■ 劉 芳 李 健 宋 湛 劉 攀 張春梅 胡 靜 柯 雄

公益性是我國(guó)公立醫(yī)院的基本屬性，讓公立醫(yī)院回歸公益性是新醫(yī)改成敗的試金石[1],是醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)律和制度發(fā)展現(xiàn)實(shí)的雙重必然[2]?！叭绾螠y(cè)量公益性”這一問(wèn)題被認(rèn)為是推動(dòng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)回歸公益性的關(guān)鍵技術(shù)。在此方面，不少學(xué)者做出了卓越貢獻(xiàn)，但對(duì)于何為公益性仍然存在著較大的學(xué)術(shù)爭(zhēng)議[3-5]。不同的認(rèn)知主體對(duì)公益性各有其看法。作者以臨床一線醫(yī)務(wù)人員作為公益性測(cè)量主體，運(yùn)用因子分析方法對(duì)公益性指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，為公立醫(yī)院改革和政府制定宏觀決策等提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

采取便利抽樣方法，選取四川省南充市和綿陽(yáng)市9所公立醫(yī)院作為調(diào)查點(diǎn)，其中三級(jí)乙等綜合醫(yī)院7所、三級(jí)甲等綜合醫(yī)院2所。每所醫(yī)院隨機(jī)抽取10個(gè)科室，每個(gè)科室發(fā)放5份問(wèn)卷，共發(fā)放450份問(wèn)卷，回收450份，剔除無(wú)效問(wèn)卷后，有效問(wèn)卷410份，有效回收率為91.11%。

1.2 調(diào)查工具與調(diào)查方法

基于大量國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)研究和專家討論，本研究自主開(kāi)發(fā)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性調(diào)查問(wèn)卷（醫(yī)生版）。問(wèn)卷主要分為2部分：個(gè)人基本情況與公益性判斷標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)。每個(gè)指標(biāo)的選項(xiàng)均采用Likert量表5級(jí)計(jì)分法：即“非常不同意”“不同意”“一般”“同意”“非常同意”。問(wèn)卷由11位經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)大三學(xué)生當(dāng)場(chǎng)發(fā)放、講解與回收。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

對(duì)回收的問(wèn)卷進(jìn)行統(tǒng)一編碼，運(yùn)用Epidata 3.1軟件錄入數(shù)據(jù)，運(yùn)用SPSS 22軟件進(jìn)行因子分析。因子分析是一種從分析多個(gè)原始指標(biāo)的相關(guān)關(guān)系入手，找到支配與這些相關(guān)關(guān)系指標(biāo)的有限個(gè)不可觀察到的潛在變量，并解釋這些原始指標(biāo)之間的相關(guān)性或方差關(guān)系的多元統(tǒng)計(jì)分析方法[4]。因子分析根據(jù)相關(guān)性的大小把指標(biāo)進(jìn)行分組，使組內(nèi)的指標(biāo)共性較高，組間指標(biāo)共性較低，從而尋找出影響公益性變化的潛在因素，以便更好地洞察變化的原因。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

醫(yī)生基本情況：男2 0 4人（51%），女196人（49%），缺失值10個(gè)；平均年齡33.22±8.77歲；已婚193人（47.07%），未婚191人（46.59%），離異26人（6.34%）；學(xué)歷主要為本科251人（62.3%），大專105人（26.1%）；平均從業(yè)時(shí)長(zhǎng)10.45±9.42年。

2.2 適應(yīng)性檢驗(yàn)

在因子分析中，KMO的值越接近于1，說(shuō)明變量間的相關(guān)性越強(qiáng)，因子分析的效果越好。本研究中KMO值為0.950。Bartlett球形度檢驗(yàn)結(jié)果顯示P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所以適宜進(jìn)行因子分析。

