_張登

古巴是西半球唯一的社會主義國家，其優(yōu)質而高效的全民醫(yī)療保健享譽全球。盡管因為遭受美國封鎖等影響，古巴經濟發(fā)展緩慢，物質較為匱乏，人均月收入只有20美元左右，但是，其國民的健康指標卻與最發(fā)達的美國相媲美。世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計資料顯示，2015年，古巴人均預期壽命為79.1歲，接近美國的79.3歲；古巴新生兒死亡率為5.5‰，低于美國的6.5‰。與此形成鮮明對比的是，2015年，古巴人均醫(yī)療保健費用為813美元，只有美國人均醫(yī)療保健費用9403美元的8.6%。那么，用發(fā)展中國家的投入取得發(fā)達國家的醫(yī)療保健成就，古巴的秘訣是什么呢？

一、憲法規(guī)定權利，國家履行責任

在古巴，享有醫(yī)療保健服務不僅被國民當作社會主義制度優(yōu)越性的體現，而且是他們最基本和最重要的權利。古巴憲法明確規(guī)定，國民享有獲得醫(yī)療保健和護理的權利。國家通過以下方式保障國民的上述權利：建立農村醫(yī)療服務網絡、綜合診所、醫(yī)院、預防性和專業(yè)化的治療中心等機構提供免費的醫(yī)療和住院保健，提供免費的牙科護理，發(fā)動群眾性健康宣傳、常規(guī)體檢、全民疫苗接種等方式來防止疫情暴發(fā)。同時，省、市級人民權力代表大會根據部長理事會確定的原則，決定其行政機關下屬負責國民健康事務的組織、運行和任務。提供醫(yī)療保健服務的單位分別對相應的人民權力代表大會負責。憲法的保障為全民醫(yī)療保健制度提供了重要的法律和制度支持。因此，無論面臨何種復雜的國內外局勢，古巴都始終將實施全民免費醫(yī)療保健作為國家的重要責任和使命。20世紀80年代末、90年代初，雖然因蘇東劇變和美國封鎖加劇的雙重影響而陷入了嚴重的生存危機，但古巴依然堅持為國民提供免費醫(yī)療保健服務。

二、財政提供保障，投入穩(wěn)步增加

為保證全民醫(yī)療保健服務的公平、便利和安全，古巴嚴格禁止市場、外資等因素進入這一領域。醫(yī)療保健單位的基礎設施建設、疾病的預防和治療、藥品和藥械的生產和分配、從業(yè)人員的薪金等所有事項，均由國家財政承擔，為全民免費享受醫(yī)療保健提供了可靠的物質保障。各級政府更是把國民健康水平視為其行政效率的晴雨表，將對全民醫(yī)療保健的財政支持放在優(yōu)先位置。為確保這種優(yōu)先地位，古巴各省、市的公共衛(wèi)生部門負責人均由當地的副省長、副市長兼任。蘇東劇變后，雖然醫(yī)療保健投資一度由1989年2.27億美元驟降到1993年0.56億美元，但古巴沒有關閉一家醫(yī)院。相反，為支撐醫(yī)療保健事業(yè)的優(yōu)先發(fā)展，古巴甚至不惜削減了國防經費。1994年后，伴隨著國家經濟狀況的好轉，古巴醫(yī)療保健投資恢復了增長。2014、2015年，古巴的全民醫(yī)療保健財政投資分別占GDP的11.1%與10.57%，均高于全球平均水平。

三、預防重于治療，社會廣泛參與

古巴全民醫(yī)療保健制度的目的是保護和促進國民健康。因此，它用更為經濟的、疾病預防和基本保健為主的制度取代了效率低下的、以治療為主的制度。前者是世界上最具前瞻性的醫(yī)療制度之一，也是古巴醫(yī)療保健成就聞名世界的重要原因之一。通過采取疫苗接種、定期體檢、婦幼和老年人保健、傳染病控制、重點人群的健康追蹤等業(yè)務，古巴在增強國民身體素質的同時，徹底根除了脊髓灰質炎、新生兒破傷風、登革熱、白喉、麻疹、風疹等傳染病，成為全球疫苗可預防的傳染病發(fā)病率最低的國家，傳染病再也不是古巴國民死亡的主要原因。

古巴還積極動員社會力量參與醫(yī)療保健工作。通過開展群眾性的專題教育講座、組織健身鍛煉班等多種方式，宣傳飲食衛(wèi)生、定期鍛煉、戒煙等知識，糾正國民不良生活習慣；同時，國家充分聽取群眾組織和國民的意見和建議，及時發(fā)現并解決那些危害國民健康的生物、心理、社會和環(huán)境等問題，大大降低了國民的發(fā)病率。社會參與成為整個醫(yī)療保健制度不可或缺的組成部分。通過加強預防和健康保護，古巴既降低了國民遭受身心痛苦的幾率，又減輕了國家經濟負擔。

四、服務保障有序，重心放在社區(qū)

為落實以疾病預防和基本保健為主的醫(yī)療制度，古巴建立了由社區(qū)性的家庭醫(yī)生診所、地區(qū)性的綜合診所、全國性的綜合醫(yī)院與醫(yī)學研究中心等單位組成的醫(yī)療保健體系。上述醫(yī)療保健單位各司其職，根據不同階段、不同內容的醫(yī)療保健工作提供相應的服務，這就是人們常說的“三級醫(yī)療”。其中，初級醫(yī)療單位是遍布各個社區(qū)的家庭醫(yī)生診所，也是古巴醫(yī)療保健體系的核心。家庭醫(yī)生通常住在其執(zhí)業(yè)診所的社區(qū)或附近地區(qū)，負責150～180個城市社區(qū)家庭（約600～900名居民）或75個偏遠地區(qū)的農村家庭，24小時提供社區(qū)醫(yī)療和心理健康服務。他們一般上午坐診，下午巡診，及時把握社區(qū)居民的健康狀況。巡診的主要內容包括：探視和診治愈后患者，開展健康居民常規(guī)體檢，登記居民健康檔案，提供心理咨詢和健康知識，并將受訪居民按風險程度分類，確定隨后巡診他們的時間和周期等。家庭醫(yī)生還會密切關注居民家庭及其周圍情況，協(xié)助居民消除某些影響他們身體健康的潛在因素。

