■ 唐昌敏 楊凌鶴 閔 銳 方鵬騫③

依據(jù)《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告（2015）》數(shù)據(jù)，2012年全國(guó)18歲及以上成人高血壓患病率為25.2%，有研究報(bào)告顯示我國(guó)有三分之一的成年人患有高血壓[1]。目前國(guó)內(nèi)確診的慢性病患者已超過2.6億人，高血壓患者已經(jīng)超過2億，因慢性病導(dǎo)致的死亡占總死亡的85%，導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)已經(jīng)占總疾病負(fù)擔(dān)的70%，是因病致貧、因病返貧的重要原因。

有研究表明，高血壓非住院治療對(duì)城市家庭影響不大，但高血壓住院治療則會(huì)導(dǎo)致城市地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)貧困家庭的比例分別增加28.8個(gè)百分點(diǎn)和34.1個(gè)百分點(diǎn)，同時(shí)住院醫(yī)療保障可明顯緩解城市家庭的高血壓住院治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。本研究通過運(yùn)用人力資源和社會(huì)保障部醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)，采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)方法（非參數(shù)檢驗(yàn)）及多元線性回歸等方法分析城鎮(zhèn)醫(yī)保高血壓患者住院費(fèi)用負(fù)擔(dān)及其影響因素，為進(jìn)一步緩解患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

研究數(shù)據(jù)來源于人力資源和社會(huì)保障部醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫，采取隨機(jī)抽樣方式抽取天津市2010-2013年住院主要診斷為高血壓（依據(jù)ICD-10）的患者病例2 636份，刪除信息不全的3條記錄，共獲得2 633條有效高血壓患者病例記錄。每個(gè)樣本涵蓋的變量包括性別、年齡、住院醫(yī)院級(jí)別、參保類型、住院天數(shù)、次均住院總費(fèi)用、基金支付金額、患者自付金額和患者自費(fèi)金額等。

1.2 研究方法

對(duì)高血壓患者的基本情況進(jìn)行描述性分析，對(duì)不同社會(huì)特征的高血壓患者平均住院費(fèi)用，以及不同醫(yī)保類型高血壓患者住院費(fèi)用負(fù)擔(dān)（包括自付費(fèi)用和自付比例）進(jìn)行Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)（非參數(shù)檢驗(yàn)）方法，最后采取多元線性回歸方法分析各因素對(duì)患者自付費(fèi)用比例的影響。采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高血壓住院患者基本情況及平均住院費(fèi)用差異性分析

通過描述性分析，可以看到在收集的2 633條有效樣本中，高血壓住院患者男性為1 192例（45.3%），女性為1 441例（54.7%）；年齡44歲及以下的患者222例，45～54歲440例，55～64歲721例，65歲及以上1 250例。有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的高血壓住院患者為1 683例（63.9%），有城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的患者950例（36.1%）。在一級(jí)醫(yī)院就診的患者961例（36.5%），在二級(jí)醫(yī)院就診的患者6 8 7例（26.1%），在三級(jí)醫(yī)院就診的患者985例（37.4%）。住院天數(shù)1～5天的患者348例（13.2%），6～10天的患者1 359例（51.6%），11～15天的患者697例（26.5%），住院天數(shù)在16天及以上的患者229例（8.7%）。

在人次均住院費(fèi)用方面，總體高血壓住院患者人次平均住院費(fèi)用為4 768.22元。由于方差同質(zhì)性檢驗(yàn)顯著，因此采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)方法分析不同性別、不同年齡段、不同醫(yī)保類型、不同醫(yī)院級(jí)別及不同住院天數(shù)情況下人次均住院費(fèi)用差異的顯著性。通過軟件統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示不同性別和年齡段對(duì)人次均住院費(fèi)用沒有顯著性影響，而醫(yī)保類型、醫(yī)院級(jí)別和住院天數(shù)對(duì)人次均住院費(fèi)用有顯著性影響（P＜0.001，表1）。

2.2 城鎮(zhèn)醫(yī)保高血壓患者住院費(fèi)用負(fù)擔(dān)分析

本研究中的自付費(fèi)用為患者自付金額加上患者自費(fèi)金額，亦即次均住院總費(fèi)用減去基金支付金額，而患者平均自付費(fèi)用比例為患者自付費(fèi)用/人次均住院費(fèi)用，以反映高血壓患者住院費(fèi)用負(fù)擔(dān)。高血壓住院患者總體平均自付費(fèi)用為1 516.43元，平均自付費(fèi)用占比32.77%。通過Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)可以看到性別、年齡和醫(yī)保類型對(duì)患者自付費(fèi)用均沒有顯著性影響，而醫(yī)院級(jí)別和住院天數(shù)對(duì)患者自付費(fèi)用有顯著性影響（P＜0.001）。