2.3 公因子提取

采用主成分分析法提取4個(gè)公因子（表1）。這4個(gè)公因子的特征值接近或大于1，累積方差貢獻(xiàn)率為65.42%。經(jīng)過(guò)旋轉(zhuǎn)后提取的公因子中F1的方差貢獻(xiàn)率最高，其次為F2，兩者數(shù)值接近。可以認(rèn)為公因子F1、F2是影響公益性評(píng)價(jià)指標(biāo)最重要的因素。

2.4 因子載荷矩陣

依據(jù)因子載荷矩陣的系數(shù)得到因子模型，其中仍有因子的典型變量在未經(jīng)旋轉(zhuǎn)前并不突出[5]。如變量e1在公因子F1中的載荷為0.419，在F2中的載荷為0.413，差異不大。因此，為突出因子與其載荷較大的變量的聯(lián)系，并減少和每個(gè)變量關(guān)聯(lián)的因子數(shù)，簡(jiǎn)化對(duì)原變量的解釋[6]，應(yīng)用方差最大值法進(jìn)行旋轉(zhuǎn)（表2）?？梢钥闯觯鹤兞縠5、e7、e8、e9、e10、e11、e12在公因子F1中具有較大的載荷，主要體現(xiàn)的是尊重、保障醫(yī)務(wù)人員的權(quán)益，因此命名為保障醫(yī)務(wù)人員權(quán)益因子；變量e20、e21、e22、e23、e24、e25、e26、e27、e28在公因子F2中具有較大的載荷，主要體現(xiàn)的是按照政府的要求完成相關(guān)指令性任務(wù)，因此命名為政策性職能因子；變量e6、e13、e14、e15、e16、e17、e18、e19在公因子F3中具有較大的載荷，主要體現(xiàn)的是推動(dòng)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展，促進(jìn)區(qū)域健康和諧發(fā)展等社會(huì)效益方面，因此命名為社會(huì)效益因子；變量e1、e2、e3、e4在公因子F4中具有較大的載荷，它們主要體現(xiàn)的是提供非營(yíng)利服務(wù)等方面，因此命名為非營(yíng)利性因子。各公因子中所包含的指標(biāo)詳情如表3所示（公因子內(nèi)部指標(biāo)按載荷由高到低排序）。

表1 特征值與方差貢獻(xiàn)率

表2 旋轉(zhuǎn)前后各公因子的載荷矩陣

表3 各公因子包含指標(biāo)類別

3 討論

公益性是一個(gè)寬泛、抽象、籠統(tǒng)的概念，相關(guān)學(xué)者從不同的視角給出了公益性的內(nèi)涵。有研究者認(rèn)為公益性內(nèi)涵包含3個(gè)遞進(jìn)的層面：醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的公平性和可及性、適宜性、質(zhì)量和效率[7]；有研究認(rèn)為，公益性是指公立醫(yī)院的任何成員不能擁有剩余索取權(quán)[8]。不同概念內(nèi)涵界定映射著目前在該問(wèn)題研究中的多樣性，顯示出不同的研究者對(duì)公益性屬性有著不同的認(rèn)知[9]。這都反映了公益性是一個(gè)多種因素、多項(xiàng)指標(biāo)相互作用，相互影響的復(fù)雜系統(tǒng)，很難憑借單一指標(biāo)做出評(píng)價(jià)。因此在實(shí)踐操作層面上的一個(gè)重要命題就是如何測(cè)量公立醫(yī)院的公益性。有研究者運(yùn)用德?tīng)柗茖＜易稍兎?，確定了一些較具有共識(shí)的公益性評(píng)價(jià)主要指標(biāo)，然而部分指標(biāo)仍存在爭(zhēng)議[10]；通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患雙方都支持醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、社會(huì)滿意度、公益衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)完成情況及社會(huì)效果、醫(yī)療技術(shù)水平作為公益性評(píng)價(jià)指標(biāo)，而對(duì)醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和均次費(fèi)用指標(biāo)爭(zhēng)議較大[11]；有研究則從醫(yī)院的服務(wù)能力、業(yè)務(wù)收入、費(fèi)用控制、自付比例和方便程度5個(gè)方面探討公立醫(yī)院改革對(duì)公益性的影響[12]。與國(guó)內(nèi)系統(tǒng)的研究公益性指標(biāo)不同，國(guó)外更多的是每次僅研究少許幾個(gè)指標(biāo)。對(duì)美國(guó)全國(guó)農(nóng)村保健診所的調(diào)查結(jié)果顯示，非營(yíng)利組織與成本效率呈負(fù)相關(guān)[13]；對(duì)托斯卡納衛(wèi)生當(dāng)局的技術(shù)效率、護(hù)理質(zhì)量與適宜性的關(guān)系進(jìn)行測(cè)量，證明改進(jìn)質(zhì)量和適宜性等績(jī)效指標(biāo)可有效降低所有醫(yī)療成本[14]；對(duì)非洲南部艾滋病治療情況進(jìn)行研究，顯示政府的做法既不符合公平，也不符合效率[15]；研究認(rèn)為，為窮人提供更適宜的醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)生應(yīng)該積極承擔(dān)的社會(huì)責(zé)任[16]。不同文化背景，對(duì)公益性的解釋認(rèn)知有所不同，但是我們認(rèn)為，公益性的一些基本內(nèi)涵應(yīng)該相一致。本研究結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，共確立了28個(gè)指標(biāo)，雖然不能夠描述公益性全貌，但足以從不同構(gòu)面體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性水平。

