■ 劉 芳 柯 雄 魏 艷 明 堅(jiān) 宋 湛 羅 秀 李 健 陳英耀

在新一輪醫(yī)改中，國(guó)家尤其重視基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)，特別是縣級(jí)醫(yī)院的建設(shè)與發(fā)展。在分級(jí)診療建設(shè)推進(jìn)進(jìn)程中，更是提出將縣域內(nèi)就診率提高到90%左右，基本實(shí)現(xiàn)大病不出縣[1]?？梢?jiàn)，縣級(jí)醫(yī)院在我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)中肩負(fù)著巨大的責(zé)任，強(qiáng)化縣級(jí)醫(yī)院的能力建設(shè)成為新醫(yī)改的重要抓手。而新技術(shù)是提高醫(yī)療技術(shù)水平的重要方式，是醫(yī)院發(fā)展的基礎(chǔ)。開(kāi)展臨床新技術(shù)是提高醫(yī)療服務(wù)水平和核心競(jìng)爭(zhēng)力的重要途徑，也是醫(yī)院科學(xué)發(fā)展的重要驅(qū)動(dòng)力[2]。提升技術(shù)能力是縣級(jí)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的靈魂[3]。縣級(jí)醫(yī)院對(duì)醫(yī)學(xué)新技術(shù)的轉(zhuǎn)化應(yīng)用情況更是直接關(guān)系到對(duì)基層的服務(wù)能力與質(zhì)量?；颊呤轻t(yī)學(xué)新技術(shù)的使用對(duì)象、受益者，對(duì)新技術(shù)的使用有最直接的感受，也最有發(fā)言權(quán)。因此，本研究的主要目的是了解西部某市縣級(jí)醫(yī)院住院患者對(duì)醫(yī)學(xué)新技術(shù)的認(rèn)知現(xiàn)狀、使用行為與技術(shù)感知等情況，為促進(jìn)欠發(fā)達(dá)地區(qū)縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)學(xué)新技術(shù)的轉(zhuǎn)化應(yīng)用、合理有效配置醫(yī)療衛(wèi)生資源等提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用隨機(jī)抽樣方法，抽取西部某市7個(gè)區(qū)（縣及縣級(jí)市）的7所人民醫(yī)院。采用自制的問(wèn)卷對(duì)住院患者進(jìn)行調(diào)查。每所醫(yī)院隨機(jī)抽取10個(gè)科室（排除心內(nèi)科與婦產(chǎn)科），每個(gè)科室發(fā)放4份問(wèn)卷，共發(fā)放280份，回收264份，剔除無(wú)效問(wèn)卷后，有效問(wèn)卷262份，有效回收率為93.57%。

1.2 調(diào)查工具與調(diào)查方法

基于大量文獻(xiàn)研究和專(zhuān)家討論，本研究自主開(kāi)發(fā)了患者問(wèn)卷[4]。問(wèn)卷主要分為4部分：（1）個(gè)人基本情況，包括性別、年齡、戶(hù)籍、就診科室、確診醫(yī)院等；（2）患者對(duì)于醫(yī)學(xué)新技術(shù)的認(rèn)知與訴求，包括自認(rèn)為醫(yī)學(xué)新技術(shù)具備的特點(diǎn)、關(guān)注程度、了解途徑、使用態(tài)度、是否愿意使用醫(yī)學(xué)新技術(shù)、考慮因素等；（3）患者參與對(duì)醫(yī)學(xué)新技術(shù)的使用行為及臨床決策參與，包括是否向醫(yī)生表達(dá)訴求、與醫(yī)生互動(dòng)行為、選擇方式等；（4）患者對(duì)醫(yī)學(xué)新技術(shù)的技術(shù)感知，包括最終是否使用、原因以及使用過(guò)程中的體驗(yàn)感受等。問(wèn)卷由11位經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的預(yù)防醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)大三學(xué)生對(duì)住院患者進(jìn)行一對(duì)一調(diào)查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)回收的問(wèn)卷進(jìn)行統(tǒng)一編碼，運(yùn)用Epidata 3.1軟件錄入數(shù)據(jù)，運(yùn)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料正態(tài)分布用±s表示，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用二元Logisitic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