患者平均自付費(fèi)用比例是本研究探討的重點(diǎn)指標(biāo)，其不僅說明患者住院費(fèi)用負(fù)擔(dān)，而且反映了不同基本醫(yī)療保險(xiǎn)在減輕患者疾病費(fèi)用負(fù)擔(dān)方面發(fā)揮的作用大小。研究結(jié)果顯示，年齡、醫(yī)保類型、醫(yī)院級(jí)別和住院天數(shù)對(duì)患者平均自付費(fèi)用比例有顯著性影響（P＜0.001）。年齡越大高血壓住院患者的自付費(fèi)用比例越低，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的高血壓住院患者自付費(fèi)用比例明顯低于參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；颊撸t(yī)院級(jí)別越高患者的自付費(fèi)用比例明顯越高，住院天數(shù)越長(zhǎng)患者的自付費(fèi)用比例明顯越低（表2）。

2.3 城鎮(zhèn)醫(yī)保高血壓患者住院費(fèi)用自付比例影響因素多元回歸分析

將Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)對(duì)患者平均自付費(fèi)用比例有顯著性的因素，即年齡、醫(yī)保類型、醫(yī)院級(jí)別和住院天數(shù)進(jìn)行多元線性回歸分析，以檢測(cè)多變量線性模型中的效應(yīng)。結(jié)果顯示，44歲及以下的高血壓住院患者平均自付費(fèi)用比例與年齡段在65歲及以上的患者有顯著性差異，而在45～54歲和55～64歲年齡段的患者與在65歲及以上的高血壓住院患者平均自付費(fèi)用比例沒有顯著性差異。在參保類型方面，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的高血壓住院患者平均自付費(fèi)用比例與參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的患者有顯著性差異。在醫(yī)院級(jí)別方面，在一級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院就診的高血壓患者平均自付住院費(fèi)用比例與在三級(jí)醫(yī)院就診的高血壓患者相比有顯著性差異。在住院天數(shù)方面，住院天數(shù)在1～5天和6～10天的高血壓患者平均自付住院費(fèi)用比例與住院天數(shù)在16天及以上的患者有顯著性差異，而住院天數(shù)在11～15天的高血壓患者與住院天數(shù)在16天及以上的高血壓患者平均自付費(fèi)用比例相比沒有顯著性差異。

表1 高血壓患者基本情況及平均住院費(fèi)用差異性分析

表2 高血壓住院患者自付費(fèi)用及自付費(fèi)用比例影響因素分析

3 討論

高血壓作為典型的慢性非傳染性疾病，其全球患病率增長(zhǎng)趨勢(shì)明顯，而中國(guó)也不例外，而且呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2012年我國(guó)居民高血壓患病率為25.2%，比2002年增加了6.4%，其中2012年城市地區(qū)居民高血壓患病率為26.8%，農(nóng)村地區(qū)居民高血壓患病率為23.5%，且城市地區(qū)較農(nóng)村地區(qū)居民高血壓患病率增長(zhǎng)得更快。在年齡方面，60歲及以上的居民高血壓患病率最高，2012年為58.9%，但患病率增長(zhǎng)最快的年齡段為45～59歲居民。在我國(guó)居民高血壓治療率方面，2012年總計(jì)是41.1%，比2002年增加了16.4%，其中城市地區(qū)（2012年為47.9%）還是明顯高于農(nóng)村地區(qū)（2012年為33.4%），但農(nóng)村地區(qū)的增長(zhǎng)速度要高于城市地區(qū)[3]。同時(shí)高血壓病是一種不能完全治愈的慢性病，患者往往需要終身治療，醫(yī)療費(fèi)用會(huì)給患者及其家屬帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前基本上所有的城鎮(zhèn)居民都參與了城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，在很大程度上減輕了患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度下城市高血壓住院患者的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是本研究的核心。

通過統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)顯示在高血壓患者人次均住院費(fèi)用方面，醫(yī)保類型、就診醫(yī)院級(jí)別和住院天數(shù)是主要的影響因素。參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的高血壓住院患者人次均住院費(fèi)用明顯高于參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的高血壓住院患者，就診醫(yī)院級(jí)別越高人次均住院費(fèi)用明顯越高，住院天數(shù)越長(zhǎng)人次均住院費(fèi)用明顯越高。在患者自付費(fèi)用方面，就診醫(yī)院級(jí)別和住院天數(shù)是主要的影響因素，就診醫(yī)院級(jí)別越高患者自付的住院費(fèi)用明顯越高，住院天數(shù)越長(zhǎng)患者自付住院費(fèi)用明顯越高。在患者自付費(fèi)用占比方面，年齡、醫(yī)保類型、醫(yī)院級(jí)別和住院天數(shù)對(duì)其有顯著性影響。進(jìn)一步通過多元線性統(tǒng)計(jì)分析，可以看到65歲及以上高血壓患者自付費(fèi)用比例與45～64歲年齡段的患者沒有顯著性差異；參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的高血壓患者自付住院費(fèi)用比例明顯低于參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的患者，這與居民的不同繳納醫(yī)保費(fèi)用有關(guān)，但總體平均自付費(fèi)用占比是32.77%，顯然還是處于較高水平；住院1～10天的高血壓患者自付費(fèi)用比例明顯較高，特別是1～5天的患者。因此建議提高65歲及以上患者的醫(yī)療保障水平和補(bǔ)償比，降低老年人的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；進(jìn)一步提高居民醫(yī)療保障水平，減輕患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，特別是慢性病患者；關(guān)注患者住院天數(shù)短、自付費(fèi)用比例較高的現(xiàn)象。