3.1 保障醫(yī)務(wù)人員權(quán)益是影響公立醫(yī)院公益性評(píng)價(jià)指標(biāo)的首要因素

公因子F1中貢獻(xiàn)前3位的因子載荷為：“提供醫(yī)務(wù)人員安全的工作環(huán)境”“滿足醫(yī)務(wù)人員應(yīng)有的基本工作條件”“提升醫(yī)院內(nèi)部人員的待遇，給予醫(yī)務(wù)人員符合其價(jià)值的勞動(dòng)報(bào)酬”。醫(yī)務(wù)人員作為醫(yī)改的主體和醫(yī)療服務(wù)的主要提供者，是公立醫(yī)院改革的推動(dòng)性力量[17]，是實(shí)現(xiàn)公益性不可或缺的重要主體，更是醫(yī)院最寶貴的財(cái)富。相關(guān)學(xué)者認(rèn)為在外部環(huán)境既定的情況下，醫(yī)務(wù)人員等的作為決定了公立醫(yī)院公益性的實(shí)現(xiàn)程度[18]。而現(xiàn)階段，醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)生的收入福利等與自身的勞動(dòng)付出不成比例等問(wèn)題較為突出。保障醫(yī)務(wù)人員的權(quán)益是評(píng)價(jià)公益性必不可少的一部分。

3.2 政策性職能是影響公立醫(yī)院公益性評(píng)價(jià)指標(biāo)的重要方面

公因子F2中貢獻(xiàn)前3位的因子載荷為：“按照政府要求，完成指令性任務(wù)，如抗災(zāi)防疫等應(yīng)急性公共衛(wèi)生服務(wù)”“遵循醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等倫理道德要求”“按照政府要求，幫扶、支援下級(jí)醫(yī)院發(fā)展”。公立醫(yī)院是政府利用公共稅收資金出資舉辦，是政府行為的組成部分和延伸，其行為必須體現(xiàn)出資人即政府的意志[19]。因此積極應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件，幫扶基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)成長(zhǎng)壯大是公立醫(yī)院責(zé)無(wú)旁貸的責(zé)任與義務(wù)。

