■ 魏 艷 明 堅(jiān) 陳英耀 許 艷 覃肖瀟 柯 雄

隨著人口老齡化、疾病譜轉(zhuǎn)變及精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，加上相關(guān)政策的推進(jìn)[1-2]，醫(yī)院新技術(shù)引進(jìn)面臨著前所未有發(fā)展機(jī)遇的同時(shí)，也面臨著許多挑戰(zhàn)。如新技術(shù)臨床應(yīng)用的風(fēng)險(xiǎn)性與不確定性，新技術(shù)臨床使用導(dǎo)致的衛(wèi)生費(fèi)用上漲，以及在個(gè)人層面與宏觀層面產(chǎn)生的許多不良影響。因此，對(duì)于新技術(shù)科學(xué)合理的監(jiān)管是實(shí)現(xiàn)其價(jià)值的必要條件。

根據(jù)E.M.Rogers的技術(shù)擴(kuò)散理論，技術(shù)接納者的個(gè)體只是醫(yī)院及大學(xué)的一部分，缺乏決策自主性，醫(yī)院作為個(gè)體行為的基礎(chǔ)機(jī)構(gòu)在其技術(shù)的使用過(guò)程中存在很大的作用。因此，明晰醫(yī)院層面在新技術(shù)引進(jìn)過(guò)程中的相關(guān)機(jī)制也是實(shí)現(xiàn)新技術(shù)合理適時(shí)監(jiān)管的重要舉措。尤其在我國(guó)醫(yī)生與醫(yī)院的隸屬關(guān)系背景之下，醫(yī)院管理者的認(rèn)知與態(tài)度是醫(yī)院層面影響新技術(shù)引進(jìn)及推廣的關(guān)鍵指標(biāo)。目前國(guó)外針對(duì)新技術(shù)引進(jìn)這一環(huán)節(jié)已經(jīng)開(kāi)展了部分研究[3-10]，國(guó)內(nèi)基于該領(lǐng)域的研究仍存在較大的空白。

本研究通過(guò)對(duì)醫(yī)院層面的管理者，包含醫(yī)務(wù)科、醫(yī)療設(shè)備科、醫(yī)療器械科及藥劑科等管理者的定量調(diào)查，從內(nèi)部與外部?jī)煞矫妫垂芾碚哒J(rèn)知態(tài)度及考量因素，新技術(shù)引進(jìn)過(guò)程中的外部利益相關(guān)者角度系統(tǒng)分析醫(yī)院層面在新技術(shù)引入過(guò)程中的相關(guān)因素，以期為合理監(jiān)管醫(yī)院新技術(shù)引進(jìn)提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

本研究于2016年8～10月采用多階段分層隨機(jī)抽樣方法，按經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平選取上海市、福建省及四川省3個(gè)樣本?。ㄖ陛犑校總€(gè)樣本?。ㄖ陛犑校┻x取了2個(gè)市（區(qū)），每個(gè)市按規(guī)模大小抽取2～3所三級(jí)醫(yī)院、2～3所二級(jí)醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查。共完成6個(gè)市（區(qū)）19所醫(yī)院的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研，調(diào)查樣本醫(yī)院的醫(yī)務(wù)科、設(shè)備科、器械科、藥劑科、科教科等行政管理科室的管理人員，共調(diào)查醫(yī)院管理人員103名。

1.2 調(diào)查方法

在國(guó)內(nèi)外研究的基礎(chǔ)上[11]，根據(jù)E.M.Rogers的技術(shù)擴(kuò)散理論，為系統(tǒng)探究醫(yī)院管理者視角下醫(yī)學(xué)新技術(shù)的引進(jìn)及開(kāi)展情況，課題組設(shè)計(jì)了醫(yī)院管理者調(diào)查問(wèn)卷。對(duì)醫(yī)院新技術(shù)引入的組織支持，管理者認(rèn)知態(tài)度、醫(yī)院新技術(shù)引入過(guò)程中的考量因素及管理者視角下的利益相關(guān)者分析等進(jìn)行調(diào)查。共發(fā)放問(wèn)卷103份，收集有效問(wèn)卷103份，有效率100.0%，運(yùn)用Stata 12.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 重要象限推導(dǎo)模型

