趙倩， 方兆晶， 王曉亮， 鮑紅光

(南京市第一醫(yī)院麻醉科， 江蘇 南京 210006)

鼾癥患者由于其特殊的病理生理特點(diǎn)，多有肥胖、頸短、舌大、咽腔狹小的問題[1-2]，大多存在困難氣道[3]。在鼾癥患者行擇期全麻手術(shù)時(shí)，通常需要行清醒氣管插管[4-6]。而清醒插管過程中，常采用環(huán)甲膜穿刺行氣管表面麻醉。以往研究表明，傳統(tǒng)的解剖定位法行環(huán)甲膜穿刺有一定的失敗率[7]，且由于鼾癥患者特殊的生理解剖，解剖定位更加困難。近年來，超聲技術(shù)在麻醉科的應(yīng)用越來越廣泛，其定位準(zhǔn)確，操作成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率低[8]。已證實(shí)超聲定位和引導(dǎo)下環(huán)甲膜穿刺的成功率更高[9-10]，但不同方法行環(huán)甲膜穿刺的麻醉效果尚不清楚，本研究擬探討超聲輔助下環(huán)甲膜穿刺在清醒經(jīng)鼻氣管插管中應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2015年6月至2017年11月間于南京市第一醫(yī)院耳鼻喉科擇期行全麻手術(shù)的鼾癥患者60例，均為男性，年齡18～65歲，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)。排除有經(jīng)鼻插管禁忌證的患者，包括鼻腔畸形阻塞、凝血功能異常、合并顱底骨折等。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者均分為3組(n=20)，分別采用體表解剖法行環(huán)甲膜穿刺(對(duì)照組)、超聲定位法行環(huán)甲膜穿刺(定位組)、超聲引導(dǎo)法行環(huán)甲膜穿刺(引導(dǎo)組)。

對(duì)照組年齡(40.5±6.9)歲，體重指數(shù)(30.2±2.3)kg·m-2，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)4例；定位組年齡(43.8±8.2)歲，體重指數(shù)(29.4±3.5)kg·m-2，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)5例；引導(dǎo)組年齡(39.8±2.3)歲，體重指數(shù)(29.0±1.9)kg·m-2，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)5例。3組患者年齡、體重指數(shù)及ASA分級(jí)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 麻醉方法

由一名能夠熟練操作纖支鏡經(jīng)鼻插管的麻醉醫(yī)師實(shí)施氣管插管，另一名麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)用藥管理；一名麻醉護(hù)士負(fù)責(zé)記錄研究數(shù)據(jù)及術(shù)后隨訪。所有患者術(shù)前30 min肌肉注射鹽酸戊乙奎醚注射液0.5 mg，入手術(shù)室后靜注舒芬太尼0.1 μg/kg、咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg，使用1%麻黃堿加1%丁卡因噴霧對(duì)鼻咽黏膜行表面麻醉。

通過纖支鏡鏡檢選擇較為通暢的一側(cè)鼻腔，利用涂抹利多卡因凝膠的鼻咽通氣管(6.5#-7.5#)擴(kuò)張鼻孔，對(duì)照組應(yīng)用傳統(tǒng)的體表解剖法行環(huán)甲膜穿刺，注入2%利多卡因3 mL行氣管表面麻醉。定位組先行超聲定位，將探頭長軸平行放置于甲狀軟骨表面，甲狀軟骨呈現(xiàn)山峰樣結(jié)構(gòu)(圖1)，將探頭向尾端移動(dòng)，在甲狀軟骨與環(huán)狀軟骨之間可見高回聲影為環(huán)甲膜(圖2)。定位后移走超聲探頭，穿刺針穿過環(huán)甲膜注入2%利多卡因3 mL。引導(dǎo)組在超聲引導(dǎo)下使用平面內(nèi)技術(shù)完成環(huán)甲膜穿刺(圖3)，注入2%利多卡因3 mL，穿刺成功后囑患者咳嗽。3 min后選擇7.0#氣管導(dǎo)管，用纖支鏡行經(jīng)鼻氣管插管。插管過程中若平均動(dòng)脈壓(MAP)<基礎(chǔ)值-20%，予升壓藥提高血壓；MAP>基礎(chǔ)值+20%，予舒芬太尼0.1 μg/kg、咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg靜注加深麻醉。若心率<50次/min，予阿托品0.5 mg靜注。若SpO2<90%，予患者鼻導(dǎo)管吸氧，仍未改善予面罩給氧。

