■ 楊麗娟 張宇晴 張麗芳 甄健存

我國自2009年醫(yī)改以來，為了解決“看病貴”問題，政府從推進藥品價格改革、完善藥品采購方式、壓縮藥品流通環(huán)節(jié)、改革醫(yī)保支付方式等方面出臺了多項政策，以期降低藥品費用，促進藥品合理定價。2017年，我國全面推開公立醫(yī)院綜合改革，全部公立醫(yī)療機構取消藥品加成，意味著我國公立醫(yī)療機構徹底告別“以藥補醫(yī)”的時代。正如管理學中的PDCA循環(huán)，一項好的政策措施需要在實施過程中不斷收集反饋信息，進而改進優(yōu)化。因此，本研究在醫(yī)改進入深水區(qū)的當下，對國內公立醫(yī)療機構藥學部門負責人進行問卷調查，了解來自醫(yī)院藥品使用環(huán)節(jié)一線人員的看法，探討與藥品合理定價相關的影響因素。

1 資料與方法

本研究采用問卷調查方式，于2017年12月～2018年1月對國內公立醫(yī)療機構藥學部門負責人進行調查。問卷發(fā)放928份，回收644份，回收率69.4%，有效問卷644份，有效率100%。有效問卷中的調查對象來自國內30個省、自治區(qū)、直轄市（不包括我國港澳臺地區(qū)）的公立醫(yī)療機構，其中三級醫(yī)院428所（66.4%）、二級醫(yī)院200所（31.1%）、一級醫(yī)院16所（2.5%）。調查內容主要包括藥品采購、藥品短缺、醫(yī)保支付3個方面。

2 結果

2.1 藥品價格現(xiàn)狀

對于目前藥品價格，38.2%的調查對象認為藥品價格不合理比例范圍在0～9%，35.4%的調查對象認為不合理比例范圍在10%～29%，即73.6%的調查對象認為藥品價格不合理比例在30%以內。在藥品價格的影響因素方面，排序前5位的影響因素是價格評估機制、藥品流通環(huán)節(jié)管理、藥品一致性評價、藥品采購方式和醫(yī)保支付方式（表1）。

2.2 藥品采購

不同的采購方式，議價主體不同，對藥品價格有重要影響。對于由誰作為議價主體能更好地促進藥品價格合理化的認識，50.3%的調查對象認為應以醫(yī)療機構聯(lián)合體為主體，23.0%的調查對象認為應以醫(yī)保管理機構為主體，20.3%的調查對象認為應以政府部門為主體。

帶量采購形成的價差利潤分配是推動藥品價格合理化的一項重要影響因素。51.6%的調查對象認為帶量采購形成的價差利潤應歸醫(yī)療機構所有，31.2%的調查對象認為應按一定比例劃歸醫(yī)療機構所有后上交政府，13.2%的調查對象認為可上交政府作為獎勵金再次分配。由此可以看出，醫(yī)療機構希望獲得一定的自主利潤，進而增強議價動力。其他觀點包括價差利潤一半歸患者一半歸醫(yī)院所有、價差利潤歸醫(yī)保或大病救助所有、直接讓利于民等。

調查顯示，藥品集中采購模式在帶動藥品價格降低的同時，也可能存在一些問題，主要有以下幾方面：一是部分企業(yè)報價不合理，存在藥品價格虛高、品種壟斷現(xiàn)象，未充分發(fā)揮市場經濟作用；二是談判主體不明，議價動力不足；三是可能形成藥品采購權力集中、腐敗集中；四是限制較多，競爭不充分，集中配送效率低且一家獨大，斷貨缺藥時有發(fā)生；五是政府部門招標過程中醫(yī)療機構參與度較低，未能充分發(fā)揮藥學人員（特別是臨床藥師）的作用。

2.3 藥品短缺

藥品存在價格虛高的問題，但也存在因藥價過低造成的藥品短缺問題[1]。在藥品短缺原因方面，超過一半的調查對象認為原因主要有藥品價格太低、采購政策限制和原材料供應不足（表2）。有個別藥品因短缺而存在價格過高現(xiàn)象，需要完善價格形成機制，對短缺藥品合理定價，保障臨床需求。

