■ 劉 芳 柯 雄 魏 艷 明 堅(jiān) 劉 攀 羅 秀 李 健 陳英耀

隨著醫(yī)療保障制度逐步完善，保障水平不斷提高，人民群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求將持續(xù)釋放，特別是對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)需求的釋放速度進(jìn)一步加快[1]。一方面，醫(yī)學(xué)新技術(shù)是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的重要載體，但是新技術(shù)更新?lián)Q代周期快，使用成本高，受益人群有限；另一方面，縣級(jí)醫(yī)院在分級(jí)診療中的服務(wù)定位主要是提供縣域內(nèi)常見病、多發(fā)病診療以及急危重癥患者搶救和疑難復(fù)雜疾病向上轉(zhuǎn)診服務(wù)[2]。這決定了縣級(jí)醫(yī)院尤其是欠發(fā)達(dá)地區(qū)縣級(jí)醫(yī)院，一定要平衡好患者對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求與自身診療服務(wù)定位之間的關(guān)系。那么，縣級(jí)醫(yī)院對(duì)醫(yī)學(xué)新技術(shù)的引進(jìn)一定要具有選擇性。了解利益相關(guān)者對(duì)于醫(yī)學(xué)新技術(shù)的認(rèn)知與行為意向是縣級(jí)醫(yī)院合理、有效配置醫(yī)學(xué)新技術(shù)的第一步。醫(yī)生工作在臨床第一線，專業(yè)敏感性高，往往是使用醫(yī)學(xué)新技術(shù)的主要發(fā)起人。醫(yī)生對(duì)醫(yī)學(xué)新技術(shù)的認(rèn)知情況直接影響到醫(yī)院對(duì)于新技術(shù)的轉(zhuǎn)化應(yīng)用。因此，本研究的主要目的是了解西部某市縣級(jí)醫(yī)院臨床一線醫(yī)生對(duì)醫(yī)學(xué)新技術(shù)的認(rèn)知現(xiàn)狀、使用行為、醫(yī)患溝通等情況，為促進(jìn)欠發(fā)達(dá)地區(qū)縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)學(xué)新技術(shù)的轉(zhuǎn)化應(yīng)用以及在分級(jí)診療背景下，合理配置醫(yī)療資源，保障全體社會(huì)成員平等利用衛(wèi)生服務(wù)等提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用隨機(jī)抽樣方法，抽取西部某市7個(gè)區(qū)（縣及縣級(jí)市）的7所人民醫(yī)院，采用自制問卷對(duì)醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查。每所醫(yī)院抽取5～10個(gè)科室（排除婦產(chǎn)科、心內(nèi)科），每個(gè)科室發(fā)放4～6份問卷，共發(fā)放問卷240份，回收202份，剔除無效問卷后，有效問卷200份，有效回收率為83.3%。

1.2 調(diào)查工具與調(diào)查方法

基于大量文獻(xiàn)研究和專家討論，本研究自主開發(fā)了醫(yī)生問卷。問卷分為4部分：（1）個(gè)人基本情況，包括性別、年齡、婚姻狀況、學(xué)歷、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、科室、工齡等；（2）醫(yī)生對(duì)于醫(yī)學(xué)新技術(shù)的認(rèn)知、態(tài)度及獲取信息渠道，包括了解程度、使用態(tài)度、信息渠道等；（3）醫(yī)生對(duì)于醫(yī)學(xué)新技術(shù)的使用行為，包括臨床應(yīng)用情況、使用交流頻率等；（4）醫(yī)學(xué)新技術(shù)使用過程中的醫(yī)患溝通情況，包括征求患者意見、患者主觀訴求等。醫(yī)生問卷由調(diào)查人員當(dāng)場發(fā)放、講解、回收。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)回收的問卷進(jìn)行統(tǒng)一編碼，運(yùn)用Epidata 3.1軟件錄入數(shù)據(jù)，運(yùn)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行重要性-績效分析（importance-performance analysis，IPA）象限圖的制作與統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料正態(tài)分布用±s表示，計(jì)數(shù)資料用百分比表示。IPA象限圖的制作方法具體如下：（1）醫(yī)生獲取本專業(yè)醫(yī)學(xué)新技術(shù)信息渠道的使用頻率分別為沒有、每年1次、每半年1～5次、每月1～4次、每周＞1次；醫(yī)生對(duì)信息渠道重要性的評(píng)分分別為非常低、比較低、一般、比較高、非常高。對(duì)使用頻率與重要性各項(xiàng)按順序分別賦值為1～5，計(jì)算使用頻率與重要性的總均值；（2）以總均值為中點(diǎn)，重要性為X軸，使用頻率為Y軸，構(gòu)建二維坐標(biāo)軸并形成4個(gè)象限，各信息渠道分別映射其中[3]，即得到IPA象限圖。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