被調(diào)查的患者中，男1 5 7人（59.92%），女105人（40.08%）；平均年齡（57.7±17.3）歲；常駐人口243人（92.75%）；城鎮(zhèn)戶(hù)口52人（19.85%），農(nóng)村戶(hù)口209人（79.77%）；學(xué)歷為小學(xué)及以下的有138人（52.67%），初中學(xué)歷有72人（27.48%），高中（中專(zhuān)）及以上的有52 人（19.85%）；家庭所有成員中的最高學(xué)歷為初中及以下的有72人（27.48%），高中（中專(zhuān)）的有64人（24.43%），大專(zhuān)或同等學(xué)歷的有38人（14.50%），本科及以上的有88人（33.59%）；職業(yè)主要為農(nóng)業(yè)勞動(dòng)者的有141人（58.3%）；家庭年人均收入主要為5萬(wàn)以下的有174人（67.7%）；參加的保險(xiǎn)主要為新型農(nóng)村合作醫(yī)療的有178人（67.9%），其次為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有38人（14.5%）；患者就診科室集中在外科（113人，44.5%）與內(nèi)科（109人，42.9%）；當(dāng)前疾病首次診斷確診為本醫(yī)院的有208人（79.7%），非本醫(yī)院的有53人（20.3%）；當(dāng)前疾病的嚴(yán)重程度為一般的有96人（36.6%），比較嚴(yán)重及以上的有131人（50%）；患當(dāng)前疾病時(shí)長(zhǎng)主要為1年以?xún)?nèi)的有174人（66.9%）。

2.2 患者對(duì)醫(yī)學(xué)新技術(shù)的認(rèn)知與訴求

患者認(rèn)為一項(xiàng)新的醫(yī)學(xué)新技術(shù)具備的特點(diǎn)主要為：治療效果好（83.3%）、安全可靠（68.7%）、費(fèi)用花費(fèi)合理（53.3%）、病患體驗(yàn)更好（減少疼痛及不良反應(yīng)等）（44.4%）?；颊邔?duì)于所患疾病領(lǐng)域的相關(guān)醫(yī)學(xué)新技術(shù)比較關(guān)注的僅占24.7%。χ2檢驗(yàn)顯示，患者當(dāng)前所患疾病的嚴(yán)重程度（P＜0.05）、學(xué)歷（P＜0.05）與關(guān)注程度之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；颊邔?duì)醫(yī)學(xué)新技術(shù)相關(guān)信息的了解途徑主要為醫(yī)務(wù)人員介紹（51.8%）、互聯(lián)網(wǎng)（40.8%）、新媒體（手機(jī)軟件A P P、微信推送等）（2 2%）、親朋好友介紹（22%）等?？傮w來(lái)說(shuō)，76.6%的患者對(duì)醫(yī)學(xué)新技術(shù)臨床使用持支持態(tài)度。χ2檢驗(yàn)顯示，患者當(dāng)前疾病的嚴(yán)重程度（P＜0.05）、家庭年人均收入（P＜0.05）與醫(yī)學(xué)新技術(shù)使用態(tài)度之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。79.6%的患者愿意使用醫(yī)學(xué)新技術(shù)進(jìn)行疾病治療。學(xué)歷與使用意愿之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 患者參與對(duì)新技術(shù)的使用行為及臨床決策參與