本研究調查了短缺藥品的采購方式，招標采購方式運用最多（40.4%），反映出招標采購模式下對短缺藥品的供應保障機制有待完善。其他采購方式包括醫(yī)院直接掛網采購（26.6%）、談判采購（10.1%）、定點生產（8.7%）等。

2.4 醫(yī)保支付

在調查對象所在醫(yī)療機構現(xiàn)有醫(yī)保支付方式中，總額預付、按病種付費、按項目付費、按疾病診斷相關分組付費采用較多（表3）。

醫(yī)保藥品支付標準是促進藥品合理定價的關鍵因素。在采取何種舉措有助于科學合理醫(yī)保支付標準的制定方面，建立多方參與的藥品定價體系（93.9%）是呼聲最高的一項措施，建立藥物經濟評價體系（79.7%）、加強動態(tài)監(jiān)測反饋及調整（75.3%）、藥品分級分類定價及管理（73.9%）也是藥學部門負責人建議的措施。其他措施包括打擊非法違規(guī)價格行為、在一致性評價完成后同一藥品同一價格、藥品招標目錄與醫(yī)保目錄一致、成立專業(yè)專職團隊以及讓藥師參與等。

2.5 藥學人員作用發(fā)揮

在藥品合理定價過程中，藥學人員應充分發(fā)揮專業(yè)作用。本研究中，藥學部門負責人對于如何發(fā)揮藥學人員在藥品合理定價中的作用提出了多項建議：一是藥學人員應主動參與，可在目錄遴選、醫(yī)保支付標準制定、臨床路徑治療方案制定、價格談判、處方前置審核、處方點評等方面發(fā)揮作用；二是臨床藥師基于臨床實際，利用循證工具和藥物經濟學工具，從臨床用藥有效性、安全性和經濟性方面進行藥品全面評價，為政策制定和臨床合理用藥提供專業(yè)意見；三是對藥品使用情況進行動態(tài)監(jiān)測，針對重點品種（如輔助用藥、?？朴盟幍龋┻M行重點監(jiān)測；四是從政府和制度層面確認藥師的作用和權利，加強藥學人員在藥品合理定價中的話語權和合理用藥的判斷權。

表1 藥學部門負責人對于藥品價格影響因素認識情況

表2 藥學部門負責人對于藥品短缺原因認識情況

表3 調查對象所在醫(yī)療機構醫(yī)保支付方式運用情況

3 討論

3.1 藥品價格影響因素

影響藥品合理定價的因素很多。本研究顯示，影響程度較大的前5位因素是價格評估機制、藥品流通環(huán)節(jié)管理、藥品一致性評價、藥品采購方式和醫(yī)保支付方式。這些方面是政府部門近年來改革的重點。藥師應緊跟政策方向，積極配合政策落實，發(fā)揮藥師的專業(yè)作用。此外，應從破除地方保護、取消藥品加成、醫(yī)務人員薪酬制度、信息化建設等方面加強相關政策的制定和推進。

3.2 藥品采購

我國實行藥品分類采購，具體包括招標采購、直接掛網采購、議價談判、定點生產、特殊采購5大類，以集中招標采購為主，通過帶量采購降低藥品價格[2]。我國現(xiàn)有的帶量采購方式主要有兩種：一是公開招標采購，即在省藥品采購平臺進行統(tǒng)一招標，實現(xiàn)帶量采購；二是以醫(yī)聯(lián)體為聯(lián)盟進行帶量采購。具體的采購模式有多種：一是省級招標采購模式。這是應用最廣泛的采購模式，也是采購金額最大的。安徽省、湖北省、四川省等大多數省份都采用這種模式。二是跨區(qū)域聯(lián)合采購模式，如福建省三明市的采購聯(lián)盟。三是GPO采購模式。上海市和深圳市實行了這種模式。此外，還包括廣東公共資源交易平臺結合第三方電子交易模式、重慶藥交所模式以及與醫(yī)保支付標準相結合的福建模式等。我國基本形成了以集中采購為主、多種采購方式為輔的采購模式。