被調(diào)查的醫(yī)生中，男1 3 8人（69.0%），女62人（31.0%）；平均年齡（31.04±5.67）歲；已婚者147人（73.5%），未婚者53人（2 6.5%）；學(xué)歷主要為本科（168人，84.0%），其次為碩士（21人，10.5%）；住院醫(yī)師有98人（4 9.0%），主治醫(yī)師有5 5人（27.5%）；調(diào)查科室集中在內(nèi)科（81人，40.5%）與外科（60人，3 0.0%），其中重點(diǎn)專科有8 8人（44.0%）；工作總年限平均7.04年，從事本專業(yè)年限平均5.72年，在本醫(yī)院工作年限平均5.56年；聘用形式主要為正式在編（148人，74.0%），其次為合同聘任（40人，20.0%）；在行業(yè)學(xué)會(huì)/協(xié)會(huì)擔(dān)任相關(guān)職務(wù)的有18人（9.0%）。

2.2 醫(yī)生對(duì)于醫(yī)學(xué)新技術(shù)的認(rèn)知、態(tài)度及獲取信息渠道

39.1%的醫(yī)生對(duì)本專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)醫(yī)學(xué)新技術(shù)比較了解，非常了解的僅占2%。86.6%的醫(yī)生支持使用新技術(shù)；87.6%的醫(yī)生愿意使用新技術(shù)開展疾病的診斷/治療。醫(yī)生獲取本專業(yè)醫(yī)學(xué)新技術(shù)的信息渠道重要性高且使用頻率高的為科室培訓(xùn)與國內(nèi)外學(xué)術(shù)期刊；重要性高但使用頻率低的為國內(nèi)外學(xué)術(shù)會(huì)議與國內(nèi)同行交流；重要性低但使用頻率高的為同醫(yī)院同事介紹、大眾傳媒/雜志廣告；多數(shù)信息渠道為重要性低，使用頻率也低（圖1）。31.8%的醫(yī)生認(rèn)為現(xiàn)有的信息渠道不能滿足對(duì)醫(yī)學(xué)新技術(shù)的信息需求；41.4%的醫(yī)生認(rèn)為單位提供的相關(guān)電子資源不能滿足信息需求。

圖1 醫(yī)生對(duì)新技術(shù)信息渠道的使用頻率與重要性IPA分布象限圖

2.3 醫(yī)生對(duì)于醫(yī)學(xué)新技術(shù)的使用行為

41.9%的醫(yī)生認(rèn)為當(dāng)前該院醫(yī)學(xué)新技術(shù)的臨床應(yīng)用不足，仍需加強(qiáng)；34.8%的醫(yī)生認(rèn)為發(fā)展速度適中，基本滿足需求。60.6%的醫(yī)生曾使用過本專業(yè)的新技術(shù)；42%的醫(yī)生使用新技術(shù)前，醫(yī)院內(nèi)已經(jīng)有醫(yī)生使用了該技術(shù)。43%的醫(yī)生認(rèn)為臨床使用新技術(shù)的頻率較低；平時(shí)與同事（53%）、醫(yī)療企業(yè)人員（46%）交流新技術(shù)使用的頻率一般。86.6%的醫(yī)生參加過關(guān)于醫(yī)學(xué)新技術(shù)的相關(guān)培訓(xùn)，主要培訓(xùn)組織者為所在科室（53.7%）、所在醫(yī)院（35.1%）、其他醫(yī)院（28.2%）。33.5%的醫(yī)生認(rèn)為醫(yī)院對(duì)于醫(yī)學(xué)新技術(shù)相關(guān)培訓(xùn)的開展頻率一般。

2.4 醫(yī)學(xué)新技術(shù)使用過程中的醫(yī)患溝通狀況

在醫(yī)學(xué)新技術(shù)使用過程中，57.1%的醫(yī)生會(huì)就新技術(shù)的使用問題征求患者的意見；76.4%的患者會(huì)向醫(yī)生表達(dá)自己的主觀訴求。醫(yī)生主要會(huì)針對(duì)技術(shù)的治療效果（96.2%）、安全性與風(fēng)險(xiǎn)性（89.6%）、相關(guān)花費(fèi)（61.8%）、可能產(chǎn)生的損傷（60.7%）等方面對(duì)患者進(jìn)行解釋；24.4%的醫(yī)生認(rèn)為患者的主觀要求對(duì)其使用技術(shù)進(jìn)行臨床診斷/治療的影響較多；43.9%的醫(yī)生認(rèn)為患者的訴求比較合理。對(duì)于新技術(shù)的選擇，通常是聽取醫(yī)生的建議后，患者選擇（42.9%）和醫(yī)患共同選擇（37.8%）（表1）。

