常艷華 王 會(huì) 李旭東 李新立 魏 義 王延兵 王冠溪 楊國(guó)營(yíng)

(濱州市人民醫(yī)院泌尿外科，濱州 256610)

(博興縣人民醫(yī)院泌尿外科，博興 256500)

(博興縣中心醫(yī)院泌尿外科，博興 256500)

(鄒平縣人民醫(yī)院泌尿外科，鄒平 256200)

急性尿潴留(acute urinary retention，AUR)是良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)自然病程中的嚴(yán)重事件[1]，也是泌尿外科常見(jiàn)的急癥之一，多見(jiàn)于老年男性患者。中年BPH并發(fā)AUR相對(duì)少見(jiàn)，在治療過(guò)程中，中年男性不僅要解決排尿困難，而且還要保留性功能。2012年6月～2016年6月我們采用經(jīng)尿道前列腺擴(kuò)裂術(shù)(transurethral prostatic splitting，TUPS)治療BPH合并AUR 48例，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組48例，年齡46～59歲，(54.6±11.7)歲。48例均因AUR急診入院，其中第1次發(fā)生26例(均正規(guī)口服非那雄胺與坦洛新6個(gè)月以上，排尿困難癥狀改善不明顯)，第2次發(fā)生19例，第3次或以上發(fā)生3例。前列腺重量18～126 g，(40.1±5.3)g。術(shù)前國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(International Prostatic Symptom Score，IPSS)4～31分，(23.7±5.4)分；QOL評(píng)分1～ 7分，(5.8±0.9)分。腹部超聲檢查測(cè)定膀胱剩余尿量(residual urine volume，RUV)386～1237 ml，(652.9±187.5)ml。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：符合2014版《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》前列腺微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)證[2]，均無(wú)手術(shù)禁忌證，特別是以下情況是最優(yōu)選擇：①不能擺放截石位；②前列腺增生伴有艾滋病、梅毒等傳染性疾病，為避免電切鏡交叉感染；③較小的前列腺增生，為避免術(shù)后易發(fā)生膀胱頸口攣縮；④強(qiáng)烈要求保留性功能的前列腺增生；⑤前列腺電切或激光治療后復(fù)發(fā)者?？梢汕傲邢侔?、外傷性及炎癥性尿道狹窄、膀胱結(jié)石、神經(jīng)病變等其他影響排尿因素者均予以排除。

1.2 方法

術(shù)前清潔灌腸。37例血壓正常選擇腰麻，11例術(shù)前有原發(fā)性高血壓史或術(shù)前血壓高于140/90 mm Hg、術(shù)后有硬膜外鎮(zhèn)痛需求者選擇硬膜外麻醉。均無(wú)麻醉禁忌證。截石位，常規(guī)消毒鋪單。經(jīng)尿道向膀胱內(nèi)灌注37.0 ℃生理鹽水300～500 ml，根據(jù)前列腺大小及膀胱剩余尿量選擇不同型號(hào)的柱狀水囊前列腺擴(kuò)裂導(dǎo)管(北京優(yōu)尼康通醫(yī)療科技有限公司，京食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20090027號(hào))。外涂潤(rùn)滑劑后經(jīng)尿道插入膀胱，見(jiàn)有尿液從擴(kuò)裂導(dǎo)管外口溢出，術(shù)者左手扶持前列腺擴(kuò)裂導(dǎo)管的體部，右手用示、中、拇三指在球部尿道及直腸內(nèi)前列腺尖處分別觸摸定位突與定位囊，助手先向內(nèi)囊注入生理鹽水5～10 ml，注意調(diào)整定位囊至最佳位置，繼續(xù)向內(nèi)囊內(nèi)注入生理鹽水至壓力為0.3 MPa后，暫時(shí)夾閉內(nèi)囊通水管，再向外囊注入生理鹽水(圖1)。充盈水囊時(shí)，當(dāng)壓力超過(guò)0.2 MPa有突然減壓的感覺(jué)，說(shuō)明包膜已裂開(kāi)(圖2)，壓力表顯示壓力下降，繼續(xù)充盈至壓力0.3 MPa。穩(wěn)定3～5 min后，分別將內(nèi)外囊水全部放出，拔出前列腺擴(kuò)裂導(dǎo)管后迅速在恥骨聯(lián)合上方做壓腹排尿試驗(yàn)，觀察排尿通暢后，及時(shí)向膀胱內(nèi)插入F22號(hào)三腔硅膠氣囊尿管，并向水囊內(nèi)注水40～80 ml，將三腔硅膠氣囊尿管向外輕輕牽拉，紗布條在尿道外口處向陰莖跟部稍推龜頭后纏繞2圈并系扎在導(dǎo)尿管體上，防止導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)滑入。硬膜外麻醉導(dǎo)管接鎮(zhèn)痛泵防止術(shù)后疼痛。術(shù)后用生理鹽水經(jīng)沖洗管沖洗膀胱，術(shù)后第5～7天拔除導(dǎo)尿管，恢復(fù)正常排尿。對(duì)9例因膀胱收縮無(wú)力暫時(shí)不能正常排尿者，選用F20普通硅膠氣囊導(dǎo)尿管繼續(xù)保留導(dǎo)尿，定時(shí)夾閉導(dǎo)尿管，訓(xùn)練膀胱收縮功能即可自行排尿。