為探究管理者視角下醫(yī)學(xué)新技術(shù)引進(jìn)的利益相關(guān)者的推動(dòng)力及為其帶來(lái)的受益情況，識(shí)別在醫(yī)學(xué)新技術(shù)引進(jìn)過(guò)程中需要優(yōu)先關(guān)注的利益相關(guān)者，研究以管理者視角下利益相關(guān)者的受益為橫坐標(biāo)，利益相關(guān)者的推動(dòng)力為縱坐標(biāo)，構(gòu)建平面直角坐標(biāo)系，以管理者視角下利益相關(guān)者的受益得分均值為橫分線(xiàn)，利益相關(guān)者的推動(dòng)力得分均值為縱分線(xiàn)，繪制管理者視角下利益相關(guān)者分型模型圖[12]。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院管理者人口學(xué)特征

本研究共調(diào)查樣本醫(yī)院103名行政科室管理者，50.5%為男性，31.1%在行業(yè)協(xié)會(huì)任職，82.5%為已婚，86.4%具有本科及以上學(xué)歷，27.2%具有高級(jí)職稱(chēng)，50.5%是醫(yī)院行政科室具體負(fù)責(zé)人，有小部分為行政科室、醫(yī)技科室及臨床科室負(fù)責(zé)人，平均工作年限為15年，工作年限最高的為40年，平均在本院工作年限為13年，平均年齡為38歲，年齡最大的為60歲，最小的為21歲。

2.2 醫(yī)院管理者對(duì)于醫(yī)院引進(jìn)醫(yī)學(xué)新技術(shù)的認(rèn)知、態(tài)度分析

就管理者對(duì)醫(yī)學(xué)新技術(shù)引進(jìn)的認(rèn)知態(tài)度而言，32.0%的樣本醫(yī)院管理者認(rèn)為醫(yī)院對(duì)于醫(yī)學(xué)新技術(shù)的引入頻率相對(duì)較高；高達(dá)88.3%的管理者對(duì)于醫(yī)學(xué)新技術(shù)的引入持支持的態(tài)度，87.4%的管理者認(rèn)為醫(yī)學(xué)新技術(shù)的引入會(huì)提升醫(yī)院的收益，88.3%的管理人員認(rèn)為醫(yī)學(xué)新技術(shù)的引入在一定程度上促進(jìn)了醫(yī)院的發(fā)展。

管理者視角下醫(yī)學(xué)新技術(shù)引進(jìn)過(guò)程中醫(yī)院層面考量的相關(guān)因素如表1所示。分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院層面在醫(yī)學(xué)新技術(shù)引入過(guò)程中考慮的最主要因素為技術(shù)的效果，占88.7%；而醫(yī)學(xué)新技術(shù)的引進(jìn)對(duì)提升醫(yī)院知名度的影響也占較大比例，為79.6%。除此之外，醫(yī)學(xué)新技術(shù)是否符合醫(yī)院的重點(diǎn)學(xué)科的發(fā)展（75.6%）與醫(yī)學(xué)新技術(shù)的相對(duì)優(yōu)勢(shì)（72.4%）也是醫(yī)學(xué)新技術(shù)引入過(guò)程中考慮的主要因素。而在醫(yī)學(xué)新技術(shù)引入過(guò)程中，醫(yī)學(xué)新技術(shù)能否被醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)（35.7%）及醫(yī)學(xué)新技術(shù)引入為醫(yī)院帶來(lái)的投資回報(bào)（40.8%）并不是醫(yī)學(xué)新技術(shù)引進(jìn)過(guò)程中考慮的主要因素。

