)域可能是內(nèi)口所在位置。本組高分辨率MRI-T2WI聯(lián)合DWI對內(nèi)口的敏感性及陽性預(yù)測值分別為95.16%及98.33%，與Signh等[7]報道的95.83%和97.87%大致相仿。1例假陽性患者，外科證實為竇道口；3例內(nèi)口呈假陰性，與內(nèi)口細小、處于閉合狀態(tài)、缺乏液體對比及瘢痕假性愈合有關(guān)。

大多數(shù)主瘺管的走形和肛周腺體的位置相關(guān)，同時肛瘺的分級主要根據(jù)瘺管的走形與括約肌或肛提肌間的關(guān)系進行判斷，因此清晰顯示瘺管與括約肌或肛提肌間的關(guān)系可為術(shù)前手術(shù)方案的制定提供理論上的參考并可降低術(shù)后的復(fù)發(fā)率[13]。本組病例根據(jù)Morris分類方法[6]顯示高分辨MRI脂肪抑制T2WI聯(lián)合DWI對肛瘺分級的準確率達96.49%，2例Ⅱ級肛瘺誤診為Ⅰ級，與括約肌間瘺管分支細小及括約肌間隙空間狹小容易造成漏診有關(guān)。

本研究存在一定的局限性，首先樣本數(shù)量有限(尤其是分支瘺管的數(shù)量)，可能造成統(tǒng)計結(jié)果存在較大的誤差，因此本文結(jié)果尚需大樣本數(shù)據(jù)來進一步證實；其次，MRI檢查費用較高并需MRI掃描儀，限制了在基層醫(yī)院的開展，同時高分辨率MRI掃描時間較常規(guī)MRI掃描時間更長；再次，兩次閱片的時間間隔也可能對診斷結(jié)果造成影響，本組兩次閱片的時間間隔為1周；最后，本組病例的選擇亦僅限于初次發(fā)病的患者，而不包括已行內(nèi)科或外科治療的患者。

總之，高分辨MRI脂肪抑制T2WI聯(lián)合DWI對主瘺管、分支瘺管、內(nèi)口及膿腫具有較高敏感性和特異性，亦可更加清晰瘺管與括約肌/肛提肌間的關(guān)系，因此高分辨MRI脂肪抑制T2WI聯(lián)合DWI可作為肛瘺術(shù)前的常規(guī)掃描序列。