毛金水 徐小將 王穎斌 鄭燕軍

對于腎、輸尿管上段結(jié)石，主要采取輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療，特別是在無數(shù)字減影血管造影設(shè)備的基層醫(yī)院；因其具有安全、有效、微創(chuàng)等特點[1]。目前關(guān)于輸尿管軟鏡碎石術(shù)前是否留置雙J管，臨床上仍有爭議。筆者對輸尿管軟鏡碎石術(shù)前預(yù)置雙J管患者的臨床效果進行觀察，并與未留置雙J管患者進行比較，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2014年3月至2017年5月在本院行輸尿管軟鏡碎石術(shù)的162例泌尿系結(jié)石患者為研究對象。納入標準：（1）一側(cè)腎或輸尿管上段單發(fā)結(jié)石；（2）結(jié)石直徑＜2.0cm；（3）腎盂分離＜2.5cm；（4）無尿道、輸尿管明顯狹窄畸形；（5）患側(cè)既往無輸尿管鏡手術(shù)史。按照術(shù)前是否留置雙J管，分為留置組（留置2周）93例和未留置組69例。留置組男56例，女37例；年齡21～74（41.3±3.0）歲；腎結(jié)石32例，輸尿管上段結(jié)石61例；結(jié)石 CT 值 530～1 400（1 008±20）Hu；14 例體外碎石未成功。未留置組男 45 例，女 24 例；年齡 27～69（39.6±2.0）歲；腎結(jié)石23例，輸尿管上段結(jié)石46例；結(jié)石CT值560～1 340（980±25）Hu；5 例體外碎石未成功。兩組患者性別、年齡、結(jié)石位置及CT值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 所有患者術(shù)前經(jīng)彩超、尿路平片（KUB）及CT尿路成像檢查確診，同時行血常規(guī)、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、肝腎功能、凝血功能等檢查。若術(shù)前檢查有尿路感染者，感染控制后再行手術(shù)；無感染者則術(shù)前常規(guī)預(yù)防性使用抗生素2d。

1.2.2 手術(shù)方法 使用Olympus輸尿管軟鏡、COOK外徑F12/14輸尿管鞘、COOK黑泥鰍導(dǎo)絲、北京愛凱鈥激光光纖（200μm）、北京愛凱鈥激光。留置組：術(shù)前2周逆行置入雙J管（F4.7），未留置組不置入。輸尿管軟鏡碎石術(shù)：兩組患者由同一位醫(yī)師進行手術(shù)，麻醉方式均為喉罩入全麻。留置組先拔除雙J管。進入輸尿管硬鏡（Wolf F7.5/9.8）至腎盂，留置黑泥鰍導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入輸尿管軟鏡鞘（男45cm、女35cm），若遇較大阻力時，切忌暴力進鞘。退出導(dǎo)絲及鏡鞘內(nèi)芯，再沿輸尿管軟鏡鞘置入輸尿管軟鏡（若輸尿管軟鏡鞘無法置入則改用輸尿管軟鏡直接進入，若輸尿管軟鏡仍不能進入則予以留置雙J管二期碎石），尋找結(jié)石，尋及結(jié)石后用200μm鈥激光逐點碎石，直至將結(jié)石粉碎至直徑在2mm以下。碎石完成后，探查附近視野并確定無明顯結(jié)石殘留，邊退鏡邊觀察輸尿管黏膜有無撕脫、穿孔及出血，常規(guī)留置F4.7雙J管。術(shù)后給予抗生素靜脈滴注3～5d；術(shù)后2～4周復(fù)查KUB以觀察結(jié)石清除情況，若結(jié)石成功清除（無殘留結(jié)石或殘留結(jié)石直徑≤4mm）則拔除雙J管。

1.2.3 觀察指標 觀察并記錄兩組患者手術(shù)時間、輸尿管軟鏡鞘一次置入率、一次性碎石成功率、術(shù)后住院時間、醫(yī)療總費用、并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石清除率等指標[2]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量資料用表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

留置組有1例未成功置入輸尿管軟鏡鞘，直接進鏡碎石；一次性碎石成功率為100.0%；術(shù)后發(fā)生感染2例。未留置組有17例未成功置入輸尿管軟鏡鞘，4例進鏡不成功（留置雙J管2周后成功置入輸尿管軟鏡鞘碎石）；一次性碎石成功率為94.2%；術(shù)后發(fā)生感染5例，輸尿管穿孔1例，輸尿管黏膜輕度撕裂3例。兩組患者均順利排石。兩組患者手術(shù)時間、輸尿管軟鏡鞘一次置入率、醫(yī)療總費用及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；而一次性碎石成功率、術(shù)后住院時間、結(jié)石清除率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表 1。