2.3 醫(yī)院管理者視角下醫(yī)學(xué)新技術(shù)引進(jìn)的外部利益相關(guān)者分析

根據(jù)前文所述重要性推導(dǎo)模型圖的繪制方法，繪制管理者視角下利益相關(guān)者分型模型圖（圖1）。圖中Ⅰ象限中的利益相關(guān)者對(duì)于醫(yī)學(xué)新技術(shù)引進(jìn)過(guò)程中的推動(dòng)力比較小，受益也比較低，將其歸為“事不關(guān)己”型的利益相關(guān)者。落于此象限的利益相關(guān)者主要涉及醫(yī)保部門(mén)、食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)，輔助品的生產(chǎn)企業(yè)及醫(yī)藥流通企業(yè)。Ⅱ象限中的利益相關(guān)者對(duì)于新技術(shù)臨床應(yīng)用的推動(dòng)比較小，但受益相對(duì)較大，將其歸為“護(hù)利固守”型的利益相關(guān)者，落于此象限的利益相關(guān)者主要涉及衛(wèi)生行政部門(mén)及醫(yī)院管理者。Ⅲ象限中的利益相關(guān)者對(duì)于新技術(shù)臨床應(yīng)用的推動(dòng)比較大，但受益相對(duì)較小，將其歸為“非逐利推動(dòng)”型的利益相關(guān)者，落于此象限的利益相關(guān)者主要為患者。Ⅳ象限中的利益相關(guān)者對(duì)于新技術(shù)臨床應(yīng)用的推動(dòng)比較大，受益也比較大，將其歸為“逐利推動(dòng)”型的利益相關(guān)者，落于此象限的利益相關(guān)者主要涉及行業(yè)組織、醫(yī)藥企業(yè)及有名望的醫(yī)生。

2.4 管理者對(duì)醫(yī)學(xué)新技術(shù)引入態(tài)度的影響因素分析

為探究影響管理者對(duì)醫(yī)院新技術(shù)引入態(tài)度的相關(guān)因素，本研究運(yùn)用多元線(xiàn)性模型，納入管理者的相關(guān)人口學(xué)特征指標(biāo)。分析發(fā)現(xiàn)，影響管理者對(duì)本醫(yī)院新技術(shù)引進(jìn)態(tài)度的相關(guān)因素涉及管理者的年齡（P＜0.05）與管理者在醫(yī)院的工作年限（P＜0.05），其中年齡越大，對(duì)于醫(yī)院新技術(shù)的引進(jìn)越不支持，其標(biāo)準(zhǔn)化偏回歸系數(shù)為-0.70。而在控制管理者的年齡、性別、學(xué)歷及職稱(chēng)等指標(biāo)的情況下，管理者在醫(yī)院的工作年限越長(zhǎng)，其對(duì)醫(yī)院新技術(shù)的引進(jìn)越支持，其標(biāo)準(zhǔn)化偏回歸系數(shù)高達(dá)3.02，見(jiàn)表2。

3 討論與建議

目前在醫(yī)學(xué)新技術(shù)的擴(kuò)散領(lǐng)域，國(guó)外已經(jīng)開(kāi)展了大量的研究，而國(guó)內(nèi)基本屬于空白。針對(duì)這一領(lǐng)域，國(guó)外學(xué)者提出了理性行為理論、計(jì)劃行為理論、技術(shù)接納理論及技術(shù)擴(kuò)散理論。但目前大部分的研究均是聚焦于具體的技術(shù)接納人員臨床醫(yī)生，而僅有較少的研究考慮了組織的因素[13-15]，而在組織因素中，E.M.Rogers的技術(shù)擴(kuò)散理論曾指出領(lǐng)導(dǎo)者特征是技術(shù)擴(kuò)散中的關(guān)鍵因素，因此本研究從醫(yī)院管理者視角下進(jìn)行新技術(shù)引進(jìn)的內(nèi)外部因素分析研究。