圖1 前列腺擴(kuò)裂術(shù)水囊位置 圖2 前列腺水囊擴(kuò)開(kāi)術(shù)后示意圖

1.3 觀察指標(biāo)

RUV、IPSS、QOL、陰莖勃起功能障礙(erectile dysfunction，ED)[陰莖持續(xù)不能達(dá)到和(或)維持足夠的勃起以獲得滿意的性生活(性交)[3]]、逆行射精(retrograde ejaculation，RE)(性高潮而射精，但精液未射出尿道口外，卻逆射入膀胱[3])。

2 結(jié)果

手術(shù)均1次成功，手術(shù)時(shí)間6～19 min，(9.6±1.9)min。1例因隱瞞病史致停服阿司匹林過(guò)短，影響凝血功能，導(dǎo)致術(shù)后出血600 ml，輸去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞2 U，其余患者均未輸血。術(shù)后生理鹽水沖洗液量(38 600±11 024)ml。術(shù)后拔尿管時(shí)間(5.9±1.6) d。拔除導(dǎo)尿管后，39例排尿通暢，其中輕度尿失禁(在站立或腹壓增加時(shí)不能控制排尿)7例，1～7 d恢復(fù)5例，8～20 d恢復(fù)2例；無(wú)中、重度尿失禁者。9例因膀胱收縮無(wú)力再次保留導(dǎo)尿，膀胱功能訓(xùn)練7～8 d拔管后均能正常排尿。術(shù)后6個(gè)月來(lái)院復(fù)診，RUV、IPSS、QOL與術(shù)前比較均有顯著性差異，見(jiàn)表1。ED發(fā)生率2.1%(1/48)，RE發(fā)生率4.2%(2/48)。隨訪截止時(shí)間2017年4月20日，46例隨訪10個(gè)月～4年(平均2.6年)，無(wú)一例AUR復(fù)發(fā)。

