王白鶴 惠 云 苑春雨 程 偉 邵雪寶 陳 浩 姜祎群 徐秀蓮 孫建方

臨床資料患者,男，65歲。因手部皮色丘疹結節(jié)伴關節(jié)痛3月余來我院就診?；颊?個月前手部開始出現(xiàn)皮色丘疹結節(jié)，未予重視。1個月前面部、胸背部出現(xiàn)紅色斑片，表面光滑，未見脫屑，同時伴有指間關節(jié)疼痛，在當?shù)蒯t(yī)院風濕免疫科就診，診斷“結締組織病”、“類風濕性關節(jié)炎”，具體治療不詳，患者皮疹和關節(jié)疼痛未見明顯改善。近半個月雙手指丘疹結節(jié)腫脹明顯，有觸痛，伴有關節(jié)疼痛，尤其肩、肘關節(jié)，自感疲乏，為進一步診治遂來我院。自發(fā)病以來，無發(fā)熱、肌痛、肌無力、口腔潰瘍和雷諾現(xiàn)象。精神、食欲欠佳，體重未見明顯變化。既往1年前行胃賁門部腫瘤切除術。

系統(tǒng)檢查未見明顯異常。實驗室檢查：血尿便常規(guī)、抗核抗體譜、血清免疫球蛋白和補體均正常。輔助檢查：頸椎正側位片示頸椎退行性變。右肩關節(jié)和胸部正側位片示：心肺未見明顯異常；胸椎和右肩關節(jié)退行性變。皮膚科檢查：顏面部、前胸V區(qū)、后背可見水腫性紅色斑片，前胸V區(qū)紅斑邊界清楚(圖1a、b)，雙手腫脹有觸痛，兩側指背分布數(shù)個膚色丘疹及小結節(jié)，質地較硬，表面光滑，略具光澤。(圖1c)。分別取患者背部、右手指皮損行組織病理示：背部表皮大致正常，真皮淺中層膠原纖維束間可見大量胞體大而圓、胞漿豐富、核有切跡的單一核細胞浸潤(圖2a、b)。手部表皮萎縮，真皮淺中層見大量組織細胞和多核巨細胞浸潤，部分細胞胞漿均勻紅染，呈毛玻璃樣(圖2c、d)。

PAS染色陽性(圖3)。免疫組化Vimentin(+)，CD68(+)，CD1a(-)，S100(-)(圖4a、4b、4c、4d)。

結合臨床表現(xiàn)、組織病理和免疫組化，診斷為：多中心網(wǎng)狀組織細胞增生癥 。

治療：給予醋酸潑尼松片15 mg日2次，雷公藤片33 μg日3次，甲氨蝶呤片2.5 mg q12h，每周3次口服。治療3個月，患者雙手指、前胸后背紅斑皮損明顯消退(圖5a、b和c)。目前正在進一步隨訪中。

圖1 a、b:顏面部、前胸V區(qū)、后背可見片狀水腫性紅色斑片，前胸V區(qū)紅斑邊界清楚；c：雙手指背分布數(shù)個皮色丘疹及小結節(jié)，質地較硬，表面光滑，略具光澤

圖2 a、b：表皮大致正常，真皮淺中層可見大量胞體大而圓，胞漿豐富，核有切跡的單一核細胞浸潤，穿插于膠原纖維之間(HE，×40；×400);c、d：表皮萎縮，真皮淺中層見大量組織細胞和多核巨細胞形成的結節(jié)，部分細胞胞漿均勻紅染，呈“毛玻璃”樣，與周圍分界不清(HE，×40；×200)

圖3 PAS染色(+)(×400) 圖4 免疫組化染色，×400 a,Vimentin(+)；b,CD68(+)；c,CD1a(-)；d,S100(-)

討論多中心網(wǎng)狀組織細胞增生癥(multicentricreticulohistiocytosis，MRH)，最早在1937年由Weber和Frudenthal首次詳細報道，又稱為類脂質皮膚關節(jié)炎，是以皮膚、黏膜結節(jié)伴破壞性關節(jié)炎為特征的疾病。1954年Goltz和Laymon將其命名為MRH[1]。該病罕見，80%～85%可見于白種人，好發(fā)于女性，發(fā)病年齡以40～50歲為主。病因尚不明確，自身免疫、腫瘤、感染因素、炎癥反應均可參與疾病的發(fā)生。

該病往往和潛在系統(tǒng)腫瘤有一定關系。據(jù)統(tǒng)計，約25% MRH合并有各類腫瘤如乳腺癌、卵巢癌、淋巴瘤、白血病、胃癌、結腸癌等。部分患者在治療相應腫瘤后，皮疹和自覺癥狀可減退，有研究認為MRH可能是副腫瘤疾病[2]，因而對MRH患者進行詳盡的潛在惡性腫瘤篩查十分必要。經(jīng)詢問病史，患者1年前體檢發(fā)現(xiàn)胃賁門癌，并給予局部腫物切除術。

皮膚和黏膜是該病最常見的侵犯部位。幾乎所有患者均有皮膚損害，皮損主要為質地較硬的丘疹或結節(jié)，丘疹自芝麻至黃豆大，半球狀，有的頂部略平，質中等硬度，呈膚色、灰白色、淡棕紅色，表面光滑，略具光澤。結節(jié)直徑一般為0.5～2 cm，高出皮面，呈肉色、紫紅或褐色，質較硬，不破潰。皮損多好發(fā)于指背關節(jié)、手和面部，面部皮疹多見于唇周圍、鼻唇溝處，也可見于耳部。

關節(jié)損害亦為MRH的主要表現(xiàn)之一。60%患者以關節(jié)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)。MRH為慢性炎性關節(jié)炎中最具破壞性的疾病，關節(jié)x線常見關節(jié)面下邊界清晰的囊性透亮區(qū)，即“穿鑿樣”骨質缺損；早期即出現(xiàn)關節(jié)軟骨缺失，晚期出現(xiàn)關節(jié)間隙狹窄、關節(jié)腔消失[1]。其關節(jié)破壞考慮由局部異常激活的巨噬細胞分化成破骨細胞所致[3]。

MRH實驗室檢查缺乏特異性，但其病理特征具有診斷意義。組織病理可見真皮淺中層大量組織細胞和多核巨細胞，胞體大，胞漿豐富，嗜酸性，呈“毛玻璃樣”外觀。免疫組化常見Vimentin(+)，CD68(+)，CD163(+)，S100(-)，CD1a(-)。臨床表現(xiàn)和組織病理改變?yōu)榇_診本病的主要依據(jù)。

皮膚和關節(jié)同時受累的疾病還可見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、銀屑病關節(jié)炎、Sweet綜合征、皮膚血管炎、壞疽性膿皮病等，MRH需與以上疾病相鑒別。此外，由于MRH有關節(jié)損害，容易與其他風濕性疾病導致的侵蝕性關節(jié)炎相混淆，如類風濕性關節(jié)炎、骨關節(jié)炎、痛風等。

本病無特效治療，對單個皮損可以手術切除或激光治療，糖皮質激素和雷公藤對控制和改善關節(jié)癥狀有效，但停藥后易復發(fā)。生物制劑如依那西普、英夫利昔單抗等都有報道用于治療本病，另外二磷酸鹽類藥物如阿侖磷酸鈉、唑來膦酸也可用于防治本病所導致的嚴重關節(jié)損傷[4]。本病預后主要與關節(jié)損害程度以及是否合并免疫性疾病、腫瘤等有關。因此臨床上提高對本病的認識，盡早的診斷和治療對預防并發(fā)癥的發(fā)生有重要意義。