圖1 管理者視角下利益相關(guān)者分型

表1 醫(yī)院新技術(shù)引進(jìn)過(guò)程中考量因素分析

表2 管理者對(duì)醫(yī)學(xué)新技術(shù)引入態(tài)度的影響因素分析

3.1 明晰了醫(yī)院管理者視角下醫(yī)院新技術(shù)引進(jìn)過(guò)程中內(nèi)部相關(guān)因素

醫(yī)院管理者對(duì)于醫(yī)院引進(jìn)新技術(shù)的態(tài)度積極。此外，醫(yī)院層面在新技術(shù)引入過(guò)程中考慮的最主要因素為技術(shù)的效果、新技術(shù)的引進(jìn)對(duì)提升醫(yī)院知名度的影響、新技術(shù)是否符合醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科的發(fā)展、與傳統(tǒng)技術(shù)相比較新技術(shù)的相對(duì)優(yōu)勢(shì)是醫(yī)學(xué)新技術(shù)引入過(guò)程中考慮的主要因素，提示效果好、與傳統(tǒng)技術(shù)相比優(yōu)勢(shì)比較明顯，對(duì)于提升醫(yī)院品牌知名度同時(shí)符合醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)與發(fā)展的新技術(shù)更容易被醫(yī)院引進(jìn)，而能否被醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)及新技術(shù)引入為醫(yī)院帶來(lái)的投資回報(bào)并不是醫(yī)院新技術(shù)引進(jìn)過(guò)程中考慮的主要因素。分析認(rèn)為，一方面新技術(shù)作為提升醫(yī)院品牌知名度的重要舉措成為醫(yī)院首先要重點(diǎn)考慮的關(guān)鍵指標(biāo)，但由于新技術(shù)使用時(shí)間相對(duì)較短，臨床應(yīng)用的證據(jù)相對(duì)不充足。因此，引進(jìn)過(guò)程中其效果與安全性也是醫(yī)院重點(diǎn)考慮的指標(biāo)。而對(duì)于其經(jīng)濟(jì)性、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)情況，在技術(shù)臨床應(yīng)用早期并不是其主要考慮因素[11]。

3.2 建立醫(yī)學(xué)新技術(shù)的技術(shù)評(píng)估機(jī)制，促進(jìn)其常態(tài)化發(fā)展

通過(guò)文獻(xiàn)綜述發(fā)現(xiàn)，目前國(guó)外對(duì)于新技術(shù)的管理主要依賴(lài)于完善的衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估機(jī)制。由于我國(guó)的衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估起步較晚，目前雖然已經(jīng)在很多決策點(diǎn)都顯示出了衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的依據(jù)，如在本研究中也顯示醫(yī)院在新技術(shù)引進(jìn)過(guò)程中，考慮技術(shù)的安全有效、倫理適應(yīng)性、價(jià)格及循證依據(jù)的情況。因此，隱形的基于衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的臨床決策機(jī)制已經(jīng)形成。但在體制及制度建設(shè)中，我國(guó)并沒(méi)有形成完善的政策決策及臨床決策的衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的技術(shù)篩選機(jī)制。因此完善新技術(shù)的技術(shù)評(píng)估機(jī)制，促進(jìn)其常態(tài)化發(fā)展是完善我國(guó)新技術(shù)管理體制的重要組成部分，也是實(shí)現(xiàn)技術(shù)其技術(shù)價(jià)值的重要舉措。

3.3 建立并強(qiáng)化醫(yī)學(xué)新技術(shù)“事中”與“事后”監(jiān)管機(jī)制

醫(yī)院對(duì)于醫(yī)學(xué)新技術(shù)的引進(jìn)涉及各個(gè)行業(yè)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的各個(gè)部門(mén)。因此如何促進(jìn)臨床醫(yī)生用的合理，實(shí)現(xiàn)患者受益的技術(shù)使用目標(biāo)，加強(qiáng)各行業(yè)、各部門(mén)的合作，建立并強(qiáng)化“由上而下”一整套的醫(yī)學(xué)新技術(shù)監(jiān)管機(jī)制，尤其是強(qiáng)化對(duì)于醫(yī)藥企業(yè)及行業(yè)組織的監(jiān)管，保證醫(yī)生獲取到真實(shí)的信息，減少相關(guān)行業(yè)部門(mén)出于利益誘導(dǎo)對(duì)醫(yī)生的行為產(chǎn)生不正確的引導(dǎo)，確保高效的技術(shù)被用于患者疾病的治療。同時(shí)，還要強(qiáng)化新技術(shù)使用的“事中”與“事后”監(jiān)管，與早期衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估體系相互結(jié)合，完善新技術(shù)的管理體制建設(shè)。完善醫(yī)院對(duì)于職工的獎(jiǎng)懲機(jī)制，確保具有成本效果、安全有效的新技術(shù)的臨床使用。強(qiáng)化醫(yī)患溝通交流，保證患者在新技術(shù)使用過(guò)程中的知情權(quán)，促進(jìn)患者參與醫(yī)療決策。