表1 兩組患者觀察指標比較

3 討論

近年來輸尿管軟鏡技術(shù)發(fā)展迅速，對于腎、輸尿管上段結(jié)石且直徑＜2.0cm者尤為適合[3]。但是，目前關(guān)于輸尿管軟鏡碎石術(shù)前是否常規(guī)置入雙J管尚無定論。有學(xué)者認為術(shù)前留置雙J管2周可以使輸尿管被動擴張，手術(shù)時易置入輸尿管軟鏡鞘，可明顯提高手術(shù)效率，降低并發(fā)癥發(fā)生率[4-6]。亦有學(xué)者報道術(shù)前未留置雙J管的患者發(fā)生輸尿管損傷、術(shù)后感染的概率明顯升高[7-8]。但是，也有學(xué)者認為置入雙J管后易發(fā)生下尿路刺激征，增加泌尿系感染的發(fā)生風險，嚴重者會引起輸尿管狹窄[9]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，留置組35例患者有不同程度的尿路刺激征，故不能忽略。Bourdoumis等[10]認為一期手術(shù)與術(shù)前留置雙J管同樣安全、有效?！吨袊谀蛲饪萍膊≡\斷治療指南》指出，對于無法進入輸尿管軟鏡或軟鏡鞘者，建議留置雙J管1～2周后再碎石[11]。2014年歐洲泌尿?qū)W會指南不提倡輸尿管軟鏡碎石術(shù)前常規(guī)留置雙J管[12]。輸尿管鏡造成的損傷應(yīng)引起高度重視，常見有穿孔、撕裂、感染、出血、術(shù)后輸尿管狹窄等[13]，一般發(fā)生在硬鏡進鏡及軟鏡鞘置入過程中[14]。輸尿管軟鏡鞘能否順利進入，與輸尿管本身的扭曲、狹小有著密切關(guān)系；術(shù)前預(yù)置輸尿管雙J管后能被動擴展輸尿管、改善扭曲。本研究未留置組4例進鏡不成功患者，經(jīng)過置管后二期手術(shù)順利完成。若術(shù)前未留置雙J管，術(shù)中則需要硬鏡主動擴張輸尿管以順利進鞘，置入導(dǎo)絲及進鞘過程中易損傷輸尿管，未留置組有4例患者輸尿管損傷就是基于此原因。留置組感染患者例數(shù)少于未留置組，考慮到術(shù)前置管引流通暢能明顯降低腎盂內(nèi)細菌濃度，術(shù)中置鞘成功率高，腎盂內(nèi)壓明顯下降，減少細菌吸收，從而有利于感染的控制。輸尿管鏡鞘的置入能順暢地引流沖洗液，使得視野更清晰，腎內(nèi)壓力明顯下降，發(fā)生出血、感染等風險明顯下降。在日常工作中，常常遇到結(jié)石息肉包裹、感染、輸尿管扭曲狹窄的患者，操作難度及并發(fā)癥發(fā)生率就會明顯增加，而術(shù)前留置雙J管能被動、有效地擴張輸尿管，引流尿液，提高置鞘成功率。

筆者總結(jié)臨床經(jīng)驗如下：（1）隨著手術(shù)技巧及經(jīng)驗的提高，首選一期手術(shù)，以降低患者的醫(yī)療費用及不適感；（2）對于初學(xué)者，建議術(shù)前常規(guī)留置雙J管，以提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生；（3）輸尿管上段結(jié)石嵌頓時間＞6個月、抗感染治療效果不佳的結(jié)石梗阻、輸尿管開口狹窄而進鏡困難、輸尿管腔狹小、術(shù)前CT尿路成像提示輸尿管扭曲明顯的患者，均建議留置雙J管二期手術(shù)；（4）術(shù)中進鞘遇到明顯阻力時切忌暴力進鞘，退鞘進鏡檢查，必要時直接進軟鏡或置雙J管二期碎石；（5）術(shù)中只要視野清楚，盡量降低沖水壓力，甚至停止沖水；（6）碎石時間超過1或2h時，術(shù)中立即檢查血常規(guī)，若WBC＜4.0×109/L則立即終止手術(shù)，予以泰能抗感染治療、地塞米松減輕炎癥反應(yīng)[15]；（7）術(shù)后回病房后常規(guī)即查血常規(guī)，若WBC＜4.0×109/L則立即改用泰能抗感染治療、地塞米松減輕炎癥反應(yīng)。

綜上所述，輸尿管軟鏡碎石術(shù)前留置雙J管有助于輸尿管軟鏡鞘的成功置入，縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。從手術(shù)安全的角度考慮，特別是對初學(xué)者或早期開展的醫(yī)院建議術(shù)前留置雙J管。