就醫(yī)學(xué)新技術(shù)的使用，45.8%的患者向醫(yī)生表達(dá)過(guò)自己的需求或想法。以患者是否向醫(yī)生表達(dá)過(guò)自己的需求或想法（賦值：是=1，否=0）為因變量，患者基本情況為自變量，經(jīng)過(guò)二元Logisitic回歸分析發(fā)現(xiàn)，是否本地常駐人口（P＜0.05）、病情嚴(yán)重程度（P＜0.05）、最高學(xué)歷（P＜0.05）、年齡（P＜0.05）是患者是否表達(dá)想法方面的影響因素（表1）。對(duì)于疾病治療技術(shù)的使用，實(shí)際上選擇方式與患者期待的選擇方式均為聽(tīng)取醫(yī)生的建議后進(jìn)行選擇。醫(yī)生對(duì)患者就醫(yī)學(xué)新技術(shù)診斷/治療疾病進(jìn)行解釋的問(wèn)題主要集中在治療效果（69%）、安全性和風(fēng)險(xiǎn)性（6 5.2%）、相關(guān)費(fèi)用（41%）、副反應(yīng)/副作用（39%）、注意事項(xiàng)（33.8%）、后續(xù)治療方案（31.4%）等方面；醫(yī)生就使用醫(yī)學(xué)新技術(shù)診斷/治療疾病征求患者意見(jiàn)的問(wèn)題主要為費(fèi)用承擔(dān)能力（50.3%）、風(fēng)險(xiǎn)承受能力（48.7%）、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)水平（35.8%）、疾病治療預(yù)期（37.4%）、后續(xù)治療方案選擇（21.4%）。

2.4 患者對(duì)醫(yī)學(xué)新技術(shù)的技術(shù)感知

調(diào)查顯示，39.7%的患者最終會(huì)使用醫(yī)學(xué)新技術(shù)進(jìn)行診斷/治療。以患者最終是否使用醫(yī)學(xué)新技術(shù)進(jìn)行診斷/治療（賦值：是=1，否=0）為因變量，患者基本情況為自變量，經(jīng)過(guò)二元Logisitic回歸分析發(fā)現(xiàn)，就診科室（P＜0.05）是患者最終是否使用醫(yī)學(xué)新技術(shù)的影響因素（表2）。最終使用了醫(yī)學(xué)新技術(shù)的主要原因?yàn)獒t(yī)生建議使用（68.9%）、技術(shù)效果比較好（46.6%）、技術(shù)安全性比較好（37.9%）、副作用/副反應(yīng)比較小（35%）、客觀病情決定（31.1%）。而沒(méi)有使用醫(yī)學(xué)新技術(shù)的主要原因?yàn)榭陀^病情決定（43.8%）、醫(yī)生不建議使用（17.8%）、技術(shù)安全性風(fēng)險(xiǎn)性不確定（10.3%）。對(duì)于醫(yī)學(xué)新技術(shù)的使用，78.2%的患者總體滿意度較好，73%的患者總體體驗(yàn)較好，71.7%的患者認(rèn)為效果較好。在費(fèi)用方面，53.6%的患者認(rèn)為一般，24.7%的患者認(rèn)為比較高。

3 討論

在新時(shí)代背景下，人民群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求將持續(xù)釋放，特別是對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)需求的釋放速度進(jìn)一步加快[5]。而在西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)，患者對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)需求的期盼與衛(wèi)生資源配置不均衡之間的矛盾非常突出。醫(yī)學(xué)新技術(shù)是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的重要載體。在欠發(fā)達(dá)地區(qū)合理、有效配置新技術(shù)，有利于提高診療水平、降低醫(yī)療費(fèi)用、減輕患者負(fù)擔(dān)等?？h級(jí)醫(yī)院診療服務(wù)定位主要是提供縣域內(nèi)常見(jiàn)病、多發(fā)病診療以及急危重癥患者搶救和疑難復(fù)雜疾病向上轉(zhuǎn)診服務(wù)。這決定了縣級(jí)醫(yī)院尤其是欠發(fā)達(dá)地區(qū)縣級(jí)醫(yī)院，對(duì)醫(yī)學(xué)新技術(shù)的引進(jìn)一定要具有選擇性。了解利益相關(guān)者對(duì)于醫(yī)學(xué)新技術(shù)的認(rèn)知與行為意向可以為縣級(jí)醫(yī)院合理、有效配置醫(yī)療衛(wèi)生資源提供參考。被調(diào)查市位于我國(guó)西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)，是我國(guó)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市和第二批公立醫(yī)院改革國(guó)家聯(lián)系試點(diǎn)城市[6]，以該市為樣本城市，研究住院患者對(duì)醫(yī)學(xué)新技術(shù)的認(rèn)知與行為意向，具有一定的代表意義和現(xiàn)實(shí)意義。