不同的采購方式，議價主體不同，而議價主體對藥品價格有重要影響。調查結果顯示，以醫(yī)療機構聯(lián)合體為議價主體呼聲最高。這與2017年2月國務院辦公廳發(fā)布的《關于進一步改革完善藥品生產流通使用政策的若干意見》所強調的“提高醫(yī)療機構在藥品集中采購中的參與度”相一致。其次是以醫(yī)保管理機構為主體，體現(xiàn)了希望醫(yī)保在藥品價格管理中發(fā)揮重要作用的訴求。2015年5月，國家發(fā)展改革委等7部委聯(lián)合發(fā)布《關于印發(fā)推進藥品價格改革意見的通知》，標志著我國藥品價格管理制度由“最高零售限價”的行政管理模式轉變?yōu)椤搬t(yī)保支付標準”的市場引導機制，以充分發(fā)揮醫(yī)保對藥品價格的引導作用。根據調研結果，研究組認為應構建以一方為主導、其他多方利益主體參與的藥品價格協(xié)商談判機制，綜合考慮藥品療效與質量、醫(yī)保支付政策及支付水平等因素，合理確定藥品價格。

3.3 藥品短缺

在促進藥品價格合理化的過程中，各地不同程度出現(xiàn)了藥品短缺問題。藥品短缺原因有很多，主要包括藥品價格太低、采購政策限制和原材料供應不足等。在價格方面，短缺藥品除了大部分藥價過低外，有個別藥品存在價格過高現(xiàn)象。對于此，需完善價格形成機制，對短缺藥品合理定價，保障臨床需求。在采購方式方面，大多數是招標采購，采購方式受局限，且該方式在出現(xiàn)藥品短缺時響應保障機制不夠完善。2015年，國務院辦公廳發(fā)布《關于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導意見》，要求按采購金額高低、投標企業(yè)數量、藥品屬性以及省內實際情況實行分類采購政策，對低價藥品和急救、搶救藥品實行掛網采購。因此，建議完善多樣化采購方式，并且建立藥品短缺的響應、互通、保障機制，及時解決藥品短缺問題，滿足居民用藥需求。

3.4 醫(yī)保支付

醫(yī)保支付方式是調節(jié)醫(yī)療服務行為、引導醫(yī)療資源配置的重要杠桿，對藥品價格有重要影響。2017年6月，國務院辦公廳發(fā)布《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》，提出實行多元復合式醫(yī)保支付方式，住院醫(yī)療服務主要按病種和疾病診斷相關分組付費，其中長期、慢性病住院醫(yī)療服務可按床日付費；基層醫(yī)療服務可按人頭付費；對不宜打包付費的復雜病例和門診費用，可按項目付費。重點推行“按病種付費”預付制方式。調查顯示，目前各醫(yī)院的醫(yī)保支付方式與改革推進的方向一致。

醫(yī)保藥品支付標準是與按病種支付平行推進的改革措施，兩者聯(lián)動形成住院藥房按病種支付、門診和社會藥房按藥品支付標準支付的分類支付模式，實現(xiàn)精準控費，推動醫(yī)藥分開[3]。所以，如何制定藥品支付標準是重中之重。本研究中，藥學部門負責人對于如何制定科學合理的醫(yī)保藥品支付標準提出了多項建議，除了正在探索的多方參與定價、建立衛(wèi)生經濟評價體系、動態(tài)監(jiān)測調整等措施之外，還包括一致性評價完成后同一藥品同一價格、藥品招標目錄與醫(yī)保目錄一致、加強藥師參與等。

3.5 藥學人員作用

在藥品合理定價過程中，藥學人員可通過提供專業(yè)的藥物有效性、安全性、經濟性評價，在多環(huán)節(jié)多方面發(fā)揮作用。因此，藥學人員應積極參與藥品合理定價過程，也希望政府相關部門從政策制度方面賦予藥師更多的話語權，共同促進藥品價格的合理化。