戚曉通 馬路遙

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟大血管外科，江蘇 南京 210029）

深靜脈穿刺置管術(shù)在監(jiān)護(hù)病房中使用比較普遍，在危重患者的搶救治療中起著非常重要的作用。既往，各個(gè)醫(yī)院ICU中應(yīng)用較多的是根據(jù)體表標(biāo)記定位的盲穿法，但是因?qū)Σ僮髡叩慕?jīng)驗(yàn)要求高，穿刺成功率低，操作并發(fā)癥多等因素導(dǎo)致臨床年輕醫(yī)生難以學(xué)習(xí)[1]。近年來，隨著醫(yī)院的發(fā)展，硬件設(shè)備較好、技術(shù)較成熟的醫(yī)院ICU開展了超聲引導(dǎo)下深靜脈穿刺置管術(shù)。該技術(shù)的引入，使穿刺的成功率明顯提高、并發(fā)癥的發(fā)生率明顯減少，而且超聲判斷靜脈與體表解剖標(biāo)志的關(guān)系比較明確，因此在深靜脈穿刺中使用超聲引導(dǎo)具有諸多優(yōu)勢[2]。本文即比較超聲引導(dǎo)與傳統(tǒng)的解剖盲探法在心臟外科ICU規(guī)培醫(yī)生深靜脈穿刺臨床教學(xué)中的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2017年1月至2018年5月來我院心臟外科ICU行規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)生40名進(jìn)行教學(xué)。所有醫(yī)生采用隨機(jī)數(shù)字法進(jìn)行分組，分為實(shí)驗(yàn)組(20名)和對照組(20名)，兩組醫(yī)生在性別比例方面無明顯差異。

1.2 研究方法

對照組根據(jù)體表標(biāo)志使用盲穿法,以右側(cè)頸內(nèi)靜脈前路入路法為例,在右側(cè)頸前三角區(qū)域上部摸到頸總動脈,頸內(nèi)靜脈在動脈外側(cè)約1cm處，選擇此處作為進(jìn)針點(diǎn)。先用5ml空針的小針穿刺看是否能抽到回血,找到進(jìn)針點(diǎn)后保持進(jìn)針方向和角度不變,改用深靜脈穿刺針,根據(jù)小針進(jìn)針的方向穿刺，因靜脈比較表淺，注意穿刺不要太深。若針筒中看見暗紅色血液則說明穿刺成功,將穿刺針固定,將導(dǎo)絲置入約20cm后退出穿刺針,擴(kuò)皮器擴(kuò)皮,然后將深靜脈導(dǎo)管沿導(dǎo)絲置人。注射器回抽回血通暢后用縫線固定，肝素鹽水封管。實(shí)驗(yàn)組在超聲引導(dǎo)下行深靜脈穿刺,具體步驟為帶教醫(yī)師首先采用與對照組相同的方法確定穿刺點(diǎn),然后使用超聲觀察頸內(nèi)靜脈與周圍毗鄰結(jié)構(gòu)等情況,在超聲引導(dǎo)下確定穿刺點(diǎn)。比較超聲引導(dǎo)下與盲穿法定位所獲得穿刺點(diǎn)的異同，再在超聲引導(dǎo)下穿刺右頸內(nèi)靜脈,見暗紅色回血則表示成功的進(jìn)行了穿刺。其余的操作與盲穿法類似。

1.3 效果考核

示教培訓(xùn)結(jié)束后分別對實(shí)驗(yàn)組和對照組進(jìn)行考核，考核內(nèi)容為：穿刺置管時(shí)間，首次穿刺成功率，穿刺相關(guān)并發(fā)癥。穿刺置管時(shí)間定義為：從皮膚消毒至縫合固定完畢所需的時(shí)間。首次穿刺成功率定義為：進(jìn)行第一次穿刺即成功，首次穿刺成功的次數(shù)比該組患者總?cè)藬?shù)稱為首次穿刺成功率。穿刺相關(guān)并發(fā)癥包括誤入頸內(nèi)動脈或者發(fā)生同側(cè)氣胸。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)數(shù)資料的組間比較采用2檢驗(yàn),計(jì)量資料若為正態(tài)分布，則使用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差),兩組間比較使用 t檢驗(yàn),P＜0.05為差異具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組與對照組比較，平均穿刺置管時(shí)間（12.2±2.5min vs 26.4±3.2min）， 首 次 穿 刺 成 功 率 （71.3%vs43.5%），穿刺并發(fā)癥（2.5%vs8.6%），均有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）（表 1）。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對照組結(jié)果比較

3 討論

心臟外科重癥監(jiān)護(hù)病房的患者病情危重，常常需要進(jìn)行連續(xù)血流動力學(xué)監(jiān)測和聯(lián)合靜脈泵入多種血管活性藥物，升血壓藥物多為血管收縮藥物，對外周血管刺激大，容易導(dǎo)致外周血管缺血壞死，因此深靜脈置管很有必要。而在臨床中，由于患者病情重，血壓低，靜脈往往塌陷，另外部分患者個(gè)體差異大，血管條件變化大，很多患者因?yàn)闊o法及時(shí)建立靜脈通道而延誤治療。因此，更快更好更安全的建立靜脈通路非常重要。

由于深靜脈和體表標(biāo)志的相對位置差別較大，在盲穿的情況下，穿刺成功率低，為了避免出現(xiàn)并發(fā)癥，很多醫(yī)生不愿意讓規(guī)培醫(yī)生有動手的機(jī)會，這也是規(guī)培醫(yī)生的教學(xué)難點(diǎn)。超聲的出現(xiàn)提高了深靜脈穿刺的成功率[3]，這樣間接的為教學(xué)也提供了很多機(jī)會，比如在血壓很低的患者上行鎖骨下靜脈穿刺更容易成功，在凝血功能障礙患者上也可以避免誤入動脈，避免惡性后果的發(fā)生[4]，超聲引導(dǎo)在其中起了舉足輕重的作用，同時(shí)臨床教學(xué)也獲得了便利。

超聲引導(dǎo)下深靜脈穿刺置管術(shù)在臨床教學(xué)中有以下優(yōu)勢[5-6]：（1）穿刺前對頸內(nèi)靜脈及其毗鄰關(guān)系進(jìn)行了充分評估，對頸內(nèi)靜脈的走行路徑仔細(xì)觀察、靜脈是否充盈、靜脈是否隨呼吸變化等情況都有了充分的了解。（2）超聲引導(dǎo)下，可以做到在直視下穿刺，進(jìn)針的角度和深度可以隨時(shí)調(diào)整，減少了穿刺過深、過偏而損傷胸膜、動脈等不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。（3）由于頸內(nèi)靜脈受患者呼吸運(yùn)動的影響，選擇在靜脈充盈最佳時(shí)穿刺成功率更高。（4）超聲引導(dǎo)在一些困難穿刺患者，比如嚴(yán)重水腫、體型肥胖、體位受限、穿刺部位疤痕等更容易獲得成功。（5）超聲引導(dǎo)下穿刺成功率高，可以增加穿刺成功者的自信心，使下次操作更容易成功。本文的研究發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)穿刺時(shí)間短，成功率高，并發(fā)癥少，體現(xiàn)了超聲引導(dǎo)下深靜脈穿刺的優(yōu)勢，便于年輕醫(yī)生在臨床學(xué)習(xí)中掌握。

綜上所述，在深靜脈穿刺臨床教學(xué)中采用超聲引導(dǎo)進(jìn)行評價(jià)分析，有利于提高成功率，可以提高心臟外科ICU規(guī)培醫(yī)生臨床教學(xué)的效果。