圖1 甲狀軟骨橫斷面聲像圖

圖2 環(huán)甲膜橫斷面聲像圖

1.3 觀察指標(biāo)

記錄插管時(shí)間(從環(huán)甲膜穿刺開始到確認(rèn)插管成功)。記錄入室后(T0)、插管前(T1)、氣管導(dǎo)管進(jìn)入聲門即刻(T2)、插管后5 min(T3)的MAP、心率和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分(Ramsay sedation score，RSS；1分，煩躁不安；2分，安靜合作；3分，嗜睡，能聽從指令；4分，嗜睡，對(duì)呼喚反應(yīng)敏捷；5分，睡眠，對(duì)呼喚反應(yīng)遲鈍；6分，深睡，對(duì)呼喚無反應(yīng))。記錄患者T2時(shí)刻的舒適度評(píng)分[11]：1分，無反應(yīng)；2分，輕度痛苦表情；3分，中度痛苦表情；4分，口頭抗議；5分，頭或手的反抗動(dòng)作。記錄插管后導(dǎo)管的耐受性評(píng)分[12]：1分，合作；2分，不安，輕度抵抗；3分，嚴(yán)重抵抗，需立即全麻。記錄并發(fā)癥的發(fā)生例數(shù)以及第2天隨訪患者的滿意度評(píng)分(1分，非常好；2分，好；3分，還可以；4分，差)。

圖3 環(huán)甲膜穿刺聲像圖

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1 3組患者插管時(shí)間的比較

對(duì)照組、定位組、引導(dǎo)組3組插管時(shí)間分別為(6.1±0.2)min、(4.4±0.1)min，(6.5±0.3)min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=54.992，P<0.05)；定位組氣管插管時(shí)間明顯短于對(duì)照組和引導(dǎo)組(t分別為25.073和30.973，P<0.05)。

2.2 插管過程中生命體征和RSS的比較

T0和T1時(shí)刻，3組患者M(jìn)AP、心率和RSS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。T2時(shí)刻，與對(duì)照相比，定位組和引導(dǎo)組MAP、心率明顯降低(MAP：t=12.062，13.037；心率：t=9.100，7.546，P均<0.05)且RSS明顯升高(t=12.671，13.012，P<0.05)；T3時(shí)刻，與對(duì)照組相比，定位組和引導(dǎo)組MAP、心率明顯降低(MAP：t=5.361，6.278；心率：t=5.556，3.704，P均<0.05)，且RSS明顯升高(t=5.663，4.719，P<0.05)。見表1。

組別MAP(mmHg)T0T1T2T3對(duì)照組80.4±4.572.8±4.089.3±3.384.4±2.9定位組81.6±3.073.4±2.675.7±3.1a77.8±2.3a引導(dǎo)組80.1±2.972.6±3.274.6±2.6a77.6±3.4aF值0.8460.239105.46626.924P值0.4340.7880.0010.002組別心率(次/min)T0 T1T2T3對(duì)照組78.4±3.571.1±3.785.3±3.781.4±2.9定位組77.5±4.070.8±3.270.2±2.4a74.3±3.5a引導(dǎo)組76.8±2.470.6±1.672.6±3.1a76.6±2.7aF值0.6790.75047.39116.008P值0.5110.4200.0010.003組別RSS(分)T0 T1T2T3對(duì)照組1.8±0.33.3±0.21.1±0.21.7±0.2定位組1.7±0.23.1±0.32.4±0.2a2.3±0.1a引導(dǎo)組1.7±0.33.2±0.22.5±0.4a2.2±0.3aF值0.8182.75739.47523.194P值0.6640.2520.0010.001