3.3 社會(huì)效益是影響公立醫(yī)院公益性評(píng)價(jià)指標(biāo)不可缺少的一部分

公因子F3中貢獻(xiàn)前3位的因子載荷為：“承擔(dān)一定的醫(yī)學(xué)科研、教學(xué)和技術(shù)推廣任務(wù)，推動(dòng)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展”“服務(wù)所在區(qū)域（社區(qū)）居民健康，提升健康教育水平，推進(jìn)區(qū)域（社區(qū)）健康和諧發(fā)展”“充分利用現(xiàn)有條件等稀缺資源，提升效率為病人服務(wù)”。公立醫(yī)院具有人才和學(xué)科優(yōu)勢(shì)，開(kāi)展科研、教學(xué)等有利于找到預(yù)防治療疾病的新方法、新思路，提高健康水平，推動(dòng)科學(xué)發(fā)展。推動(dòng)區(qū)域健康發(fā)展，健康教育、健康促進(jìn)等有助于提高居民健康素養(yǎng)，促進(jìn)全民健康水平。應(yīng)用有限的資源條件來(lái)滿足患者的醫(yī)療服務(wù)需求等則是公益性的題中之義。相關(guān)學(xué)者認(rèn)為這是高級(jí)社會(huì)責(zé)任的一種體現(xiàn)[20]。

3.4 非營(yíng)利性是影響公立醫(yī)院公益性評(píng)價(jià)指標(biāo)必須考慮的一方面

公因子F4中貢獻(xiàn)前3位的因子載荷為：“提供非營(yíng)利性的服務(wù)”“為無(wú)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力的人低價(jià)（或無(wú)償）提供符合其基本要求的醫(yī)療服務(wù)或者先診療后收費(fèi)”“控制醫(yī)療費(fèi)用，以合理價(jià)格提供服務(wù)”。提供非營(yíng)利性的服務(wù)是公立醫(yī)院最基本的要求。為無(wú)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的患者診療，控制醫(yī)療費(fèi)用是公立醫(yī)院必須承擔(dān)的責(zé)任與義務(wù)。然而，不可否認(rèn)的是，在市場(chǎng)化背景下，公立醫(yī)院逐利性趨勢(shì)日漸顯著。提供非營(yíng)利性服務(wù)是公立醫(yī)院回歸公益性的必由之路。

3.5 因子分析的局限性

因子分析的結(jié)果并未達(dá)到預(yù)期效果。開(kāi)始設(shè)計(jì)時(shí)，我們把指標(biāo)主要分為：保障醫(yī)務(wù)人員權(quán)益、保障患者權(quán)益、完成政府指令、保護(hù)環(huán)境、創(chuàng)造社會(huì)財(cái)富等幾個(gè)方面。而運(yùn)用因子分析的統(tǒng)計(jì)方法，未能很好地把公因子內(nèi)部包含的變量完全區(qū)分開(kāi)。因此在命名時(shí)，只能根據(jù)載荷最高的前幾個(gè)變量命名，而忽略了載荷靠后的變量。但是，并不是載荷低的變量，重要性也低。例如，在“保護(hù)政府的所有者權(quán)益，促進(jìn)國(guó)有資產(chǎn)的保值增值”一項(xiàng)中，我們認(rèn)為醫(yī)院固定資產(chǎn)是公立醫(yī)院公益性得以實(shí)現(xiàn)的依托，其保值增值才可能保證公立醫(yī)院公益性及公益性行為的可持續(xù)性[21]。

公立醫(yī)院回歸公益性是一項(xiàng)系統(tǒng)、復(fù)雜、長(zhǎng)遠(yuǎn)的事業(yè)，涉及政府、醫(yī)院、醫(yī)患雙方等眾多利益群體，更取決于全民整體素質(zhì)的提高，與每個(gè)人息息相關(guān)。對(duì)公立醫(yī)院公益性評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行研究是為了更好地促進(jìn)公立醫(yī)院回歸公益性?！俺祟愔⊥?，鑄健康之完美”是醫(yī)學(xué)發(fā)展永恒的追求。本研究對(duì)公立醫(yī)院公益性評(píng)價(jià)指標(biāo)的研究還處于淺嘗即止的階段，對(duì)該問(wèn)題進(jìn)行更深入全面地剖析將是橫亙于研究者面前亟待解答的命題，并將在進(jìn)一步研究中予以補(bǔ)闕。