表1 術(shù)前后RUV、IPSS和QOL比較

3 討論

BPH是引發(fā)男性排尿障礙原因中較常見(jiàn)的一種良性疾病[4]，主要表現(xiàn)為膀胱出口梗阻，臨床進(jìn)展是排尿困難進(jìn)行性加重。BPH致AUR是泌尿外科臨床中的常見(jiàn)急癥之一，治療不當(dāng)或不及時(shí)可影響及雙腎功能[5]，嚴(yán)重者發(fā)展至腎功能不全。過(guò)去認(rèn)為BPH導(dǎo)致AUR多發(fā)生于老年男性，但近10余年來(lái)，越來(lái)越多的中年男性因BPH致AUR。治療也不同于老年男性BPH致AUR，既要保證療效，又要最大限度地降低ED、RE等男性并發(fā)癥。謝克基等[6]通過(guò)尿動(dòng)力學(xué)研究認(rèn)為,在BPH致AUR病人中，47.4%是由膀胱出口梗阻因素引起，28.9%由逼尿肌收縮無(wú)力引起，23.7%是由梗阻與逼尿肌收縮無(wú)力共同作用的結(jié)果。鑒于此，我們認(rèn)為只有膀胱出口阻力大于膀胱逼尿肌收縮力時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)AUR[7]，因此，降低膀胱出口阻力是解決BPH致AUR最有效地治療措施，降低膀胱出口阻力的方法有非手術(shù)治療(如藥物)和手術(shù)治療。

20世紀(jì)80年代以來(lái)，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of the prostate，TURP)治療BPH雖然已被公認(rèn)是手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)[3]，但TURP?？砂l(fā)生術(shù)中及術(shù)后出血、電切綜合征、包膜穿孔、尿道狹窄、下尿路癥狀、尿失禁等并發(fā)癥[8，9]。膀胱頸攣縮是TURP和經(jīng)尿道前列腺汽化手術(shù)(transurethral vaporization of the prostate，TUVP)術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，發(fā)生率5%～ 10%[10],處理比較棘手。另外，鐘惟德等[11]報(bào)道TURP與TUVP術(shù)后ED的發(fā)生率分別是10%和5%，RE的發(fā)生率分別是55%和51%。近年來(lái)，出現(xiàn)經(jīng)尿道前列腺等離子剜除及激光剜除方法[12，13]。但是用于治療BPH并不能讓中年男性患者十分滿意，尋求一種創(chuàng)傷小、安全有效、并發(fā)癥少的治療BPH致AUR的治療方法甚有必要。

我們認(rèn)為無(wú)論是開(kāi)放性前列腺切除術(shù)，還是TURP、TUVP、剜除術(shù)或激光治療，目的都是借助手術(shù)來(lái)降低膀胱出口阻力?；谶@一機(jī)制，我們將前列腺擴(kuò)裂導(dǎo)管的高壓水囊放至前列腺相對(duì)應(yīng)位置，通過(guò)擴(kuò)張的水囊使前列腺在葉間裂開(kāi)，使被束縛的前列腺部尿道得以寬敞，膀胱出口阻力迅速下降，與膀胱逼尿肌收縮力重建新的平衡，從而達(dá)到排尿通暢的治療目的。我們體會(huì)到本手術(shù)的關(guān)鍵是定位，擴(kuò)裂導(dǎo)管在定位過(guò)程中，先向內(nèi)囊內(nèi)注水3～5 ml，再?gòu)陌螂變?nèi)向外牽拉導(dǎo)管，可防止定位突向外牽拉過(guò)多，從而讓定位突正好對(duì)應(yīng)球部尿道，內(nèi)囊尾部緊貼膜部?jī)?nèi)緣，防止內(nèi)囊牽至膜部以外，能有效預(yù)防尿道外括約肌損傷。另外，由于擴(kuò)開(kāi)的位置大多位于12點(diǎn)前聯(lián)合處，不會(huì)傷及陰莖勃起功能有關(guān)的神經(jīng)，也不會(huì)影響與勃起相關(guān)的血管，因此，本術(shù)式發(fā)生術(shù)后勃起功能障礙的概率極低。我們認(rèn)為TUPS治療中年BPH致AUR，不但創(chuàng)傷小，近遠(yuǎn)期療效好，而且安全、并發(fā)癥少，優(yōu)于其他前列腺手術(shù)方式，值得在泌尿外科臨床中推廣。