3.1 患者對(duì)醫(yī)學(xué)新技術(shù)關(guān)注程度低

從患者對(duì)醫(yī)學(xué)新技術(shù)的認(rèn)知與訴求情況來(lái)看，多數(shù)患者認(rèn)為新技術(shù)應(yīng)該治療效果好、安全可靠、費(fèi)用合理，這與文亞名等[7]的調(diào)查結(jié)果一致 。絕大多數(shù)患者支持、愿意使用醫(yī)學(xué)新技術(shù)，但是對(duì)于所患疾病領(lǐng)域的相關(guān)醫(yī)學(xué)新技術(shù)關(guān)注度普遍較低，了解途徑單一。影響患者關(guān)注程度的因素為當(dāng)前疾病的嚴(yán)重程度和學(xué)歷，影響患者對(duì)醫(yī)學(xué)新技術(shù)臨床使用態(tài)度的因素為當(dāng)前疾病的嚴(yán)重程度和家庭年人均收入。當(dāng)前疾病越嚴(yán)重，越會(huì)關(guān)注相關(guān)醫(yī)學(xué)新技術(shù)的進(jìn)展情況，越支持與愿意使用醫(yī)學(xué)新技術(shù)；學(xué)歷越高，越有能力、有意識(shí)地去了解新技術(shù)進(jìn)展情況；同理，醫(yī)學(xué)新技術(shù)不可避免的費(fèi)用高，報(bào)銷(xiāo)比例有限，患者的收入直接影響到對(duì)新技術(shù)的使用。

3.2 醫(yī)患溝通情況有待提高

從患者參與對(duì)新技術(shù)的使用行為及臨床決策參與情況來(lái)看，45.8%的患者向醫(yī)生表達(dá)過(guò)自己的需求或想法。明堅(jiān)等[4]的調(diào)查結(jié)果顯示，63.5%的患者主動(dòng)向醫(yī)生表達(dá)過(guò)自己的訴求，東部城市患者參與決策程度高于西部城市[8]。由此可以看出，西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)患溝通情況有待提高。是否本地常駐人口、病情嚴(yán)重程度、最高學(xué)歷、年齡是患者是否表達(dá)想法的影響因素。常駐人口對(duì)本地更為熟悉，交流也更為順暢；病情越嚴(yán)重，越會(huì)向醫(yī)生表達(dá)自己的需求；學(xué)歷越高，越想積極把握了解病情；年齡越大，對(duì)自己的健康狀況也更加關(guān)注。對(duì)于疾病治療技術(shù)的使用，實(shí)際選擇方式與患者期待方式較匹配，均為聽(tīng)取醫(yī)生的建議后進(jìn)行選擇。患者參與決策有利于減少信息的不對(duì)稱(chēng)，增強(qiáng)患者的自主權(quán)，保障患者權(quán)益，可有效提升患者決策滿意度，從而提升患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的總體滿意度，這對(duì)于醫(yī)療環(huán)境的改善、和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建等有重要意義[9]。但應(yīng)該注意的是，患者應(yīng)審慎決策參與，因?yàn)獒t(yī)學(xué)知識(shí)非常專(zhuān)業(yè)，患者普遍缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)，與醫(yī)務(wù)人員存在信息不對(duì)等，且短期內(nèi)迅速、全面掌握決策所需信息的難度大[10]。