中級醫(yī)療單位是分布古巴的470多家地區(qū)性綜合診所。綜合診所是20～40個家庭醫(yī)生診所的組織和管理中心，由全科醫(yī)生與專業(yè)護士組成。它們配有X光機、超聲儀等專業(yè)醫(yī)療設備，為轄區(qū)內2.5～3.5萬名社區(qū)居民提供兒科、牙科、眼科等專科診治以及透視、化驗、康復等輔助服務，解決大多數患者的住院診治問題。綜合診所主要承擔常見病和多發(fā)病的診治，并負責地方病的防治等工作。綜合診所也會直接與患者的家庭醫(yī)生溝通，并進行必要的隨訪。高級醫(yī)療單位是古巴的256家綜合醫(yī)院和13家醫(yī)學研究中心，主要負責疑難雜癥等的診治、研究與教學等工作。這些機構的醫(yī)療水平、設施條件等享譽美洲乃至全球。

古巴醫(yī)療保健制度的重心是基層社區(qū)。居民的絕大部分“小病小災”都能在社區(qū)得到及時而妥善的解決，從而有效地降低了“小病變大病”的可能性。居民步行20分鐘就能得到家庭醫(yī)生的服務，曾給遠赴古巴考察的英國醫(yī)療保健代表團留下了深刻印象。對于少數疑難雜癥或重癥患者，家庭醫(yī)生及時將其轉往綜合診所或綜合醫(yī)院，并參與患者的治療工作；治療結束后，家庭醫(yī)生負責其后續(xù)治療或康復工作。這樣，通過基層社區(qū)的工作，古巴實現了健康教育、疾病預防、診斷治療以及康復保健等服務的有機結合。各級醫(yī)療單位間有效互動既較好地保證了國民的身體健康，又有效地減少了不必要的住院治療，提高了古巴醫(yī)療保健資源的利用率。順便說，三級醫(yī)療保健單位的常備藥品也是免費提供，住院治療的患者及其陪護者享受免費飲食供應，陪護者的休息場所也由醫(yī)院提供。

五、隊伍訓練有素，醫(yī)藥成就斐然

良好的醫(yī)療保健制度最終要靠技術精湛、訓練有素的醫(yī)護人員隊伍。1959年革命勝利后，古巴改變了精英式的高等醫(yī)學教育制度，實施以基礎醫(yī)療和保健為主的教育制度，將基本保健、公共衛(wèi)生和決定國民身體健康的社會因素等內容納入醫(yī)學院的教學內容，重點培養(yǎng)6年制高等教育的全科醫(yī)生。經過嚴格考核制度，將成績優(yōu)異、具有奉獻精神的大學畢業(yè)生選入公共衛(wèi)生領域。目前，古巴有7萬名醫(yī)生守護著古巴國民的健康；每萬人中擁有157.8名技術精湛的醫(yī)療保健專業(yè)人員，遠遠高于美國的122.7名。古巴35%的醫(yī)生專門從事基本保健工作，是美國7%～8%比例的4～5倍。古巴在腦外科、眼科、心臟和骨髓移植、癌癥以及藥品研發(fā)等領域也培養(yǎng)了一批技術精湛的高級醫(yī)療人才。古巴還要求醫(yī)療保健人員都實現專業(yè)化，實施護士和其他技術人員的進修制度，系統(tǒng)地提升了他們的專業(yè)技能。這些都為保護和促進國民健康奠定了堅實基礎。

為應對因美國封鎖而無法低價購買藥品的問題，古巴在大力運用草藥和針灸法治療普通疾病的同時，重視發(fā)展醫(yī)藥工業(yè)尤其是生物制藥、醫(yī)療器械，并取得了非凡的成就。免除患者截肢需要的治療糖尿病藥Herberprot-P、已經在美國開始臨床試驗的肺癌疫苗是這些成就的最新代表。依靠本國的先進技術，古巴成為世界上首個消除艾滋病毒和梅毒母嬰傳播的國家，這一成就在2015年得到了世界衛(wèi)生組織的認可?？拱┹o助藥VIDATOX、降血脂藥PPG等深受國外患者信賴，乙肝疫苗進入聯(lián)合國藥品采購清單，乙腦疫苗和新型抗體藥尼妥珠單抗（Nimotuzumab）等也成功打入美國市場。先進的生物制藥、醫(yī)療器械不僅有效地提高了國民的身體素質，而且成為古巴出口創(chuàng)匯的重要來源。

通過這種“極其廣泛并有機聯(lián)系的全民醫(yī)療保健制度，為國民提供免費、便捷的醫(yī)療保健服務”，古巴較好地實現了“病有所醫(yī)”的目標，取得了舉世矚目的國民健康成就。但是，古巴依然不斷改進和完善衛(wèi)生工作，如為綜合診所等配備超聲波、內窺鏡、核磁共振以及心臟起搏器等設施，改善基層單位醫(yī)療條件，使國民享受更好的醫(yī)療保健服務。古巴全民醫(yī)療保健的經驗，從基本理念、保障重點、組織方式等多方面都對我國有重要的啟發(fā)意義。