3 討論

分級(jí)診療已成為“健康中國”戰(zhàn)略的核心制度體系，并作為重塑我國醫(yī)療服務(wù)體系的重要內(nèi)容[4]。建立分級(jí)診療模式是深化醫(yī)改、突破醫(yī)改瓶頸的關(guān)鍵，也是改善基本醫(yī)療服務(wù)資源配置與利用狀況和有效緩解“看病難，看病貴”問題的出路[5]。在分級(jí)診療建設(shè)推進(jìn)進(jìn)程中，縣級(jí)醫(yī)院的地位與重要性尤為凸顯，強(qiáng)化縣級(jí)醫(yī)院的能力建設(shè)成為新醫(yī)改的重要抓手。而新技術(shù)是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要載體?？h級(jí)醫(yī)院技術(shù)能力建設(shè)是推進(jìn)公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[6]。縣級(jí)醫(yī)院對(duì)醫(yī)學(xué)新技術(shù)的轉(zhuǎn)化應(yīng)用情況直接關(guān)系到對(duì)基層的服務(wù)能力與質(zhì)量。了解一線醫(yī)生對(duì)醫(yī)學(xué)新技術(shù)的認(rèn)知與行為意向，可以為縣級(jí)醫(yī)院合理、有效配置衛(wèi)生資源等提供參考。

3.1 獲取新技術(shù)信息渠道單一

醫(yī)生對(duì)醫(yī)學(xué)新技術(shù)的了解程度與其態(tài)度、使用意愿是不匹配的。醫(yī)生對(duì)本專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)醫(yī)學(xué)新技術(shù)的了解程度有限，但是使用意愿很強(qiáng)。這可能有兩方面原因：一是醫(yī)生平時(shí)診療任務(wù)繁重，缺乏充足的時(shí)間學(xué)習(xí)；二是本次調(diào)查的對(duì)象多為年輕醫(yī)生，而年輕醫(yī)生在治療時(shí)更為慎重，更為注重對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)，同時(shí)年輕醫(yī)生也更為熱衷使用新技術(shù)。從醫(yī)生獲取本專業(yè)醫(yī)學(xué)新技術(shù)信息渠道情況來看，多數(shù)醫(yī)生對(duì)科室培訓(xùn)、國內(nèi)外學(xué)術(shù)期刊的使用頻率高，認(rèn)為其重要性也高，這與實(shí)際相符。科室培訓(xùn)與學(xué)術(shù)期刊是最基本、最易獲取的兩種信息渠道。而國內(nèi)外學(xué)術(shù)會(huì)議、國內(nèi)同行交流重要性高但使用頻率低，可能是由于醫(yī)生精力有限，忙于工作，外出交流的機(jī)會(huì)與時(shí)間有限，并且參加國外學(xué)術(shù)會(huì)議還存在語言障礙等問題。1/3以上的醫(yī)生認(rèn)為現(xiàn)有的信息渠道、電子資源不能滿足需求。醫(yī)生普遍獲取本專業(yè)醫(yī)學(xué)新技術(shù)的信息渠道單一有限。這可能也與本次調(diào)查的為縣級(jí)醫(yī)院有關(guān)，一方面縣級(jí)醫(yī)院主要任務(wù)是診斷治療常見病、慢性病，科研相對(duì)做得少；另一方面是缺乏足夠的資金購買大量數(shù)據(jù)庫以及培訓(xùn)等。

表1 醫(yī)患對(duì)新技術(shù)的溝通情況

3.2 新技術(shù)引進(jìn)相對(duì)滯后

從醫(yī)生對(duì)于醫(yī)學(xué)新技術(shù)的使用行為來看，僅1/3的醫(yī)生認(rèn)為當(dāng)前該院醫(yī)學(xué)新技術(shù)發(fā)展速度適中，基本滿足需求；約半數(shù)醫(yī)生認(rèn)為臨床使用新技術(shù)的頻率較低。由此可以看出，西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)縣級(jí)醫(yī)院對(duì)新技術(shù)的引進(jìn)相對(duì)滯后。約半數(shù)醫(yī)生使用新技術(shù)前，醫(yī)院內(nèi)已有醫(yī)生使用。醫(yī)生是否使用新技術(shù)可能受同行使用技術(shù)行為的影響。相關(guān)研究顯示，醫(yī)院引進(jìn)新醫(yī)療技術(shù)后，率先使用的醫(yī)生會(huì)使該院其他較晚使用的醫(yī)生更容易觀察和學(xué)習(xí)有關(guān)操作，監(jiān)督該操作的全過程，幫助較晚使用技術(shù)的醫(yī)生解決在操作中出現(xiàn)的問題[7]。但是，調(diào)查顯示醫(yī)生平時(shí)與同事交流新技術(shù)使用的頻率一般，認(rèn)為同醫(yī)院同事介紹重要性低，可能是因?yàn)獒t(yī)生在使用新技術(shù)過程中存在著競爭。