表1 患者是否向醫(yī)生表達(dá)過(guò)自己的需求/想法的二元Logisitic回歸分析

表2 患者最終是否使用醫(yī)學(xué)新技術(shù)進(jìn)行診斷/治療的二元Logisitic回歸分析

3.3 醫(yī)生的建議對(duì)患者的決定起重要作用

從患者對(duì)醫(yī)學(xué)新技術(shù)的感知情況來(lái)看，不足半數(shù)的患者最終使用醫(yī)學(xué)新技術(shù)進(jìn)行診斷/治療。在使用醫(yī)學(xué)新技術(shù)過(guò)程中，患者對(duì)新技術(shù)的滿意度，總體體驗(yàn)等較好。就診科室是患者最終是否使用醫(yī)學(xué)新技術(shù)進(jìn)行診斷/治療的影響因素。可能是因?yàn)榫驮\科室與疾病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，不同的科室對(duì)于新技術(shù)的臨床使用情況也不一樣。選擇的主要原因?yàn)獒t(yī)生建議使用?？梢?jiàn)在醫(yī)學(xué)新技術(shù)的使用過(guò)程中，醫(yī)生的建議對(duì)患者的決定起著重要作用。

4 建議

4.1 提高患者對(duì)醫(yī)學(xué)新技術(shù)的認(rèn)知關(guān)注程度

重視對(duì)患者醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)常識(shí)的普及，提高患者對(duì)醫(yī)學(xué)新技術(shù)的認(rèn)知，使患者能夠理性、客觀看待新技術(shù)。一方面，可以采取群眾喜聞樂(lè)見(jiàn)、通俗易懂的方式，在公共場(chǎng)所加大宣傳，擴(kuò)大宣傳渠道；另一方面，可以與大學(xué)生“三下鄉(xiāng)”等活動(dòng)緊密結(jié)合起來(lái)，鼓勵(lì)大學(xué)生深入基層，普及醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)常識(shí)等相關(guān)知識(shí)。

4.2 建立合理高效的醫(yī)患溝通反饋機(jī)制

建立合理高效的醫(yī)患溝通反饋機(jī)制，增加醫(yī)患溝通途徑，實(shí)現(xiàn)人性化管理[11]。鼓勵(lì)患者積極與醫(yī)生交流，審慎理性決策參與。醫(yī)務(wù)人員在診療時(shí)應(yīng)尊重患者，耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，盡可能地說(shuō)明病情和各種檢查的目的、治療方案的利弊、可能出現(xiàn)的結(jié)果以及所需費(fèi)用等，并對(duì)患者提供最大限度地指導(dǎo)，以幫助患者做出恰當(dāng)?shù)倪x擇[12]。同時(shí)，新技術(shù)并不一定是最理想的技術(shù)，新技術(shù)臨床應(yīng)用后還需再評(píng)估，患者及時(shí)反饋信息，有利于確保新技術(shù)臨床應(yīng)用安全、有效[13]。

4.3 加強(qiáng)監(jiān)督，避免誘導(dǎo)需求

加強(qiáng)監(jiān)督，避免誘導(dǎo)需求?；颊呷狈?duì)醫(yī)療服務(wù)效用和自身真實(shí)醫(yī)療需求的判斷力，所以醫(yī)生身負(fù)醫(yī)療服務(wù)的提供者和醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買(mǎi)決定者的雙重角色，對(duì)醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)量擁有絕對(duì)的決定權(quán)[14]。因此，政府相關(guān)部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)學(xué)新技術(shù)使用的監(jiān)督，積極保護(hù)患者的合法權(quán)益，避免誘導(dǎo)需求。同時(shí)，一個(gè)職業(yè)的發(fā)展需要外部的制度依托，亦需要內(nèi)在的精神支撐。加強(qiáng)并內(nèi)化職業(yè)道德規(guī)范與倫理教育[15]，同樣是應(yīng)對(duì)當(dāng)下種種問(wèn)題的必要措施。