a：P<0.05，與對(duì)照組比較

2.3 3組患者舒適度評(píng)分、耐受評(píng)分和滿意度評(píng)分的比較

與對(duì)照組比較，定位組、引導(dǎo)組患者插管的舒適度評(píng)分明顯降低(P<0.05)，氣管導(dǎo)管的耐受評(píng)分明顯降低(P<0.05)，對(duì)插管的滿意度評(píng)分明顯降低(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者舒適度、耐受和滿意度評(píng)分比較 分,

a：P<0.05，與對(duì)照組比較

2.4 3組患者并發(fā)癥的比較

與對(duì)照組相比，定位組和引導(dǎo)組患者嗆咳、體動(dòng)和咽痛的發(fā)生率明顯降低(P均<0.05)。見表3。

表3 3組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 n=20，例(%)

a：P<0.05，與對(duì)照組比較；均Fisher精確檢驗(yàn)

3 討論

清醒氣管插管在鼾癥患者的氣道管理中是非常重要的措施[5-6]，以往的研究已證實(shí)超聲引導(dǎo)下環(huán)甲膜穿刺成功率高，而超聲定位法只作為解剖定位法失敗的補(bǔ)救措施，并沒有單獨(dú)比較不同的環(huán)甲膜穿刺方法對(duì)清醒插管效果的影響[13]。本研究結(jié)果顯示,定位組的插管時(shí)間更短，對(duì)照組是由于鼾癥患者頸部短粗，脂肪組織堆積，加大了解剖定位的難度，導(dǎo)致操作時(shí)間延長，引導(dǎo)組使用的平面內(nèi)穿刺技術(shù)要求更高，較單純的超聲定位耗時(shí)較長。由于沒有具體評(píng)估鼾癥患者本身困難氣道的分級(jí)，其對(duì)插管時(shí)間的影響，以及進(jìn)一步影響血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)等的相關(guān)性還需要以后更深入的研究。

傳統(tǒng)的解剖定位法行環(huán)甲膜穿刺有一定的失敗率[7]，超聲定位下環(huán)甲膜穿刺的成功率大大提高[9]，且麻醉效果更佳[10]，但觀察指標(biāo)較單一，本研究增加了插管即刻患者舒適度和導(dǎo)管耐受性的評(píng)分研究以及患者對(duì)插管過程的滿意度評(píng)分回訪，能更加全面地評(píng)價(jià)環(huán)甲膜穿刺的麻醉效果。研究結(jié)果顯示，定位組和引導(dǎo)組插管過程中的血壓、心率更加平穩(wěn)，患者鎮(zhèn)靜程度更高，舒適度和耐受性均更好，滿意度也更高，說明兩組患者插管過程中的應(yīng)激反應(yīng)均被很好地抑制，環(huán)甲膜穿刺的麻醉效果更好；結(jié)合之前的研究，說明超聲輔助下的環(huán)甲膜穿刺能夠達(dá)到更好的阻滯效果。但本研究中血流動(dòng)力學(xué)的觀察指標(biāo)比較簡單，今后可以增加血液檢查以更加客觀地研究患者的應(yīng)激反應(yīng)。

研究表明，超聲引導(dǎo)下喉上神經(jīng)阻滯和環(huán)甲膜穿刺的并發(fā)癥發(fā)生率較傳統(tǒng)解剖定位法低[10]，本研究結(jié)果顯示定位組和引導(dǎo)組患者嗆咳、體動(dòng)和咽痛的發(fā)生率均明顯降低，進(jìn)一步說明超聲輔助下環(huán)甲膜穿刺的效果確切，避免了反復(fù)操作帶來的損傷，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，超聲應(yīng)用于清醒經(jīng)鼻氣管插管時(shí)的環(huán)甲膜穿刺，定位更準(zhǔn)確，患者更加舒適、滿意，且并發(fā)癥少，對(duì)臨床工作有一定的指導(dǎo)作用。