3.3 醫(yī)患溝通情況有待提高

在醫(yī)學(xué)新技術(shù)的臨床應(yīng)用中，良好的醫(yī)患溝通互動(dòng)，有助于醫(yī)生做出正確的臨床決策，也可提高患者依從性等以達(dá)到最佳診療效果[8]。明堅(jiān)等[9]對(duì)全國醫(yī)學(xué)新技術(shù)臨床應(yīng)用中醫(yī)患溝通情況的調(diào)查結(jié)果顯示，在醫(yī)學(xué)新技術(shù)使用過程中，85.3%～96.7%的醫(yī)生會(huì)征求患者意見，41.5%～52.5%的醫(yī)生認(rèn)為患者訴求會(huì)影響醫(yī)學(xué)技術(shù)的使用，63.9%～91.6%的醫(yī)生實(shí)際感知到醫(yī)患共同決策。而本文的調(diào)查結(jié)果顯示，57.1%的醫(yī)生會(huì)就新技術(shù)的使用問題征求患者意見，24.4%的醫(yī)生認(rèn)為患者的主觀要求對(duì)其影響較多，醫(yī)患共同選擇僅占37.8%。明堅(jiān)等[10]的調(diào)查結(jié)果也顯示，東部地區(qū)患者較西部地區(qū)有較好的患者決策參與。很明顯，西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)患溝通情況有待提高。

4 建議

4.1 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，拓寬信息渠道

醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展日新月異，每天都在發(fā)生巨大的變化。醫(yī)生只有加強(qiáng)學(xué)習(xí)才能緊跟學(xué)科步伐。醫(yī)生獲取本專業(yè)醫(yī)學(xué)新技術(shù)信息的渠道單一有限，直接影響對(duì)本專業(yè)前沿信息的學(xué)習(xí)。信息獲取能力有限，信息交流傳播少，最終導(dǎo)致固步自封。因此，一方面一定要加強(qiáng)醫(yī)生的培訓(xùn)交流學(xué)習(xí)，增加醫(yī)生外出學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)；另一方面縣級(jí)醫(yī)院可以積極主動(dòng)與高校、上級(jí)醫(yī)院合作，共享數(shù)據(jù)庫等資源，滿足醫(yī)生信息需求，提高資源利用效率。

4.2 加強(qiáng)對(duì)新技術(shù)的引進(jìn)

縣級(jí)醫(yī)院可以結(jié)合自身實(shí)力，明確分級(jí)診療背景下的功能定位，根據(jù)當(dāng)?shù)丶膊∽V變化等實(shí)際情況，運(yùn)用衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估等方法，加強(qiáng)對(duì)新技術(shù)的引進(jìn)，同時(shí)也要合理配置適宜技術(shù)，使得新技術(shù)與適宜技術(shù)互相補(bǔ)充，相得益彰。這樣有利于為患者提供高質(zhì)量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的同時(shí)，不增加患者負(fù)擔(dān)。同時(shí)，有必要營造良好的互相學(xué)習(xí)氛圍，打破自我發(fā)展、封閉運(yùn)行的陳舊觀念，通過各種途徑加強(qiáng)醫(yī)院之間、科室之間、科室內(nèi)部醫(yī)生之間的溝通交流，發(fā)揮帶動(dòng)指導(dǎo)互助作用。

4.3 構(gòu)建良好的醫(yī)患溝通反饋機(jī)制

醫(yī)患溝通作為貫穿整個(gè)醫(yī)療過程的重要環(huán)節(jié)，是連接醫(yī)患雙方的橋梁，更是決定醫(yī)療活動(dòng)能否正常進(jìn)行、醫(yī)學(xué)目的能否實(shí)現(xiàn)的重要因素[11]。在大多數(shù)情形下，醫(yī)患雙方對(duì)診療方案進(jìn)行討論并共同作出決策是更佳的決策模式[12]。多讓患者參與醫(yī)療決策有利于改善醫(yī)患關(guān)系[13]。因此，要構(gòu)建良好的醫(yī)患溝通反饋機(jī)制，醫(yī)生要與患者及其家屬多溝通，盡量用通俗的語言把專業(yè)性問題解釋清楚，打消患者的顧慮；同時(shí)也要鼓勵(lì)患者合理審慎參與臨床決策，積極主動(dòng)與醫(yī)生交流，反饋治療效果等。